SOS IGIENE OSPEDALIERA E GESTIONE RISCHIO CLINICO Pagina 1 di 23 PROTOCOLLO PER L IGIENE DELLE MANI Redazione / Aggiornamento Verifica / Approvazione Autorizzazione alla diffusione 28/05/2009 Cocconi Roberto Fabro Renata Faruzzo Alda Tignonsini Daniela Referenti di reparto per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali 01/09/2009 Il Responsabile SOS Igiene Ospedaliera e Gestione Rischio Clinico Prof. Silvio Brusaferro Gruppo Operativo per il Controllo del Rischio Infettivo 08/09/2009 Il Direttore Sanitario Dr. Fabrizio Fontana Firma Firma Firma RIFERIMENTI CHIAVE DEL PROTOCOLLO Capitolo Manuale JCI Argomento specifico ICD9-CM / MeSH MeSH Obiettivi internazionali di sicurezza del paziente Igiene delle Safety Hand Washing
INDICE 1. Scopo Pag. 3 2. Campo di applicazione Pag. 3 3. Destinatari Pag. 3 4. Contenuto core del protocollo Pag. 4 4.1) Punti chiave per l igiene delle Pag. 4 4.2) Indicazione all igiene delle Pag. 5 4.3) Punti chiave per l antisepsi chirurgica delle Pag. 6 4.4) Indicazioni all antisepsi chirurgica delle Pag. 6 I 5 momenti fondamentali per l igiene delle Pag. 7 4.5) Frizione delle con soluzione a base alcolica Pag. 8 4.6) Lavaggio delle con sapone liquido semplice o con sapone antisettico Pag. 11 4.7) Lavaggio chirurgico delle Pag. 15 4.8) Frizione per l antisepsi chirurgica delle Pag. 18 5. Responsabilità Pag. 21 6. Distribuzione del protocollo Pag. 21 7. Terminologie e abbreviazioni Pag. 21 8. Storia del documento Pag. 22 9. Indicatori e monitoraggio Pag. 22 10. Riferimenti normativi e bibliografici Pag. 23 11. Allegati Pag. 23 Pagina 2 di 23
1) Scopo Le del personale sanitario sono il veicolo più frequentemente implicato nella trasmissione di patogeni e l igiene delle è la misura più efficace di prevenzione delle Infezioni Correlate alle Pratiche Assistenziali (ICPA). L igiene delle è la prima raccomandazioni citata nelle Precauzioni Standard che sono misure da adottare per la prevenzione del rischio infettivo nell assistenza a tutti i pazienti, indipendentemente dal loro stato infettivo (1). La scarsa osservanza delle procedure di igiene delle è la principale causa di insorgenza di ICPA e contribuisce in era sostanziale alla diffusione di germi multiresistenti e allo sviluppo di epidemie (2). Numerosi studi hanno dimostrato che un miglioramento delle pratiche di igiene delle è correlato alla riduzione dei tassi di infezione e al decremento dell incidenza di infezioni sostenute da Stafilococco Aureo Meticillino-Resistente (MRSA) ed Enterococco Vancomicino-Resistente (VRE) (3). I Centers for Disease Control (CDC) nel documento Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings pubblicato nel 2002 hanno fornito agli operatori una rassegna di dati e le raccomandazioni specifiche riguardanti il lavaggio e l antisepsi delle (2). Nel documento sono presentati nuovi studi sull efficacia delle soluzioni a base alcolica per l igiene delle e sulla bassa incidenza di dermatiti associate al loro uso. Nel 2005 l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha indicato fra gli obiettivi della Sfida mondiale per la sicurezza del paziente la promozione dell igiene delle nelle organizzazioni sanitarie a tutti i livelli. Allo scopo ha lanciato la campagna denominata Clean Care is Safer Care, a cui aderisce anche la nostra Azienda, che si propone di migliorare l adesione all igiene delle con un approccio multimodale i cui elementi fondamentali sono la formazione e la motivazione del personale, l adozione di un prodotto a base alcolica per la frizione delle, l uso di indicatori di performance e la diffusione di materiale informativo nei reparti. (4) (6) (8). Il protocollo aziendale per l igiene delle contiene i principi della campagna dell OMS e si pone come obiettivi il miglioramento dell adesione all igiene delle da parte di tutto il personale sanitario e la corretta effettuazione delle procedure di lavaggio e di frizione delle. 2) Campo di applicazione Il presente protocollo si applica in tutte le situazioni in cui sia presente il rischio di trasmissione di agenti patogeni ai pazienti, agli operatori, ai visitatori o all ambiente sanitario. 3) Destinatari Il documento è destinato a tutti coloro che hanno contatti diretti o indiretti con i pazienti e il loro ambiente durante lo svolgimento delle rispettive attività: medici, infermieri, tecnici, personale di supporto, studenti, ecc. Pagina 3 di 23
