Organizzazione di un centro di III livello Cristian Nicoletti Responsabile Servizio Piede Diabetico e Vulnologia Casa di Cura Dr Pederzoli Spa - Peschiera del Garda (Vr) www.piede-diabetico.com
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WHAT DO THEY NEED?
Il problema non è salvare l arto, ma la vita!
Per affrontare un problema, bisogna prima conoscerlo Il 15% dei diabetici avrà un ulcera del piede almeno 1 volta nella vita I diabetici rappresentano ormai il 6% della popolazione mondiale, ma fino al 70% delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori sono a carico di soggetti diabetici Nel mondo ogni 20 secondi un arto inferiore è amputato come conseguenza del diabete
PREVALENZA DEL DIABETE MELLITO MONDO 5,9% ITALIA 4,9% VENETO 4,2% Fonte: ISTAT 2010
Neuropatico? Ischemico? Infetto?
PIEDE ISCHEMICO vs NEUROPATICO Aspetto
PIEDE ISCHEMICO vs NEUROPATICO Cute
IPERCHERATOSI = ALLARME ROSSO!
PIEDE ISCHEMICO vs NEUROPATICO Sede delle ulcere
PIEDE ISCHEMICO vs NEUROPATICO Dolore
PIEDE ISCHEMICO vs NEUROPATICO Test diagnostici
Pressione alla caviglia.
Pressione all alluce.
IN ESTREMA SINTESI Segni e sintomi di neuropatia Test del monofilamento POS Diapason POS Piede neuropatico 32% Segni e sintomi di ischemia TcPO2<30 mmhg ABI<0,9 Piede ischemico 31% Compresenza di 2 o più fattori Piede neuroischemico 37%
INFEZIONI DEL PIEDE DIABETICO ACUTE CRONICHE flemmone gangrena secca gangrena umida cellulo linfangite fascite necrotizzante osteomielite
Bacteria Isolated from DFIs Range (%) Mean (%) GRAM POSITIVI Stafilococco Aureo 13-62 39 Stafilococco Coag. Neg 4-88 31 Enterococci 7-46 27 Other Streptococci 4-87 34 GRAM NEGATIVI Enterobacteriaceae 18-100 61 Pseudomonas aeruginosa 2-46 15 ANAEROBI Bacteroides spp 2-85 32 Other genera 2-100 47 20 published studies, mostly of inpatients Lipsky 2006
DFI: Etiologic Agents Based on Presentation Ulcere superficiali Recenti Infezione lieve Gram (+) Ulcere profonde Croniche Infezione moderata/severa Anaerobes Gram (-) Modified from: van der Meer et al Diab Med 1996; 13:548
Batteri più frequentemente isolati nei primi 6 mesi di attività presso il Servizio Piede Diabetico e Vulnologia della CdC Dr Pederzoli di Peschiera del Garda (Vr) (giugno- dicembre 2008) 11% 40% 49%
Test condotto su 1666 diabetici con ulcere plantari neuropatiche Confrontato con biopsia ossea Sensibilità 87% Specificità 91% VPP 57% VPN 98% PROBING TO BONE NEGATIVO = NO OSTEOMIELITE
MODELLO DIAGNOSTICO MINIMO Esame obiettivo Tampone colturale Radiografia standard Ossimetria transcutanea possibilmente nell ambito della 1^visita
NO infezione NO ischemia GRADO 0 I II III 0% 0% 0% 0% Infezione 12,5% 8,5% 28,6% 92% Ischemia 25% 20% 25% 100% Infezione + Ischemia 50% 50% 100% 100% Armstrong et al- Diabetes Care 1998;21:855-9
The main action in reducing social and economic costs in diabetic foot management should be reduction of major amputations Apleqvist J, Clin Podiatr Med Surg 1998 Jan; 15(1):21-39
MORTALITA PER AMPUTAZIONE MINORE E MAGGIORE D ARTO IN SOGGETTI DIABETICI 50 % 72 % 3 anni 5 anni Mortalità cancro dello stomaco a 5 anni 75% JONES RN, MARSHALL WP, Adv Skin Wound Care 2008, 21 (3) 118-123
Costo (USD) del trattamento di un piede diabetico infetto US CENSUS BUREAU, Washington DC Inflation Calculator 2013
[ ] most of these amputations are probably avoidable by appropriate care [ ] Med Clin N Am 97 (2013) 911-946
LIVELLI DI ASSISTENZA PER SOGGETTI CON PIEDE DIABETICO
