giuseppe maiorano francesco bartolomucci studio di cardiologia e ipertensione viale j. f. kennedy, 89 bari 0805044085 centoventi/ottanta ipertensione arteriosa e rischio cardiovascolare istruzioni per l uso
giuseppe maiorano francesco bartolomucci centoventi/ottanta ipertensione arteriosa e rischio cardiovascolare istruzioni per l uso
PREFAZIONE Questa trattazione è rivolta alle tante persone, soprattutto non medici, con problemi di salute connessi con l ipertensione arteriosa e le correlate affezioni cardiovascolari. Pur trattandosi di notizie mediche ho pensato di renderle accessibili con un linguaggio semplice e comprensibile senza però venir meno al rigore scientifico ed intellettuale che la disciplina comporta. L obiettivo di fornire notizie mediche sull ipertensione alle persone non mediche deriva dal fatto che oggi l automisurazione domiciliare della pressione arteriosa è considerata una procedura essenziale per quanto riguarda le informazioni utili per il medico curante sia per formulare la diagnosi di ipertensione ma anche per verificare l efficacia della terapia. Sotto questo aspetto la collaborazione del paziente è utilissima ed è quindi necessario che il medesimo abbia una conoscenza abbastanza completa del suo problema di salute. Il titolo Centoventi / ottanta, se un po stravagante, vuole essere un messaggio, una esortazione a raggiungere un obiettivo di salute ambizioso, cioè quello della pressione arteriosa considerata ottimale se raggiunge valori di 120 / 80 mmhg, così come indicato dalle Linee Guida Internazionali sul trattamento dell Ipertensione Arteriosa. È noto infatti che l ipertensione arteriosa rimane in tutto il mondo, e soprattutto nei paesi industrializzati, una delle principali cause di morbosità e mortalità cardiovascolari; ed è anche noto che una significativa porzione di soggetti ipertesi non è a conoscenza della propria condizione o, anche se edotta della propria condizione, non assume terapia o non si sottopone ai periodici controlli clinici per verificare la efficacia della stessa. Ecco perché è importante fornire al maggior numero di soggetti le notizie (come si suole dire attualmente: istruzioni per l uso o saperne di più per vivere meglio ) relative alle caratteristiche cliniche di questa affezione ed alle procedure diagnostiche per verificare la presenza di uno stato ipertensivo, la sussistenza di un danno d organo e la valutazione del così detto rischio cardiovascolare. Per redigere questa trattazione sono state utilizzate le informazioni e 3
raccomandazioni provenienti dalle Linee Guida delle Società Europee di Ipertensione e di Cardiologia del 2007 [Ipertensione e prevenzione Cardiovascolare, Supplemento, settembre 2007] sulla diagnosi e sul trattamento dell ipertensione arteriosa. Queste raccomandazioni si basano sui risultati dei grandi studi clinici randomizzati e degli studi osservazionali iniziati negli anni 70 ed aggiornati continuamente. Da queste Linee Guida infatti si ricava il concetto che oggi abbiamo a disposizione gli strumenti clinici, diagnostici e terapeutici per ridurre drasticamente la morbosità e la mortalità cardiovascolare. Il raggiungimento di questo obiettivo dipende molto dalla collaborazione delle persone interessate che devono essere motivate a recepire i consigli per sottoporsi ai controlli clinico-strumentali, peraltro non invasivi e di facile applicazione, ad assumere la terapia e modificare, quando sia necessario, lo stile di vita. Utilizzando una esperienza clinica ormai trentennale, con la collaborazione del Dott. Francesco Bartolomucci, ho pensato di mettere a disposizione del paziente iperteso queste istruzioni a diffusione esclusivamente privata a completamento delle prestazioni cliniche fornite dal nostro Studio professionale. Giuseppe Maiorano 4
INTRODUZIONE L ipertensione arteriosa è una affezione caratterizzata da un aumento abnorme della pressione arteriosa del sangue che, se non trattata, a lungo andare, determina un sovraccarico di lavoro per il cuore, detto generalmente cardiopatia ipertensiva; ed è anche causa di alterazioni strutturali delle grandi e piccole arterie. L infarto del miocardio, l angina, lo scompenso cardiaco, l ictus cerebrale e la morte improvvisa sono le principali complicanze fatali e non fatali. Prima della comparsa delle manifestazioni cliniche la cardiopatia ipertensiva per un lungo periodo decorre asintomatica e paucisintomatica, cioè con assenza di disturbi o di scarso significato. Ecco perché è di fondamentale importanza definire accuratamente le compromissioni, anche iniziali, dell apparato cardiovascolare allo scopo di prevenire o rallentare, con adeguata terapia, l evoluzione della malattia verso le complicanze. L esame clinico, la diagnostica strumentale e il trattamento terapeutico sono in grado al giorno d oggi di attuare una importante strategia non solo diagnostica ma soprattutto curativa come hanno dimostrato le ricerche cliniche degli ultimi 40 anni in grado di ridurre significativamente la mortalità e la morbosità cardiovascolare. IPERTENSIONE ARTERIOSA E RISCHIO CARDIOVASCOLARE La ricerca clinica ha dimostrato che la gravità e le complicanze della malattia cardiovascolare non dipendono solo dalla ipertensione arteriosa ma anche da altri fattori, detti fattori di rischio, che concorrono in varia misura alla evoluzione della stessa. Il fumo di sigaretta, l ipercolesterolemia, il diabete, l obesità, la vita sedentaria, oltre che l età ed il sesso maschile più di quello femminile, sono in grado di accrescere in misura esponenziale il rischio cardiovascolare, cioè la probabilità che ha una persona di subire un evento cardiovascolare. Ecco perché l approccio clinico alla persona non può limitarsi solo alla valutazione clinico - strumentale dell ipertensione arteriosa ed alla riduzione dei valori pressori, ma deve esplorare e correggere tutti i fattori di rischio e le relative complicanze. Vanno altresì suggerite le istruzioni e le esortazioni atte a modificare uno stile di vita pericoloso (fumo di sigaretta, vita sedentaria, obesità, ipercolesterolemia, ecc). 5