4) Contenuto core del protocollo Esiste l indicazione all igiene delle ogni qualvolta si presenti il rischio che le dell operatore possano trasmettere germi durante la prestazione sanitaria. Questo rischio può riguardare la trasmissione microbica dall operatore al paziente, da un sito del corpo all altro dello stesso paziente, dal paziente e/o dal suo ambiente circostante all operatore o all ambiente sanitario. Secondo le raccomandazioni dell OMS sono adottate 5 indicazioni per l igiene delle che costituiscono i punti di riferimento temporali fondamentali per gli operatori sanitari: - prima del contatto con il paziente - prima di effettuare una manovra asettica - dopo un esposizione a materiale biologico - dopo il contatto con il paziente - dopo il contatto con l ambiente circostante al paziente Le indicazioni prima si verificano quando sussiste il rischio di trasmissione microbica al paziente; le azioni corrispondenti a queste indicazioni proteggono il paziente. Le indicazioni dopo si verificano quando sussiste il rischio di trasmissione microbica all operatore e/o all ambiente sanitario; le azioni corrispondenti a queste indicazioni proteggono gli operatori e l ambiente sanitario. 4.1 PUNTI CHIAVE PER L IGIENE DELLE MANI tenere le unghie naturali, corte (meno di 5 mm) per limitare la carica microbica sottoungueale ed evitare di lesionare i guanti non portare unghie artificiali o estensioni delle unghie quando si ha contatto diretto con i pazienti perché i microrganismi che le colonizzano sono difficilmente rimovibili con il lavaggio o la frizione delle non portare smalto per unghie quando si ha contatto diretto con i pazienti perché i microrganismi sopravvivono facilmente sullo smalto rovinato non indossare gioielli (anelli, orologi, braccialetti) durante l assistenza ai pazienti perché non consentono la completa rimozione dello sporco dalle e mantengono un ambiente umido che favorisce lo sviluppo di batteri, soprattutto Gram negativi usare creme o lozioni per la cura delle per ridurre il rischio di dermatiti irritative da contatto non usare acqua troppo calda per risciacquare le in quanto l esposizione ripetuta all acqua troppo calda può incrementare il rischio di dermatiti l igiene delle deve essere praticata in tutte le situazioni in cui è presente il rischio di trasmissione di patogeni, indipendentemente dall uso dei guanti Pagina 4 di 23
4.2 INDICAZIONI ALL IGIENE DELLE MANI L igiene delle può essere praticata con le seguenti azioni: frizione delle con soluzione a base alcolica lavaggio delle con sapone liquido semplice o con sapone antisettico PROCEDURA PRODOTTO TEMPO INDICAZIONI Frizione delle Lavaggio delle con sapone soluzione a base alcolica sapone liquido semplice 20-30 secondi 40-60 secondi sapone antisettico 40-60 secondi L uso della frizione con soluzione a base alcolica è la modalità da adottare per l antisepsi di routine delle, in tutte le seguenti situazioni: prima del contatto con il paziente prima del contatto con un dispositivo invasivo per l assistenza al paziente, indipendentemente dall uso dei guanti dopo il contatto con liquidi biologici o escreti, mucose, cute non integra o medicazione di ferite dopo il contatto con il paziente dopo il contatto con l ambiente circostante al paziente se si passa da un sito contaminato del corpo a un altro sito durante l assistenza allo stesso paziente dopo la rimozione dei guanti prima di maneggiare farmaci prima della preparazione di alimenti Il lavaggio delle con sapone liquido semplice deve essere effettuato quando: le sono visibilmente sporche o contaminate da materiale biologico è fortemente sospetta o accertata l esposizione a patogeni potenzialmente produttori di spore, inclusi gli outbreaks di diarrea (clostridium difficile) dopo l uso della toilette la soluzione alcolica per la frizione non è disponibile la soluzione alcolica non può essere utilizzata per intolleranza all alcool o presenza di dermatiti Il lavaggio delle con sapone liquido semplice può essere effettuato: prima di maneggiare farmaci prima della preparazione degli alimenti Il lavaggio delle con sapone antisettico può essere effettuato: prima di maneggiare farmaci prima della preparazione degli alimenti Pagina 5 di 23