Appropriatezza organizzativa di un centro di III livello per il trattamento del piede diabetico
Diabetologo Chirurgo vascolare Infettivologo Microbiologo Ortopedico Specialista Wound Care Specialista Terapia Antalgica Medico Iperbarico Dermatologo Podologo Radiologo interventista Chirurgo plastico Tecnico Ortopedico
TERAPIA MULTIMODALE
Orientamenti terapeutici Il piede NEUROPATICO va SCARICATO Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA
Orientamenti terapeutici Trattamento locale della lesione Scarico Rivascolarizzazione Trattamento antibiotico/chirurgico delle infezioni CURA DEL DIABETE
Orientamenti terapeutici Trattamento locale della lesione Scarico Rivascolarizzazione Trattamento antibiotico/chirurgico delle infezioni CURA DEL DIABETE
% di guarigione a 12 settimane - Total Contact Cast 89,5% - Gambaletto rimovibile 65% - Talus 58,3% p=0.0026 Armstrong et al- Diabetes Care 2001;24:1019-22
21 g
Guarigione a 12 settimane (%) - Total Contact Cast 95% - Tutore non rimovibile 85% Tempo di guarigione (settimane) - Total Contact Cast 6,5 ± 4,4 - Tutore non rimovibile 6,7 ± 3,4 p=ns
Orientamenti terapeutici Trattamento locale della lesione Scarico Rivascolarizzazione Trattamento antibiotico/chirurgico delle infezioni
TRATTAMENTO ANTIBIOTICO Non trattare le ulcere clinicamente non infette - Antibioticoresistenza - Comparsa di effetti collaterali - Interazione tra farmaci Mirato sulla base dell antibiogramma ma confermato sulla base della risposta clinica - Durata della terapia - Conferma o sostituzione del farmaco Alla diagnosi clinica necessario impostare una terapia empirica
Appropriatezza organizzativa di un centro di III livello: criticità 1. POSSIBILITA DI VALUTAZIONE URGENTE DAL PAZIENTE 2. ACCURATEZZA DIAGNOSTICA (MODI E TEMPI) 3. TEMPESTIVITA E ACCURATEZZA TERAPEUTICA 4. DISPONIBILITA DI LETTI RISERVATI (ANCHE IN URGENZA) 5. DISPONIBILITA DI SPAZI CHIRURGICI (ANCHE IN URGENZA) 6. DISPONIBILITA DI SALA ANGIOGRAFICA / IBRIDA (ANCHE IN URGENZA) 7. DISPONIBILITA DI TEAM MULTIDISCIPLINARE COORDINATO 8. DISPONIBILITA DI DEVICE / MATERIALI / TECNOLOGIE ALL AVANGUARDIA (EBM) 9. DISPONIBILITA DI ORTESI / CALZATURE / PLANTARI
Appropriatezza organizzativa di un centro di III livello per il trattamento del piede diabetico
SENZA Gestione multidisciplinare e terapia multimodale IN UN CENTRO DI TERZO LIVELLO
Appropriatezza organizzativa di un centro di III livello per il trattamento del piede diabetico
2009 2013 2011 2014
Save the date Per informazioni ed iscrizioni: www.piede-diabetico.com
U.O. Piede Diabetico e Vulnologia - Equipe Cristian Nicoletti Responsabile, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Amelia Girelli Coordinatrice, infermiera specialista in Wound Care Luca Spazzapan Collaboratore, specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Elena Solagna Collaboratore, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Marcello Lino Responsabile Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Bruno Migliara Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Mattia Mirandola Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Andrea Griso Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Marco Ceschi Ortopedico Francesco Furlan Radiologo Interventista Marco Piacentini Podologo Davide Lucchetta, Andrea Malachin Tecnici ortopedici Matteo Checchetto, Stefania Vaccari, Carla Fadini- infermieri www.piede-diabetico.com