PERCHÉ L IPERTENSIONE ARTERIOSA È noto che più del 20% della popolazione mondiale è affetto da ipertensione arteriosa essenziale ed è ormai comprovato dalle ricerche cliniche osservazionali (a cominciare dal famoso studio Framingham degli anni 70) che un precoce inquadramento clinico-strumentale ed un adeguato controllo terapeutico della ipertensione sono in grado di ridurre drasticamente la mortalità e la morbosità cardiovascolari unitamente al controllo e trattamento degli altri fattori di rischio. CLASSIFICAZIONE DELL IPERTENSIONE Si distinguono due tipi di ipertensione arteriosa: una così detta essenziale o primaria che colpisce il 20% dell umanità ed è riconducibile a cause di natura eredo-familiare ed un altra detta secondaria che rappresenta solo il 5% di tutte le forme di ipertensione essendo causata da altre affezioni (malattie renali, endocrinopatie, alcune affezioni dell aorta, vascolari, iatrogenica, cause varie) suscettibili di trattamento mirato, medico o chirurgico. Per quanto riguarda la forma essenziale non sussiste un valore numerico assoluto di pressione arteriosa al di là del quale è lecito porre diagnosi di ipertensione arteriosa, ma sono gli studi epidemiologici che hanno rilevato una relazione positiva tra valori di pressione arteriosa (PA) e rischio cardiovascolare; cioè più alti sono i valori di PA e maggiore è il rischio cardiovascolare. In base a questi dati si è definito come valore ottimale una pressione arteriosa meno di 120 mm Hg per la PA sistolica (o massima) e 75-70 mm Hg per quella diastolica (o minima) indipendentemente dall età. Le linee Guida 2007 per il trattamento dell Ipertensione arteriosa redatte dalle Società Europee di Ipertensione e Cardiologia hanno definito la seguente classificazione dei valori di pressione arteriosa: 6
Pressione arteriosa (mmhg) Sistolica Diastolica Ottimale <120 e <80 Normale 120-129 e/o 80-84 Normale-alta 130-139 e/o 85-89 Ipertensione di grado 1 140-159 e/o 90-99 Ipertensione di grado 2 160-179 e/o 100-109 Ipertensione di grado 3 >180 e/o >110 Ipertensione sistolica isolata >140 e <90 IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE Per molti anni, le Linee Guida dell ipertensione hanno considerato i valori elevati della PA come la principale condizione responsabile di numerose affezioni cardiovascolari. Attualmente si ritiene opportuno considerare, oltre all ipertensione arteriosa, anche le altre condizioni fattori in grado di influire negativamente sull apparato cardiovascolare; in grado cioè di causare alterazioni strutturali e / o funzionali sul cuore, sui vasi e su altri organi quali il cervello, il rene, ecc. Per convenzione tali condizioni vengono denominate fattori di rischio. Formalmente per fattore di rischio si intende un fattore o una condizione associato ad un evento morboso di cui si sospetta esserne causa. È in genere una caratteristica (familiare, psicologica, anatomica, fisiologica) di una persona che accresce la probabilità (il rischio) che questa sviluppi una affezione cardiovascolare. Lo studio epidemiologico Framingham del 1976, basato sui dati raccolti in un arco di tempo di 18 anni, ha individuato, oltre all ipertensione arteriosa, altri fattori di rischio da prendere in considerazione; e si è anche osservato che la coesistenza di tali fattori di rischio in una medesima persona, a livelli crescenti dei medesimi, determina un effetto moltiplicativo, esponenziale e non semplicemente additivo. I fattori attualmente considerati per il calcolo del rischio cardiovascolare si distinguono in: fattori non modificabili, cioè insiti nella costituzione stessa della persona e fattori modificabili, cioè suscettibili di modificazioni per merito di un trattamento terapeutico e/o di un corretto stile di vita. 7
Fattori non modificabili: - età - sesso - familiarità per eventi cardiovascolari prematuri Fattori modificabili: - ipertensione arteriosa - fumo - aumento del colesterolo totale e LDL - diminuzione del colesterolo HDL - ipertrofia cardiaca - diabete mellito - obesità - vita sedentaria Fra i fattori non modificabili per età si intende un età superiore a 55 anni per gli uomini e superiore a 65 anni per le donne e non si attribuisce uno specifico rischio al sesso maschile come accadeva in passato. Con la familiarità, si fa riferimento invece, ad eventi precoci, cioè avvenuti in una età prematura e rispettivamente a meno di 55 anni per gli uomini e meno di 65 anni per le donne. Oltre alla identificazione e valutazione dei singoli fattori di rischio occorre anche valutare la sussistenza del così detto danno d organo, la coesistenza del diabete e di una malattia aggiuntiva al fine di attuare una corretta stratificazione del profilo di rischio in termini di: rischio basso rischio nella media rischio moderato rischio elevato rischio molto elevato. Ciò perché solo una piccola quota di individui presenta un solo fattore di rischio, quale per esempio, un incremento pressorio isolato, mentre la stragrande maggioranza dei pazienti presenta anche altri fattori di rischio cardiovascolare (per es. ipertensione, fumo di sigaretta e dislipidemia). Particolare e notevole importanza va considerata quando coesiste con l ipertensione una alterazione del metabolismo glicidico (diabete 8
di tipo1 e di tipo 2) perché sussiste una stretta relazione tra severità dell incremento pressorio ed entità delle alterazioni del metabolismo glico-lipidico. DANNO D ORGANO Per danno d organo si intende una alterazione strutturale dell apparato cardiovascolare di varia gravità che può interessare la massa del muscolo cardiaco e/o le arterie coronarie. Si distinguono in genere due tipi di danno d organo: uno di lieve entità, così detto sub-clinico ed uno più grave o clinico. Il danno d organo subclinico è una alterazione strutturale di lieve entità rilevabile solo mediante indagini strumentali e che non produce alcun disturbo avvertito dal paziente. Per es. l iniziale ipertrofia delle pareti del cuore causata dall ipertensione arteriosa è rilevabile solo all ecocardiogramma e non è di tale entità da produrre segni e sintomi di cardiopatia. Così dicasi delle iniziali alterazioni strutturali delle pareti delle arterie caratterizzate da ispessimento delle stesse e dalla presenza di placche di ateromasia che sono rilevabili solo all esame ecodoppler della arterie carotidi; ma che non danno segni clinici almeno fino a quando tali alterazioni evolutive non raggiungono gradi elevati di stenosi. Nella fattispecie: stenosi coronarica e quindi angina o infarto; stenosi carotidea e quindi disturbi vascolo-cerebrali; stenosi delle arterie periferiche e quindi dolore spontaneo o da sforzo dei muscoli delle gambe (claudicatio), ecc. Nelle Linee Guida è stata data particolare importanza alla valutazione del danno d organo, la cui presenza anche a livello subclinico incrementa notevolmente il rischio. Tale danno va accuratamente identificato con gli esami strumentali e quelli di laboratorio con relativi valori soglia di riferimento per ciascuna variabile presa in considerazione. Per esempio vengono presi in considerazione soprattutto i parametri dell elettrocardiogramma, dell ecocaradiogramma, dell ecodoppler dei vasi epiaortici, e quelli degli esami bioumorali (glicemia, funzionalità renale, tiroidea, ecc). La osservazione nel tempo della evoluzione di questi parametri consente di verificare la efficacia della terapia (per es. quella antipertensiva o quella glico-metabolica) in termini di adeguato controllo dei fattori di rischio ma soprattutto arrestare o rallentare la evoluzione fisiopatologica del danno strutturale. Per es. la misura periodica delle pareti del cuore con l esame ecocardiografico consente di verificare l arresto o il rallentamento della ipertrofia del ventricolo sinistro; o la misura periodica con l ecodoppler 9