4.3 PUNTI CHIAVE PER L ANTISEPSI CHIRURGICA DELLE MANI tenere le unghie corte e pulite per un efficace igiene delle la maggior parte dei microrganismi delle proviene dall area sottoungueale non indossare unghie artificiali, non usare smalto per unghie rimuovere tutti i gioielli (anelli, orologi, braccialetti) prima di entrare nel blocco operatorio lavare le e gli avambracci con sapone liquido semplice prima di entrare nel blocco operatorio o quando le sono visibilmente sporche pulire l area sottoungueale con un pulisci-unghie. Gli spazzolini per unghie non dovrebbero essere usati perché danneggiano la cute ed aumentano la dispersione cellulare. Se vengono usati, devono essere sterili, per uso singolo e riservati esclusivamente alla pulizia del letto sottoungueale Sono disponibili spazzolini per unghie riusabili che si possono sterilizzare oppure spazzolini monouso. 4.4 INDICAZIONI ALL ANTISEPSI CHIRURGICA DELLE MANI L antisepsi chirurgica delle può essere effettuata con : lavaggio chirurgico delle frizione per l antisepsi chirurgica delle PROCEDURA PRODOTTO TEMPO INDICAZIONI Lavaggio chirurgico delle sapone antisettico 6 minuti Prima di qualunque contatto con il campo operatorio sterile Frizione per l antisepsi chirurgica delle soluzione a base alcolica con attività residuale 3 minuti Prima di qualunque contatto con il campo operatorio sterile Nota bene: non effettuare il lavaggio chirurgico e di seguito la frizione per l antisepsi chirurgica delle con soluzione a base alcolica. Pagina 6 di 23
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4.5 FRIZIONE DELLE MANI CON SOLUZIONE A BASE ALCOLICA Scopo: ridurre o inibire la crescita di microrganismi PRODOTTO Soluzione a base alcolica con emollienti TEMPO DI CONTATTO INDICAZIONI 20-30 secondi prima del contatto con il paziente prima del contatto con un device invasivo per l assistenza al paziente, indipendentemente dall uso dei guanti dopo il contatto con liquidi biologici o escreti, mucose, cute non integra o medicazione di ferite dopo il contatto con il paziente dopo il contatto con l ambiente circostante al paziente se si passa da un sito contaminato del corpo a un altro sito durante l assistenza allo stesso paziente dopo la rimozione dei guanti prima di maneggiare farmaci prima della preparazione di alimenti NOTE Non usare il prodotto a base alcolica per frizionare le quando: le sono visibilmente sporche o contaminate da materiale biologico è fortemente sospetta o accertata l esposizione a patogeni potenzialmente produttori di spore, inclusi gli outbreaks di diarrea (clostridium difficile) dopo l uso della toilette in caso di intolleranza all alcool e in presenza di dermatiti Non praticare mai in sequenza il lavaggio e la frizione delle Non asciugare le con una salvietta dopo la frizione Attendere il completo asciugamento delle dopo la frizione prima di indossare i guanti Non aggiungere nuova soluzione a un dispenser parzialmente vuoto perché il contenuto può più facilmente inquinarsi Pagina 8 di 23
PROCEDURA FRIZIONE DELLE MANI CON SOLUZIONE A BASE ALCOLICA applicare sul palmo della mano una quantità di prodotto sufficiente a ciprire l intera superficie delle ; frizionare le per almeno 20 secondi praticando i seguenti movimenti: frizionare le insieme palmo contro palmo gli spazi interdigitali il dorso di ciascuna mano con il palmo della mano opposta Pagina 9 di 23
la punta delle dita di ciascuna mano con il palmo della mano opposta il pollice di ciascuna mano circondandolo con la mano opposta il polso circondandolo con la mano opposta continuare il frizionamento fino a che le sono completamente asciutte Pagina 10 di 23