dello spessore della parete dell arteria carotide o l evoluzione di eventuale placca ateromasica consente di verificare la efficacia della terapia dell ipercolesterolemia e/o della terapia antipertensiva. MALATTIE AGGIUNTIVE Ai fini della valutazione, o meglio della stratificazione del rischio cardiovascolare, oltre che alla valutazione dei singoli fattori di rischio, alla sussistenza del diabete o all entità del danno d organo, è importante considerare anche la presenza di una malattia conclamata, così detta aggiuntiva costituita da: Malattie cerebrovascolari: ictus ischemico, emorragia cerebrale. Attacco ischemico transitorio (TIA). Malattie cardiache: infarto del miocardio, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso cardiaco. Malattie renali: nefropatia diabetica, insufficienza renale Vasculopatia periferica Retinopatia avanzata Occorre considerare che tali condizioni si potenziano a vicenda, con un impatto sul profilo di rischio cardiovascolare globale sempre di tipo esponenziale e non puramente additivo. Ne deriva una diversa strategia terapeutica. Infatti numerose evidenze hanno dimostrato che negli individui ad alto rischio, la soglia e gli obiettivi del trattamento antipertensivo, così come di altre strategie antipertensive, sono diversi da quelli degli individui con profilo di rischio più basso. Per esempio è stato rilevato che il paziente iperteso con associata nefropatia deve essere trattato con una terapia antipertensiva in grado di abbassare i valori di PA al disotto di 120 / 80 mmhg. Ne deriva che la strategia terapeutica va basata sul profilo di rischio cardiovascolare globale del paziente. Fattori di rischio Età (M>55 anni; F>65 anni) Pressione sistolica e diastolica Abitudine al fumo Dislipidemia (ipercolesterolemia) Obesità addominale: >102 cm (M), > 88 CM (F) Familiarità per malattie cardiovascolari precoci (M età <55 anni. F età <65 anni) 10
Diabete Glicemia a digiuno 7.0 mmol/l Glicemia postprandiale > 11.0 mmol/l Danno d organo subclinico Evidenza elettrocardiografica di ipertrofia ventricolare sinistra Evidenza ecocardiografica di ipertrofia ventricolare sinistra Ispessimento della parete carotidea placche Microalbuminuria Lieve incremento della creatinina plasmatica Malattie cardiovascolari o renali conclamate Malattie cerebrovascolari: ictus ischemico, emorragia cerebrale. Attacco ischemico transitorio (TIA). Malattie cardiache: infarto del miocardio, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso cardiaco. Malattie renali: nefropatia diabetica, insufficienza renale Vasculopatia periferica Retinopatia avanzata IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE Per rischio cardiovascolare globale si intende l insieme di più condizioni caratterizzate non solo dai fattori di rischio su elencati, ma anche dalla sussistenza del danno d organo e da eventuale concomitanza di altre malattie. Fattori di rischio + danno d organo + malattie concomitanti = rischio cardiovascolare globale. Dall interazione di queste condizioni viene attuata una sorta di categorizzazione del rischio in termini di probabilità (rischio) di subire una complicanza cardiovascolare nell arco di 10 anni. Ecco perché deve essere raccomandata la individuazione del rischio cardiovascolare globale in ogni singola persona in termini di: basso, medio, moderato, elevato e molto elevato. Allo scopo di pianificare una corretta strategia di intervento diagnostico e trattamento terapeutico. Le Linee Guida del 2007 hanno redatto una griglia che stratifica il profilo di rischio in rapporto alla coesistenza dei fattori di rischio, dei valori di pressione arteriosa, del danno d organo, del diabete e delle malattie 11
concomitanti. Dall interazione (gravità) delle varie condizione si ricava il profilo di rischio in termini di basso, medio, moderato, alto e molto alto. Stratificazione del rischio nella valutazione della prognosi Pressione Arteriosa (mmhg) Normale PAS 120-129 oppure PAD 80-94 Normale-Alta PAS 130-139 oppure PAD 85-89 Grado 1 PAS=140-159 oppure PAD=90-99 Grado 2 PAS=160-179 oppure PAD=100-109 Grado 3 PAS * 180 oppure PAD * 110 Nessun altro fattore di rischio Rischio nella media Rischio nella media Rischio aggiuntivo basso Rischio aggiuntivo moderato Rischio aggiuntivo alto 1 o 2 fattori di rischio Rischio aggiuntivo basso Rischio aggiuntivo basso Rischio aggiuntivo moderato Rischio aggiuntivo moderato Rischio aggiuntivo molto elevato 3 o più fattori di rischio o danno d organo o diabete mellito Rischio aggiuntivo moderato Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Malattie aggiuntive Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Alcuni aspetti innovativi delle Linee Guida meritano di essere ricordati: 1. Viene inserita la sindrome metabolica perché tale affezione più che una entità autonoma è una condizione clinica caratterizzata dalla presenza di più fattori di rischio oltre allo stato ipertensivo, elemento quest ultimo che si riflette negativamente sul profilo del rischio cardiovascolare globale. 2. È stata data particolare importanza alla valutazione del danno d organo, la cui presenza anche a livello subclinico incrementa notevolmente il rischio. Per l identificazione del danno d organo subclinico sono stati proposti valori soglia di riferimento per ciascuna variabile in esame. 3. Sono stati considerati alcuni marcatori di danno d organo renale che includono il calcolo della clearance della creatinina e il dosaggio della albuminuria. 12
4. Viene raccomandato di effettuare valutazioni del danno d organo in diversi distretti (cuore, vasi, rene e cervello) in quanto la presenza di un danno multi-organo si associa ad una prognosi peggiore rispetto alla condizione caratterizzata da un danno di un singolo organo. 5. Viene raccomandata la valutazione del danno d organo non solo prima di impostare la terapia (per la stratificazione del rischio) ma anche nel corso del trattamento, in quanto la regressione dell ipertrofia ventricolare sinistra e della proteinuria rappresenta un indice attendibile degli effetti di protezione cardiovascolare indotti dalla terapia. La presenza di almeno 3 di questi fattori di rischio: obesità addominale, alterata glicemia a digiuno, PA >130/85 mm Hg, basso colesterolo HDL, ipertrigliceridemia, fa porre diagnosi di sindrome metabolica. Caratteristiche diagnostiche che caratterizzano il rischio elevato e molto elevato. Pressione arteriosa sistolica>180 mmhg e/o diastolica >110 mmhg Pressione arteriosa sistolica >160 mmhg con valori diastolici bassi (<70 mmhg) Diabete mellito Sindrome metabolica 3 o più fattori di rischio cardiovascolare Uno o più marker di danno d organo sub-clinico: VALUTAZIONE DIAGNOSTICA Una corretta valutazione diagnostica prevede di definire la sussistenza di ipertensione arteriosa, degli altri fattori di rischio, del danno d organo, del diabete e di eventuali malattie aggiuntive. Occorre valutare anche la gravità delle singole condizioni cioè, per esempio, se la PA rientra nel grado di ipertensione lieve o moderata o grave; se 13
il danno d organo è subclinico o già ben consolidato, ecc. Al fine di stratificare adeguatamente il rischio cardiovascolare e impostare la relativa strategia terapeutica. Le procedure diagnostiche sono finalizzate a: 1. Definire i valori della pressione arteriosa 2. Identificare le cause secondarie di ipertensione 3. Valutare il rischio cardiovascolare globale mediante la ricerca di fattori di rischio aggiuntivi, danno d organo e presenza di affezioni o condizioni cliniche associate. Tali procedure diagnostiche comprendono: 1. La misurazione ripetuta della pressione arteriosa 2. La raccolta della storia clinica 3. L esame obiettivo 4. Le valutazioni strumentali e di laboratorio Alcune di queste vengono raccomandate come parte integrante dell approccio diagnostico di routine in tutti i pazienti con ipertensione arteriosa. 1. MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA La pressione arteriosa (PA) è caratterizzata da ampie variazioni sia nell arco di un singolo giorno sia nell arco di giorni, mesi o stagioni diverse. Pertanto la diagnosi di ipertensione arteriosa dovrebbe basarsi non solo nell arco di un singolo o più giorni, ma anche nell arco di giorni, mesi o stagioni diverse. Inoltre la diagnosi di ipertensione arteriosa dovrebbe basarsi su misurazioni ripetute eseguite in occasioni diverse nell ambito di un prolungato periodo di tempo. Se i valori di PA risultano solo lievemente al di sopra della norma, sarebbe opportuno ripetere una serie di misurazioni nell arco di alcuni mesi per meglio definire i valori pressori abituali per quel paziente. Se un paziente presenta valori più elevati, evidenze di danno d organo ipertensione correlato o un profilo di rischio globale elevato o molto elevato, la ripetizione delle misurazioni pressorie dovrebbe essere ottenuta in un più breve periodo di tempo, nell ordine di giorni o settimane. In linea 14
generale, la diagnosi di ipertensione dovrebbe essere formulata in base ad almeno due misurazioni pressorie per visita, ripetute in almeno 2-3 occasioni, anche se in casi particolari (ipertensione di grado severo) potrebbero essere sufficienti i valori elevati durante la prima visita. La pressione arteriosa può essere rilevata dal medico o dal personale infermieristico nell ambulatorio o in ambiente ospedaliero (ambulatorio dedicato o centro di ipertensione), dal paziente a domicilio o automaticamente durante un periodo di 24 ore. Le procedure di misurazione della pressione sono state recentemente discusse e pubblicate in un documento a cura del Working Group dell ESH. La valutazione diagnostica di ipertensione arteriosa deve essere solo ed esclusivamente di competenza del medico curante o dello specialista e mai il fai da te! Esse possono essere così riassunte: 1. Pressione clinica o sfigmomanometrica 2. Misurazione ambulatoria della pressione arteriosa nelle 24 ore 3. Misurazione domiciliare della pressione arteriosa o automisurazione Pressione clinica o sfigmomanometrica In un passato recente la PA veniva misurata con sfigmomanometro a mercurio. La Comunità Europea ha proibito l uso del mercurio e gli sfigmomanometri classici sono attualmente costruiti con alcol e dotate di prestazioni ugualmente affidabili. La tecnologia moderna ha messo a disposizione del medico e del paziente strumenti di misurazione della PA non invasivi altamente affidabili (strumenti oscillo metrici o ascoltatori semiautomatici) e di facile uso, a patto che si utilizzino misuratori validati secondo protocolli standardizzati (sito web: www.dableducational.org). Le procedure per la misurazione della PA con metodo di sfigmomanometria classica sono riassunte nel seguente riquadro. 15
Procedure per la misurazione della pressione arteriosa Quando si valutano i valori pressori è necessario: Lasciare il paziente seduto per alcuni minuti in una stanza tranquilla prima di iniziare la procedura di rilevazione pressoria. Eseguire almeno due misurazioni intervallate da 1 o 2 minuti e una misurazione aggiuntiva se le prime due sono molto diverse tra loro. Usare un bracciale standard (12-13 cm. di altezza e 35 cm di lunghezza) ma disporre di bracciali più grandi e più piccoli nel caso rispettivamente di soggetti obesi e magri. Usare bracciali pediatrici nei bambini. Posizionare il bracciale a livello del cuore qualunque sia la posizione del paziente. Usare le fasi I e V (scomparsa dei toni di Korotkoff) per identificare rispettivamente la pressione sistolica e diastolica. Misurare la pressione arteriosa in entrambe le braccia in occasione della prima visita per identificare eventuali disparità legate ad una vasculopatia periferica. In tale situazione considerare il valore più alto come quello di riferimento nel caso si impieghi la tecnica auscultatoria. Misurare la pressione arteriosa dopo 1 e 5 minuti dall assunzione dell ortostatismo nei soggetti anziani, nei pazienti diabetici e in altre condizioni in cui può essere frequente o sospetta ipotensione ortostatica. Misurare la frequenza cardiaca mediante metodo palpatorio (per 30 secondi) dopo la seconda misurazione pressoria in posizione seduta. 16