4.6 LAVAGGIO DELLE MANI CON SAPONE LIQUIDO SEMPLICE O CON SAPONE ANTISETTICO Scopo: rimuovere lo sporco, ridurre o inibire la crescita di microrganismi PRODOTTO sapone liquido semplice sapone antisettico: - Clorexidina gluconato 4% - Iodopovidone 7,5% - Irgasan DP 300 0,5% TEMPO DI CONTATTO INDICAZIONI 40 60 secondi Il lavaggio delle con sapone liquido semplice deve essere effettuato quando: le sono visibilmente sporche o contaminate da materiale biologico è fortemente sospetta o accertata l esposizione a patogeni potenzialmente produttori di spore, inclusi gli outbreaks di diarrea (clostridium difficile) dopo l uso della toilette la soluzione alcolica per la frizione non è disponibile la soluzione alcolica non può essere utilizzata per intolleranza all alcool o in presenza di dermatiti Il lavaggio delle con sapone liquido semplice può essere effettuato: prima di maneggiare farmaci prima della preparazione degli alimenti Il lavaggio delle con sapone antisettico può essere effettuato: prima di maneggiare farmaci prima della preparazione degli alimenti NOTE Non aggiungere nuovo sapone ad un erogatore parzialmente vuoto perché il contenuto può più facilmente inquinarsi. Pagina 11 di 23
PROCEDURA LAVAGGIO DELLE MANI CON SAPONE LIQUIDO SEMPLICE O SAPONE ANTISETTICO bagnare le con acqua corrente raccogliere nel palmo della mano la dose di sapone liquido semplice o di sapone antisettico indicata dal produttore (circa 3-4 ml che corrispondono a 1 corsa del dosatore); distribuire uniformemente il sapone antisettico sulle e sui polsi frizionare accuratamente le per almeno 40 secondi praticando i seguenti movimenti: sfregare palmo contro palmo Pagina 12 di 23
palmo contro dorso di ciascuna mano intrecciando le dita la punta delle dita di ciascuna mano con la mano opposta il pollice con la mano opposta il polso con la mano opposta Pagina 13 di 23
risciacquare a fondo con acqua corrente asciugare accuratamente le con salvietta di carta monouso chiudere il rubinetto a leva con il gomito chiudere il rubinetto a manopola con la salvietta utilizzata prima di gettarla nel contenitore dei rifiuti Pagina 14 di 23
4.7 LAVAGGIO CHIRURGICO DELLE MANI Scopo: eliminare la flora transitoria e ridurre la flora cutanea residente. PRODOTTO TEMPO DI CONTATTO Clorexidina gluconato 4% in soluzione saponosa Iodopovidone 7,5% in soluzione saponosa Tempo massimo 6 minuti (verificare i tempi di contatto indicati dal produttore dell antisettico in uso) INDICAZIONI Prima di qualunque contatto con il campo operatorio sterile. NOTE Non aggiungere nuovo sapone ad un erogatore parzialmente vuoto perché il contenuto può più facilmente inquinarsi. PROCEDURA LAVAGGIO CHIRURGICO DELLE MANI effettuare la pulizia del letto sottoungueale con un pulisci- unghie o con uno spazzolino sterile e acqua corrente (la maggior parte dei microrganismi presenti sulle proviene dall area sottounguele) raccogliere nel palmo della mano la dose di sapone antisettico indicata dal produttore (circa 3-4 ml che corrispondono a 1 corsa del dosatore); Pagina 15 di 23
frizionare con il sapone antisettico la superficie di ciascun dito, tra le dita, il dorso e il palmo della mano per 2 minuti frizionare il lato interno ed esterno del braccio dal polso al gomito per 1 minuto Frizionare le braccia tenendo sempre la mano più alta rispetto al braccio. In questo modo si evita la ricontaminazione delle con l acqua che cola dal gomito e si impedisce all acqua e sapone carica di batteri di contaminare la mano ripetere la procedura sull altra mano e sull altro braccio tenendo sempre sollevate le rispetto ai gomiti per tutto il tempo se la mano tocca qualcosa durante la procedura, prolungare il lavaggio per 1 minuto dedicandosi all area contaminata Pagina 16 di 23
risciacquare e braccia passando sotto l acqua in una sola direzione, dalla punta delle dita al gomito. Non muovere le braccia avanti e indietro attraverso il flusso dell acqua entrare nella sala operatoria tenendo le sollevate rispetto ai gomiti asciugare e braccia con telo o salvietta sterile partendo dalle dita e scendendo fino ai gomiti senza mai tornare indietro quando le sono asciutte indossare camice e guanti sterili Pagina 17 di 23