Misurazione ambulatoria della pressione arteriosa delle 24 ore Questa metodica di misurazione della PA consiste nella applicazione di uno sfigmomanometro che automaticamente misura la pressione arteriosa ad intervalli stabiliti (ogni 15 20 minuti) nell arco delle 24 ore senza intervento alcuno da parte del medico o del paziente. Sono dispo nibili numerosi strumenti (in prevalenza oscillometrici) e permettono un monitoraggio automatico della pres sione arteriosa mentre i pazienti conducono una vita presso ché normale. Tale sistema di rilevazione può fornire informazioni sul profilo pressorio delle 24 ore e anche sui valori pressori medi durante lo stesso periodo o nell ambito di un periodo di tempo più limitati quali il giorno, la notte e il mattino. L informazione che deriva dal monitoraggio pressorio delle 24 ore non dovrebbe essere considerata come sostitutiva di quelle derivabili dalla misurazione convenzionale. Essa può tuttavia fornire informazioni di rilevanza clinica aggiuntiva in accordo con gli studi longitudinali e tra sversali che hanno osservato come i valori rilevati attraverso la misurazione ambulatoria automatica risultino solo debol mente correlati con quelli rilevati in ambito clinico. Limiti dei livelli pressori (mmhg) per la definizione di ipertensione a seconda delle diverse modalità di misurazione PAS PAD Sfigmomanometrica clinica 140 90 Monitoraggio ambulatorio delle 24 ore 125 80 Domiciliare (automisurazione) 135 85 (PAS, pressione arteriosa sistolica; PAD, pressione arteriosa diastolica.) Misurazione domiciliare della pressione arteriosa La misurazione della pressione arteriosa a domicilio non può necessariamente fornire le stesse ampie informazioni derivabili dal monitoraggio ambulatorio delle 24 ore. Può tuttavia for nire informazioni sui valori pressori in giorni diversi e rileva ti in una condizione il più vicino possibile alla vita di tutti i giorni. Quando considerate come valore medio di più rileva zioni eseguite in un periodo di più giorni, tali rilevazioni si sono dimostrate in grado di condividere alcuni dei vantaggi della misurazione ambulatoria delle 24 ore, quali la mancan za dell effetto da camice bianco e una maggiore riproduci bilità e predittività della presenza 17
e progressione del danno d organo rispetto alla misurazione tradizionale. Pertanto, la misurazione domiciliare della pressione per un periodo di tempo adeguato (ad esempio alcune settimane) prima e durante il trattamento può anche essere raccomandata in quanto procedura economica che può migliorare la com pliance del paziente al trattamento. Qualora si suggerisca di utilizzare l automisurazione domi ciliare della pressione, si deve prestare attenzione ai seguenti fattori: 1. L automisurazione della PA a domicilio è una pratica che deve essere eseguita ed interpretata sotto la supervisione del medico. 2. Consigliare solo l impiego di strumenti validati. Nessuno dei rilevatori pressori da polso attualmente disponibili è stato validato in maniera soddisfacente. Nel caso in cui qualcu no di tali strumenti dovesse essere validato sarà necessario ricordare al paziente la necessità di tenere il braccio all altezza del cuore durante la misurazione. Per cui è preferibile usare rilevatori di pressione con bracciale. 3. Raccomandare l impiego di strumenti di misurazione semiautomatici piuttosto che di sfigmomanometri tradizionali (ad alcol e a mercurio) per evitare di dovere istruire il paziente e per non incorrere in errori di percezione (ascoltazione) dei toni durante la misurazione. 4. Istruire i pazienti ad eseguire misurazioni in posizione sedu ta dopo alcuni minuti di riposo e informarli che i valori pos sono essere diversi tra le varie misurazioni in ragione delle oscillazioni spontanee della pressione; per questo motivo bisogna consigliare di eseguire due misurazioni a distanza di 2-3 minuti l una dall altra e segnare sull agenda i relativi valori, compresa la frequenza cardiaca. I dati vanno periodicamente fatti analizzare dal medico al fine di verificare l efficacia della terapia in atto. 5. Evitare di ottenere un eccessivo numero di misurazioni e assicurarsi che alcune di esse siano eseguite prima di assu mere la terapia per ottenere informazioni sulla durata del trattamento. 6. Come ricordato per il monitoraggio ambulatorio della pres sione, occorre considerare che i valori di pressione rilevati a livello domiciliare sono ridotti rispetto a quelli misurati in ambu latorio. Conside- 18
rare il valore di 135/85 mmhg come quel lo che, per la pressione domiciliare, corrisponde al valore di 140/90 mmhg rilevato in ambulatorio o in ospedale. 7. Fornire al paziente chiare istruzioni sulla necessità di ripor tare al medico una chiara documentazione dei valori pressori misurati e di evitare di automodificare gli schemi di terapia. 8. È stata proposta di recente la trasmissione via telefono della pressione automisurata a domicilio, in quanto tale metodica consentirebbe di ridurre la durata del periodo di aggiusta mento posologico e di migliorare il controllo pressorio. Le evi denze in merito sono attualmente preliminari. 9. Dovrebbero sempre essere utilizzati come riferimento i valo ri pressori rilevati nell ambulatorio del medico o in ambien te clinico. 10. L automisurazione pressoria domiciliare dovrebbe essere incoraggiata con la finalità di: fornire maggiori informazioni su cui basare la decisione terapeutica del medico, migliorare la compliance del paziente alla terapia. 11. L automisurazione pressoria domiciliare dovrebbe essere sco raggiata quando: - può causare ansietà nel paziente; - può indurre automodifiche dello schema terapeutico. Prototipi di misuratori della pressione arteriosa 19
Raccomandazioni pratiche per ottenere misurazioni accurate della pressione arteriosa. La difficoltà di ottenere misurazioni accurate della PA dipende non solo dalla accuratezza degli apparecchi selezionati, ma anche dalle caratteristiche del segnale della PA. La pressione arteriosa infatti è un parametro emodinamico estremamente variabile che può essere influenzato da numerosi fattori fisici, psicologici ed ambientali che agiscono su di essa durante il giorno. Condizioni per una misurazione corretta della pressione arteriosa 1 - Atteggiamento e posizione corretta del paziente 2 - Supporto per il braccio 3 - Posizionamento del braccio all altezza del cuore 4 - Scelta del braccio adeguato 5 - Scelta di un bracciale di dimensioni adeguate 6 - Frequenza delle misurazioni 1 - Atteggiamento e posizione corretta del paziente 1a - Rilassamento del paziente Prima di misurare la PA, occorre permettere al paziente di rimanere a riposo per un breve periodo (almeno 5 minuti) in un ambiente tranquillo a una temperatura confortevole. Il paziente non deve parlare prima e durante la misurazione e non deve tenere le gambe accavallate. 1b - Impatto emotivo della misurazione della PA effettuata da un medico (effetto camice bianco ) È noto da decenni che la misurazione della PA da parte del medico induce una reazione pressoria nel paziente. Nel 1897 Scipione Riva Rocci affermava che...la semplice applicazione dello strumento (lo sfigmomanometro) può causare un rialzo temporaneo della PA e di conseguenza necessario non effettuare una sola misurazione, ma diverse, una successiva all altra, per esempio in 2-3 minuti, finché non si ottiene una pressione costante. Questa osservazione è stata interpretata come il risultato emodinamco di una reazione di allarme da parte del paziente nei confronti dell esame medico, una reazione che è stata denominata effetto camice bianco. 1c - Ipertesione clinica isolata o da camice bianco In alcuni pazienti la pressione clinica è peristentemente elevata men- 20
tre i valori pressori della giornata, o nell arco delle 24 ore o a domicilio, sono perfettamente normali. Questa condizione è nota come ipertensione da camice bianco (white coat effect), nonostante ne sia stata proposta una definizione più descrittiva e meno meccanicistica, quale ipertensione ambulatoria (o clinica) isolata. Tale definizione è preferibile in quanto l incremento pressorio rilevato mediante la misurazione ambulatoria non corrisponde all incremento dei valori di pressione legato alla presenza del medico o dell infermiera, che rappresenta il vero effetto camice bianco. Indipendentemente dalla terminologia, gli studi disponibili dimostrano che l ipertensione clinica isolata si riscontra nel 15% delle popolazione generale ed è responsabile di una percentuale non trascurabile di casi di ipertensione. Esistono inoltre evidenze che nella popolazione di pazienti con ipertensione clinica isolata il rischio cardiovascolare è minore rispetto a ciò che si osserva nei pazienti che presentano aumento della pressione clinica e ambulatoria. 1d - Posizione del paziente Non è stato stabilito se la PA debba essere misurata in posizione supina o seduta. Di solito si osservano solo piccole differenze nella PA misurata tra la posizione supina e quella seduta e per ragioni pratiche si deve preferire la posizione seduta. Soprattutto nei pazienti anziani e in quelli in trattamento la PA deve essere misurata in posizione eretta. Per quanto riguarda il tempo di riposo che deve precedere la misurazione, vi è un consenso generale sul fatto che 5 minuti di riposo debbano precedere i rilevamenti effettuati in posizione supina o seduta e 1 minuto debba intercorrere prima delle successive misurazioni in stazione eretta. 2-3 - Supporto per il braccio e posizione del braccio Durante la misurazione della PA è essenziale che il braccio sia sorretto in posizione eretta. Ciò può avvenire se il braccio del soggetto è sostenuto dall osservatore a livello del gomito. Questa procedura evita al paziente di compiere un esercizio isometrico che può indurre un aumento della frequenza cardiaca, soprattutto nei pazienti ipertesi. Inoltre, l avambraccio deve trovarsi a livello del cuore: se è al disotto si verifica una sovrastima della pressione sistolica e di quella diastolica, mentre se esso viene tenuto al di sopra, la pressione viene sottostimata. Il braccio deve essere in posizione orizzontale durante la misurazione e deve essere tenuto all altezza del cuore (questo è particolarmente im- 21
portante per gli apparecchi che misurano la pressione a livello del polso). Ai pazienti che eseguono l automisurazione della PA, soprattutto quando usano apparecchi per la misurazione a livello del polso, si devono fornire le istruzioni necessarie ad evitare gli errori correlati ad una posizione inappropriata del braccio. 4 - Scelta del braccio adeguato Alcuni studi che hanno valutato i risultati della misurazione simultanea della PA nelle due braccia hanno dimostrato una differenza significativa tra i due lati e questa differenza può variare nel tempo. Pertanto la differenza dei valori di PA tra le due braccia nell arco di misurazioni consecutive può riflettere sia la variabilità della PA sia errori di misurazione. Di conseguenza, la misurazione ad entrambe le braccia deve essere eseguita alla visita iniziale (meglio se simultaneamente) e, se si riscontrano differenze consistenti superiori a 20 mm Hg per la pressione sistolica o 10 per la pressione diastolica, il paziente deve essere sottoposto ad ulteriori indagini per escludere una possibile arteriopatia, e si deve utilizzare in visite successive il braccio con la pressione più elevata. Posizione corretta per l automisurazione 5 - Scelta del bracciale Bracciale: camera d aria che circonda l 80-100% della circonferenza del braccio. 22
Circonferenza del braccio nel punto mediano (cm): Bracciale piccolo 22-26 Bracciale standard 27-34 Bracciale grande 35-44 Bracciale da coscia (cosciale) 45-52 6 - Frequenza delle misurazioni 6a - Valutazione iniziale e valutazione del trattamento, prima di ogni visita in clinica o nello studio medico; per almeno 3 giorni e preferibilmente sino a 7. 6b - Misurazioni due volte al giorno. Ripetere le misurazioni al mattino (prima dell assunzione della terapia se sotto trattamento farmacologico) e alla sera (preferibilmente prima di cena). 6c - Follow-up a lungo termine: una volta alla settimana se la PA è stabile = 1 settimana prima della visita del medico. FATTORI INDIVIDUALI CHE INFLUENZANO LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Sussistono dei fattori individuali che influenzano la misurazione della PA e sono dovuti all età, alla costituzione fisica o ad alterazioni emodinamiche. Bambini La varaibilità della PA è maggiore nei bambini che negli adulti. Nei bambini si preferisce la pressione sistolica a quella diastolica a causa di una maggiore accuratezza e riproducibilità. Il problema è costituito dalle dimensioni del bracciale. In alcuni casi è opportuno utilizzare l ecografia Doppler o l oscillometria. Soggetti anziani Nei soggetti anziani possono spesso essere osservate oscillazioni frequenti e brusche della PA che possono influire sull accuratezza delle tecniche di misurazione. La variabilità della PA è più frequente in due condizioni cliniche: l ipertensione sistolica isolata e la disautonomia. L ipertensione sistolica isolata è la forma più comune di ipertensione nell anziano ed i risultati di diversi studi hanno dimostrato che negli anziani, la PA sistolica misurata nello studio medico può essere in media 23