4.8 FRIZIONE PER L ANTISEPSI CHIRURGICA DELLE MANI Scopo: ridurre o eliminare i microrganismi residenti PRODOTTO Soluzione a base alcolica con attività antisettica residuale. TEMPO DI CONTATTO 3 minuti. INDICAZIONI Prima di qualunque contatto con il campo operatorio sterile NOTE lavare le e gli avambracci con sapone liquido semplice prima di entrare nel blocco operatorio o quando le sono visibilmente sporche effettuare la pulizia del letto sottoungueale con un pulisci- unghie o con uno spazzolino sterile e acqua corrente (la maggior parte dei microrganismi presenti sulle proviene dall area sottoungueale) la tecnica di frizionamento con soluzione a base alcolica per l antisepsi chirurgica delle deve essere effettuata su perfettamente pulite ed asciutte. tra una procedura chirurgica e l altra non è necessario effettuare un lavaggio delle, ma effettuare un frizionamento delle stesse seguendo la tecnica corretta dopo l intervento e dopo aver rimosso i guanti frizionare le con soluzione a base alcolica lavare le con acqua e sapone se le sono contaminate da materiale biologico Pagina 18 di 23
PROCEDURA FRIZIONE PER L ANTISEPSI CHIRURGICA DELLE MANI raccogliere nel palmo della mano sinistra circa 5 ml di prodotto a base alcolica usando il gomito dell altro braccio per azionare il dispenser immergere la punta delle dita della mano destra nella soluzione per decontaminare il letto sottoungueale (5 secondi) distribuire il prodotto sul braccio destro fino al gomito assicurandosi che tutta la superficie del braccio sia coperta dal prodotto. frizionare il braccio effettuando movimenti circolari fino a che il prodotto è completamente evaporato (10-15 secondi) Ripetere la procedura sull altra mano e sull altro braccio: raccogliere nel palmo della mano destra circa 5 ml di prodotto a base alcolica usando il gomito dell altro braccio per azionare il dispenser immergere la punta delle dita della mano sinistra nella soluzione per decontaminare il letto sottoungueale (5 secondi) distribuire il prodotto sull avambraccio sinistro fino al gomito. Assicurarsi che tutta la superficie cutanea sia coperta dal prodotto effettuando movimenti circolari intorno all avambraccio fino a che il prodotto è completamente evaporato (10-15 secondi) Pagina 19 di 23
raccogliere nel palmo della mano sinistra circa 5 ml di prodotto a base alcolica usando il gomito dell altro braccio per azionare il dispencer frizionare entrambe le compreso il polso e assicurarsi che siano rispettati i seguenti steps (20-30 secondi) frizionare le palmo contro palmo il dorso di ciascuna mano compreso il polso con la mano opposta palmo contro palmo intrecciando le dita il dorso delle dita nel palmo della mano opposta tenendo le dita strette tra di loro il pollice di ciascuna mano con la mano opposta con movimenti circolari ripetere tutta la procedura (60 secondi) per il numero di volte raccomandato dal produttore per l antisepsi chirurgica delle quando le sono asciutte possono essere indossati il camice e i guanti sterili Pagina 20 di 23
5) Responsabilità La responsabilità dell applicazione del protocollo è in carico a tutto il personale sanitario che ha contatti diretti e indiretti con i pazienti. 6) Distribuzione del Protocollo Il Gruppo Operativo per il controllo del rischio infettivo è responsabile della diffusione e dell implementazione di questo documento con la partecipazione della rete collaborativa dei Referenti di reparto. Il protocollo viene pubblicato su Intranet. 7) Terminologie e abbreviazioni Antisepsi Antisettico Attività residua CDC Decontaminazione delle Flora transitoria Flora residente Frizione antisettica Igiene delle ICPA (Infezione Correlata alle Pratiche Assistenziali) Lavaggio delle con sapone Impiego di soluzioni ad attività antimicrobica su tessuti viventi allo scopo di ridurre il numero dei microrganismi presenti. Agente chimico ad azione antimicrobica che inattiva i microrganismi o inibisce la loro crescita sui tessuti viventi. Sono inclusi alcoli, clorexidina gluconato, derivati del cloro, iodio, sali di ammonio quaternario e triclosan. Prolungamento dell attività antimicrobica che previene o inibisce la proliferazione o la sopravvivenza di microrganismi dopo l applicazione del prodotto antisettico. Centers for Disease Control Atlanta Riduzione della carica microbica sulle mediante lavaggio con prodotto antisettico o frizione con prodotto a base alcolica. Colonizza gli strati superficiali della cute, è di facile rimozione con il lavaggio delle. Spesso è acquisita dal personale sanitario durante il contatto diretto con i pazienti o con superfici contaminate situate nell area circostante il paziente. Comprende microrganismi frequentemente associati alle ICPA. Colonizza