20 mm Hg superiore alla PA diurna misurata con il monitoraggio ambulatorio (ABPM), con sovrastima della vera ipertensione sistolica. Nella disautonomia abitualmente si verificano episodi ipotensivi intramezzati da picchi ipertensivi ed alterazione del profilo delle 24 ore. Questa condizione è difficile da affrontare, perché il trattamento antipertensivo può esacerbare i periodi di ipotensione. Pertanto la terapia antipertensiva deve essere individualizzata sulla base dei risultati del monitoraggio ambulatorio delle 24 ore. Soggetti obesi L obesità è frequente nei pazienti con ipertensione, e può portare a misurazioni inaccurate della PA. Il rischio di tale in accuratezza è maggiore quando l obesità è associata a infanzia, età giovane o avanzata, diabete e gravidanza. Soggetti con aritmie Le modificazioni della gittata sistolica che si accompagnano alle aritmie cardiache rendono difficile misurare la PA in questa condizione. La misurazione della PA è particolarmente difficile nella fibrillazione atriale, ed in questa condizione si può ottenere soltanto una stima approssimativa della PA. Si devono ottenere diverse misurazioni, facendone una media per superare la variabilità da battito a battito. Donne in gravidanza Sussiste un problema controverso quando si misura la PA con lo sfigmomanometro tradizionale e cioè se si debba utilizzare il quarto o quinto tono di Korotkoff per identificare la pressione diastolica. Al giorno d oggi, esiste un consenso generale che si debba prendere in considerazione la scomparsa dei toni (quinta fase), tranne quando i toni persistono fino allo zero; in questo caso si dovrebbe utilizzare l attenuazione del tono. Pazienti in trattamento Benché ci si attenda che i farmaci antipertensivi producano effetti di riduzione omogenea della PA per tutte le 24 ore, possono verificarsi modificazioni sull effetto sulla PA nel tempo, specialmente con i farmaci a più breve durata d azione. Per questo motivo, nei pazienti che ricevono un trattamento con farmaci antipertensivi, il momento in cui si misura la pressione può essere importante per determinare la reale efficacia tera- 24
peutica in termini di controllo della PA e possono essere necessarie diverse misurazioni, specie in pazienti in terapia con più farmaci. Fattori che influenzano l accuratezza dell automisurazione della PA Numerosi fattori possono influenzare l accuratezza dell automisurazione della PA. Le misurazioni della PA ottenute dai pazienti sono spesso inaffidabili. Molti pazienti tendono a riferire valori pressori più bassi o ad eliminare le misurazioni che si ritengono non ricadenti nei valori abituali. Gli strumenti dotati di memoria hanno il potenziale vantaggio di ridurre le interferenze dovute alle aspettative dell osservatore. Alcuni, anche se più costosi, hanno il vantaggio di poter essere connessi ad una stampante o ad un personal computer. Recentemente si sono resi disponibili strumenti in grado di calcolare la media delle misurazioni in memoria, e di mostrarla direttamente. I medici hanno il dovere di informare i pazienti sull uso degli apparecchi dell automisurazione, fornire un adeguato addestramento sulla procedura di misurazione della PA, sulle variazioni della PA in risposta agli stimoli psicologici, sulla necessità di un adeguata manutenzione dell apparecchio e, ancora più in generale, sulle caratteristiche dell ipertensione arteriosa e sulla sua gestione. La PA varia con le stagioni, essendo più alta durante l inverno e più bassa in estate, e queste variazioni devono essere prese in considerazione nell interpretazione dell automisurazione su lunghi periodi nei singoli pazienti. Solo un ristretto numero di pazienti è incapace di eseguire l automisurazione della PA, ma questa metodica può essere inadatta per i pazienti con problemi fisici, o disabilità mentali, se non c è il sostegno di un familiare che li aiuti durante le misurazioni. L automisurazione è molto più indicata in pazienti ipertesi che desiderano contribuire alla propria gestione. Limiti di normalità Poiché la correlazione tra la PA e rischio cardiovascolare è continua, il valore limite tra PA normale e anormale è arbitrario. Tuttavia, per ragioni pratiche, devono essere adottati valori soglia per decidere se debba essere iniziata una terapia antipertensiva. La soglia di 135/85 mm Hg recentemente proposta dal Gruppo di Studio della Società Europea dell Ipertensione Arteriosa (ESH) e dalle Linee Guida delle Società Europee di Cardiologia e Ipertensione (ESC/ESH) del 2007 per l ipertensione valutata usando l automisurazione è uguale a 25
quella suggerita per la media diurna ottenuta con il monitoraggio ambulatorio (ABPM). Soglie diagnostiche per il monitoraggio domiciliare della PA. I dati ottenuti dagli studi longitudinali sono limitati e i valori di riferimento derivano principalmente da una valutazione statistica di database Valori di 135/85 mmhg possono essere considerati compatibili con una ipertensione. Valori <135/85 mmhg possono essere considerati normali Valori <120/80 mm Hg possono essere considerati valori ottimali La definizione dei valori di normalità ed anormalità per la pressione automisurata a domicilio si basa su solide evidenze provenienti da numerosi studi. Non sono ancora disponibili evidenze per fare raccomandazioni sugli intervalli pressori intermedi tra normale ed anormale, o per raccomandazioni riguardo al raggiungimento di valori pressori più bassi nei pazienti ad alto rischio, come quelle fatte per le misurazioni della PA misurata nello studio medico. Si deve tuttavia sottolineare che i valori suggeriti sono solo una guida alla normalità e che valori ottimali più bassi possono essere più indicati in pazienti il cui profilo di fattori di rischio è alto, e nei quali sia presente una affezione concomitante, come il diabete mellito. Valutazione dell efficacia del trattamento con l automisurazione della pressione arteriosa. L automisurazione della PA svolge un ruolo importante nella valutazione della efficacia a lungo termine dei farmaci antipertensivi al di fuori dello studio medico. L annullamento dell effetto camice bianco e la valutazione dei livelli e della variabilità della PA in condizioni di vita quotidiana e nel corso di diversi giorni è il principale vantaggio dell uso dell automisurazione nei pazienti ipertesi in trattamento. A questo proposito l automisurazione può essere utile sia nella pratica clinica che negli studi epidemiologici. Essa può permettere di valutare la durata dell azione di un farmaco antipertensivo nel corso di diversi giorni o settimane, valutando diversi periodi della giornata. L automisurazione della PA: istruzioni per utenti. Raccomandazioni generali: 1. L automisurazione della PA deve essere effettuata sotto controllo medico; 26