gli strati più profondi della cute, è più resistente alla rimozione, ma con l uso degli antisettici è possibile ridurne la carica. Comprende microrganismi con un basso potenziale patogeno, ma responsabili di infezioni se introdotti in distretti normalmente sterili con tecniche invasive o qualora interessino pazienti ad alto rischio infettivo. Applicazione di agenti antisettici a base alcolica su tutta la superficie delle per ridurre il numero di microrganismi presenti; non richiede l uso di acqua corrente e di salvietta per asciugare le. Termine generale che si applica a: lavaggio delle con sapone, lavaggio delle con sapone antisettico, frizione delle con soluzione a base alcolica, lavaggio chirurgico delle, frizione per l antisepsi chirurgica delle. Infezione che si verifica in un paziente durante il processo assistenziali in ospedale o in un'altra struttura sanitaria e che non era festa né in incubazione al momento del ricovero. Sono ICPA anche le infezioni contratte in ospedale ma che si festano dopo la dimissione e le infezioni occupazionali tra il personale della struttura. Lavaggio delle con una soluzione detergente contenente un agente antisettico e acqua corrente. Pagina 21 di 23
antisettico Lavaggio chirurgico delle Lavaggio delle con sapone liquido MRSA Sapone antisettico Sapone liquido Soluzione a base alcolica VRE WHO Lavaggio delle con una soluzione contenente un agente antisettico e acqua corrente da parte del personale chirurgico per eliminare i microrganismi transitori delle e ridurre quelli residenti. Lavaggio delle con detergente liquido e acqua corrente. Stafilococco aureo meticillino resistente. Sapone contenente un agente antisettico ad una concentrazione sufficiente ad inattivare i microrganismi e/o inibire temporaneamente la loro crescita. L attività detergente del sapone inoltre può rimuovere sia la flora transitoria che altri contaminanti dalla cute facilitando la loro successiva rimozione con l acqua. Detergente che non contiene agenti antimicrobici o li contiene solo come conservanti. Preparato a base alcolica da frizionare sulle per inattivare i microrganismi e/o inibire la loro crescita. Questa tipologia di preparati può contenere uno o più tipi di alcool, eccipienti ed emollienti. Enterococco Vancomicina resistente. World Health Organization. 8) Storia del documento Precedentemente all unificazione delle due Aziende costituenti l Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia, erano in uso due distinti protocolli Il lavaggio igienico delle (1996) e Lavaggio delle e uso dei guanti (1999). Revisione Data Motivo Revisione/aggiornamento 0 1996 Creazione del Protocollo 1 1999 Aggiornamento del Protocollo 2 2009 Aggiornamento del Protocollo 2 anni o prima se necessario. 9) Indicatori e monitoraggio Indicatore 1 Adesione all igiene delle. Numeratore Numero di casi che rispondono al protocollo. Denominatore Totale dei casi osservati. Monitoraggio Osservazione diretta periodica. Indicatore 2 Monitoraggio Analisi dei consumi del prodotto a base alcolica Quadrimestrale Pagina 22 di 23
10) Riferimenti bibliografici 1. CDC.Guideline for isolation precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. 2007 2. CDC. Guideline for Hand hygiene in Helath-Care Settings: Recommendations of the healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/DSA Hand Hygiene Task Force. MMWR 2002; 51 (No. RR-16):1-44. 3. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet 2000; 356: 1307-12. 4. WHO Guideline for Hand Hygiene in Health Care Settings. Geneva. December 2004 Draft 5. CDC. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80, and Am J Infect Control 1996;24:24-52. 6. WHO Guideline for Hand Hygiene in Health Care Settings. (Advanced draft) Global Patient Safety Challenge 2005-2006: Clean care is safer Care 7. WHO. Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First global Patient Safety Challenge. Clean Care is Safer Care. 2009 8. WHO. Patient Safety. Guide to Implementation. A guide to the Implementation of WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy. 2009 11) Allegati ALL_01_ Raccomandazioni igiene. A guide to the Implementation of WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy. 2009 Pagina 23 di 23