2. L automisurazione della PA è complementare rispetto alla misurazione della PA nello studio medico; 3. Evitare l abuso di questa metodica e l automedicazione della terapia sulla base delle automisurazione domiciliari; 4. Devono essere utilizzati solo apparecchi affidabili (accurati). Condizioni di misurazione 1. 5 minuti di riposo prima della misurazione della PA 2. 30 minuti di astensione da fumo, alcol, caffeina, te, pasti pesanti, esercizio fisico; 3. Posizione seduta con supporto per la schiena, braccio appoggiato sul tavolo a livello del cuore; 4. Corretta applicazione del bracciale; 5. Il paziente deve rimanere immobile, senza parlare durante l automisurazione della PA; 6. Le misurazioni vanno ripetute a distanza di 1-2 minuti; 7. I dati vanno registrati su carta a meno che l apparecchio non sia dotato di memoria; 8. Misurazioni effettuate in condizioni di stress possono essere fuorvianti e dovrebbero essere evitate. Tipo di manometro 1. Sfigmomanometro a mercurio vietato; 2. Sfigmomanometro aneroide: necessita di calibrazione e addestramento all uso, sconsigliato; 3. Apparecchi da polso e da dito: sconsigliati; 4. Apparecchi elettronici semiautomatici o automatici da braccio: preferiti; 5. Utilizzare apparecchi clinicamente validati ed accurati (verificare nel sito web www.pressionearteriosa.net); Valori di riferimento 1. Media di una serie di misurazioni (almeno 12, meglio 24-25 misurazioni, rilevate in 7 giorni); 2. 135/85 mm Hg possono essere considerati compatibili con ipertensione; 3. < 130/85 mmhg possono essere considerati valori normali; 4. < 120/80 mmhg possono essere considerati valori ottimali. Interpretazione 1. Interpretazione di PA media di diversi giorni 27
2. Misurazioni in singole occasioni possono essere piuttosto alte o basse: scarso valore possono non essere rappresentative della PA abituale ; 3. Aumento della PA automisurata non è di per sé un indicazione alla terapia: il medico consiglierà quando iniziarla e quale sia il trattamento indicato; 3. La PA normale nello studio del medico non implica una PA domiciliare normale (ipertensione mascherata): particolare attenzione ed interpretazione da parte del medico. Chi dovrebbe effettuare l automisurazione della PA? 1. Pazienti con ipertensione clinica isolata (PA domiciliare normale e alta nello studio del medico); 2. Pazienti con ipertensione mascherata (PA domiciliare alta e normale nello studio del medico); 3. Pazienti ipertesi che non rispondono adeguatamente al trattamento farmacologico; 4. Pazienti ipertesi che non assumono regolarmente i farmaci antipertensivi [scarsa compliance (aderenza) al trattamento]; 5. Anziani; 6. Donne in gravidanza; Diabetici. (Maggiori dettagli sulle procedure della PA a domicilio sono disponibili nelle recentissime Linee Guida ESH per lo Home Blood Pressare Monitoring. 2. ANAMNESI Per ogni paziente si deve raccomandare una anamnesi familiare completa con particolare attenzione al riscontro di ipertensione, diabete, dislipidemia, eventi coronarici precoci, ictus, vasculopatia periferica e insufficienza renale. La storia clinica dovrebbe includere: a. La data della ipertensione e i precedenti dei valori pressori; b. I sintomi suggestivi di una causa secondaria di ipertensione e informazione sull assunzione di farmaci o sostanze che possono aumentare i valori pressori quali liquirizia, cocaina, anfetamine, contraccettivi orali, steroidi, farmaci antinfiammatori non steroidei, eritropietina e ciclosporina; 28
c. Le abitudini di vita quali l assunzione dietetica di grassi (in particolare grassi animali), sale e alcol, la quantificazione del fumo e dell attività fisica, l incremento di peso a partire dall adolescenza; d. Una storia clinica o sintomi suggestivi di cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, malattia cerebrovascolare o vascolare periferica, malattia renale, diabete mellito, gotta, dislipidemia, asma o qualsiasi altra malattia e l impiego di farmaci per curare tali condizioni; e. Un precedente trattamento antipertensivo, la sua efficacia, e la comparsa di effetti collaterali; f. I fattori personali, familiari e ambientali che potrebbero influenzare i valori di pressione arteriosa, il rischio cardiovascolare così come l uso di farmaci ed i loro effetti. Il medico dovrebbe anche ottenere dal paziente e/o dal suo partner informazioni sulla presenza di russamento notturno per identificare la sindrome da apnee ostruttive che si associa ad un incremento del rischio cardiovascolare. 3. ESAME OBIETTIVO Oltre alla misurazione della pressione arteriosa si dovrebbe valutare in modo accurato anche la frequenza cardiaca (esame del polso o ecg), poiché il riscontro di valori alterati può associarsi a un rischio cardiovascolare maggiore, ad ipertono simpatico, ridotto tono vagale e a scompenso cardiaco. Durante l esame obiettivo si dovrebbe ricercare la presenza di fattori di rischio addizionali, di segni suggestivi di ipertensione secondaria e di danno d organo; anche i segni obiettivi sono attualmente supportati dai comuni esami strumentali quali ecografia dell addome superiore, ecocardio, ecodoppler vascolare, ecc. oltre che esami bioumorali; esami peraltro diventati obbligatori non solo per l assetto diagnostico cardiovascolare, ma anche per una prevenzione di eventuali altre affezioni (tumori, ecc). In ciascun paziente, posto in posizione ortostatica, si dovrebbe misurare la circonferenza addominale, il peso corporeo, l altezza e calcolare l indice di massa corporea. 4. ESAMI DI LABORATORIO Gli esami bioumorali hanno lo scopo di accertare la presenza di fattori di rischio aggiuntivi (es. ipercolesterolemia, iperglicemia, ecc) ed alla 29