Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 6 Patologia dell aorta toracica pagina- 1. Appunti di Cardiochirurgia. Capitolo 6. Patologie dell aorta toracica

Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 6 Patologia dell aorta toracica pagina- 1 Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 6 Patologie dell aorta toracica 1

Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 6 Patologia dell aorta toracica pagina- 2 Anatomicamente dividiamo l aorta toracica in 4 segmenti: 1 la radice aortica che parte dall anulus valvolare aortico e arriva alla giunzione sinotubulare; in essa sono compresi i seni di Valsalva con gli osti coronarici; 2 il segmento tubulare dell aorta ascendente che dalla giunzione sinotubulare arriva all emergenza dell arteria anonima; 3 l arco aortico, compreso tra l emergenza dell arteria anonima e l emergenza dell arteria succlavia sinistra; 4 l aorta toracica discendente, che dall emergenza dell arteria succlavia arriva al diaframma per poi proseguire come aorta addominale, suddivisa a sua volta in sopra e sottorenale. Fig 6.1 suddivisione dell aorta (ESC Guidelines 2014 on the diagnosis and treatment of aortic diseases) 2

Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 6 Patologia dell aorta toracica pagina- 3 Aneurismi cronici. Gli aneurismi dell aorta ascendente rappresentano una dilatazione patologica del vaso, di solito causata da indebolimento della parete, secondario a processi aterosclerotici o ad arterite luetica(ormai rara); hanno un incidenza di circa 6 casi ogni 100.000 per anno. Morfologicamente possiamo distinguere aneurismi fusiformi e sacculari. Immagine 6.2 Fisiopatologia: in funzione della dilatazione aneurismatica si verifica un aumento della tensione sulla parete del vaso, e quindi una progressiva dilatazione dello stesso fino alla rottura. Il meccanismo iniziale che causa l indebolimento della parete e innesca la dilatazione è spesso l aterosclerosi, per lo più contestuale all ipertensione arteriosa. Un altro processo coinvolto di frequente è la necrosi cistica della tonaca media della parete vasale, in cui le fibre elastiche vengono progressivamente distrutte dal processo degenerativo e ciò, assieme all ipertensione arteriosa, causa la dilatazione del vaso. Sintomatologia: i pazienti portatori di aneurisma aterosclerotico sono spesso anziani, affetti da processi aterosclerotici già noti e/o ipertensione arteriosa. Gli aneurismi dell aorta ascendente sono spesso asintomatici fino all insorgenza di complicanze; un segno classico è la disfonia, causata dalla dilatazione dell aorta che coinvolge il nervo ricorrente. Altri fattori favorenti l insorgenza di una dilatazione aneurismatica sono alcune patologie ereditarie come la sindrome di Marfan, Ehlers-Danlos, Loeys-Dietz, e anche la bicuspidia aortica. I portatori hanno un rischio notevolmente maggiore rispetto alla popolazione generale di sviluppare aneurismi aortici con importante rischio di rottura. Segni clinici: l esame obbiettivo è spesso normale, quando l aneurisma coinvolge la radice aortica può essere associata un insufficienza aortica. 3

Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 6 Patologia dell aorta toracica pagina- 4 Diagnostica strumentale. L elettrocardiogramma è aspecifico se non sussistono patologie concomitanti. Radiografia del torace: spesso è normale, alle volte può essere riscontrato un aumento del primo arco a sinistra dell ombra cardiaca corrispondente all arco aortico. Ecocardiogramma: non è una metodica molto sensibile, tuttavia può evidenziare gli aneurismi del primo tratto dell aorta ascendente, oltre che un eventuale insufficienza valvolare aortica. Angio TC ecg gated: è attualmente la metodica di scelta per la diagnosi degli aneurismi aortici. Altre metodiche applicabili sono la risonanza magnetica o l angiografia, che peraltro è sempre meno utilizzata per la sola diagnostica. Storia naturale. Gli aneurismi arteriosi, in particolare quelli aortici se di dimensioni importanti, e quelli che tendono ad aumentare nel tempo, sono a rischio di complicanze quali la dissezione e/o la rottura del vaso. In considerazione di ciò, nelle linee guida delle società scientifiche internazionali sono riportati i calibri oltre cui è consigliato eseguire un intervento correttivo in prevenzione di una possibile complicanza. Indicazioni all intervento chirurgico: in pazienti normali con aneurisma dell aorta ascendente e dell arco si ha indicazione all intervento quando il diametro dell aneurisma è uguale o maggiore di 55 mm, o si riscontra un aumento del calibro di 5 mm in un anno. In pazienti affetti da sindrome di Marfan l intervento chirurgico è indicato nei pazienti con dilatazione maggiore o uguale a 50 mm. Ma tale soglia si abbassa a 45 mm in pazienti con sindrome di Marfan e fattori di rischio quali familiarità per dissezione aortica, incremento del diametro aortico di 2 mm all anno, desiderio di gravidanza. Nei pazienti con aorta bicuspide il valore del diametro per l indicazione all intervento è di 50 mm assieme ad un incremento del diametro dell aneurisma di 2 mm all anno. In caso di indicazione all intervento chirurgico a completamento diagnostico viene eseguita una coronarografia nei pazienti di età maggiore a 35 anni, in caso di disfunzione del ventricolo sinistro, nel sospetto di cardiopatia ischemica, o se presenti uno o più fattori di rischio per cardiopatia ischemica. Tecniche chirurgiche: in caso di dilatazione del solo segmento tubulare dell aorta ascendente l intervento eseguito in circolazione extracorporea consiste nel sostituire il segmento aneurismatico con una protesi tubulare solitamente in dacron. 4

Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 6 Patologia dell aorta toracica pagina- 5 Figura 6.3 Sostituzione con protesi dell aorta ascendente Tecniche di sostituzione della radice aortica. Come già accennato nella sezione dell insufficienza aortica, se la radice aortica è aneurismatica questa dovrà essere sostituita con tecniche specifiche, considerando eventuali vizi contestuali a carico della valvola aortica (cfr. cap. 5). Aneurismi toraco-addominali Consistono nella dilatazione dell aorta toracica discendente e subdiaframmatica. Dal punto di vista anatomico gli aneurismi dell aorta toracica discendente sono stati classificati da Crawford in quattro tipi (figura6;1): Extent I: l aneurisma coinvolge la maggior parte o tutta l aorta toracica discendente e parte dell aorta addominale. Extent II: l aneurisma coinvolge la maggior parte o tutta l aorta toracica discendente e la maggior parte o tutta l aorta addominale. Extent III: l aneurisma coinvolge la metà distale o meno dell aorta toracica discendente e vari segmenti dell aorta addominale,. Extent IV: è coinvolta la maggior parte o tutta l aorta addominale. 5

Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 6 Patologia dell aorta toracica pagina- 6 Figura 6;4 classificazione degli aneurismi toraco-addominali secondo Crawford Indicazione alla correzione: vengono considerati passibili di correzione gli aneurismi con diametro tra 5,5 e 6 cm o aneurismi in cui si sia riscontrato un aumento del diametro maggiore di 1 cm in un anno. Tecniche di correzione degli aneurismi toraco-addominali. L intervento chirurgico di sostituzione dell aorta toraco-addominale è spesso eseguito in circolazione extracorporea se è coinvolta la porzione distale dell arco aortico. L accesso consiste di solito in una toracofreno-laparotomia a partire dal V-VI spazio intercostale. Contestualmente alla sostituzione del segmento aneurismatico saranno anastomizzate alla protesi il gettone delle arterie intercostali lombari ed eventualmente i tronchi splancnici il cui ostio sia compreso nell aneurisma. Figura 6;5 riparazione chirurgica degli aneurismi toraco-addominali in base all estensione. www.annalscts.com Oltre alla tradizionale correzione chirurgica, in particolare per gli aneurismi dell aorta toracica discendente, negli ultimi anni si è ricorso all utilizzo di endoprotesi vascolari. In particolare queste ultime trovano indicazione nei pazienti che per condizioni generali, comorbilità ed età corrano un maggior rischio nell essere sottoposti all intervento chirurgico. 6

Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 6 Patologia dell aorta toracica pagina- 7 Tali endoprotesi vengono impiantate trans catetere attraverso l arteria femorale in sala ibrida operatoria o angiografica. Una peculiare complicanza di questi dispositivi è il rischio di sviluppare endofughe tra la parete vasale e l endoprotesi. Figura 6;6 endoprotesi posizionata a livello dell aorta toracica discendente Il posizionamento di un endoprotesi seguito da successo comporta l esclusione della sacca aneurismatica da qualsiasi rifornimento ematico, con conseguente detensione e perdita di pulsatilità, rimaneggiamento del trombo endoluminale, formatosi in precedenza all interno della sacca, e successiva riduzione dei diametri. La mancata riduzione degli stessi, il persistere di una pulsazione, e/o la presenza di endotension sono espressione di un rifornimento della sacca da parte di sangue pulsante, fenomeno che va sotto il nome di endofughe (endoleak). Le endofughe sono suddivise in quattro tipi: TIPO I : mancata o incompleta espansione degli stent di ancoraggio, 1 A a livello del colletto aortico prossimale, 1 B a livello distale. TIPO II: rifornimento della sacca aneurismatica ad opera di vasi da essa emergenti, con inversione di flusso (lombari, mesenterica inferiore, renali accessorie, succlavia). 7

Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 6 Patologia dell aorta toracica pagina- 8 TIPO III: rottura dell endoprotesi o perdita di coesione delle componenti strutturali dell endoprotesi. TIPO IV: permeabilizzazione della parete dell endoprotesi. Tipo V (si sovrappone alla definizione di fenomeno endotension): non è ufficialmente definito, rappresenta la persistenza di flusso periinnesto la cui causa è indeterminata. http://medcraveonline.com/ Figura 6.7: classificazione dei primi 4 tipi di endofughe. I pazienti sottoposti all intervento chirurgico di sostituzione o all impianto di endoprotesi a livello della aorta toraco-addominale sono soggetti al rischio di lesioni a livello del midollo spinale. Per la prevenzione della paraplegia secondaria a ipoperfusione del midollo spinale, sono stati descritti diversi metodi di monitorizzazione, come il controllo della pressione del liquor cefalorachidiano e il suo drenaggio in caso di aumento della pressione liquorale, e il controllo dei potenziali evocati. 8

Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 6 Patologia dell aorta toracica pagina- 9 Dissezione dell aorta toracica. Se ne verifica mediamente una ogni 100000 abitanti per anno. Consiste nella penetrazione del sangue all interno della tonaca media della parete attraverso una porta d ingresso, cioè una breccia, che si crea nella tonaca intima. L avanzamento del sangue all interno della parete aortica causa lo scollamento delle tonache della parete vasale e il formarsi del cosi detto falso lume. La dissezione è considerata acuta entro 14 giorni dalla sua comparsa e cronica oltre questo periodo. Fisiopatologia La dissezione aortica acuta è l evoluzione naturale dell aneurisma cronico. A tale livello lo stress longitudinale è considerato la forza maggiore che determina la dissezione, che spesso si verifica con una lacerazione trasversa nella parete aortica. Una volta instauratosi il falso lume, la successiva evoluzione è strettamente legata ai fenomeni di malperfusione che possono verificarsi a vari livelli. Una malperfusione coronarica o cerebrale può essere rapidamente mortale, una malperfusione splancnica può non avere un esordio eclatante ma è comunque assai pericolosa. Peraltro l aorta ascendente dissecata è ad estremo rischio di rottura, con conseguente morte del paziente per tamponamento cardiaco ed emorragia. Fig 6.8-9 schema e reperti anatomici di dissezione aortica Eziopatogenesi Tra le cause che possono concorrere al verificarsi di una dissezione aortica possiamo citare: ipertensione arteriosa, disordini del connettivo( sindromi di Marfan, Ehlers-Danlos, Turner), medio-necrosi cistica dell aorta, aortiti, cause iatrogene (cateterismo cardiaco), aterosclerosi, un preesistente aneurisma dell aorta toracica, valvola aortica bicuspide, trauma, ipervolemia (gravidanza), feocromocitoma. 9

Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 6 Patologia dell aorta toracica pagina- 10 Dal punto di vista anatomico sono state proposte due classificazioni: secondo De Bakey: Tipo I coinvolge aorta ascendente, arco aortico, aorta toracica discendente, Tipo II coinvolge solo l aorta ascendente, tipo III coinvolge solo l aorta discendente. figura 6.10 classificazione delle dissezioni aortiche secondo De Bakey. Secondo Stanford: Tipo A coinvolge l aorta ascendente ed eventualmente anche l arco aortico e l aorta toracica discendente. Tipo B coinvolge solo l aorta discendente. figura 6.11 classificazione delle dissezioni aortiche secondo Stanford 10

Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 6 Patologia dell aorta toracica pagina- 11 La società europea di chirurgia cardiotoracica ha inoltre citato nelle sue linee guida la classificazione secondo Svensson che individua cinque tipi di dissezione in relazione all eziologia: 1 dissezione classica con flap tra vero e falso lume, e coagulo in falso lume; 2 ematoma intramurale con separazione tra intima e media, in assenza porta intraluminale o flap; 3 porta dell intima limitata, senza ematoma (dissezione limitata), e rigonfiamento eccentrico dell aorta a livello della porta d ingresso; 4 ulcera aterosclerotica penetrante; ulcera solitamente penetrante sub-avventiziale con ematoma circostante localizzato; 5 dissezione iatrogena/traumatica figura 6.12 classificazione delle dissezioni aortiche secondo Svensson I sintomi: sono prevalentemente il dolore toracico e la sincope; possono pure essere presenti ischemia acuta periferica e shock cardiogeno da insufficienza aortica massiva o da rottura della parete libera dell aorta (intrapericardica, intratoracica). In particolare il dolore dei pazienti con dissezione aortica è in genere trafittivo, localizzato a livello retrosternale o interscapolare:in base alla propagazione della dissezione anche il dolore può migrare. Figura 6.13: migrazione del dolore in base alla propagazione della dissezione. 11

Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 6 Patologia dell aorta toracica pagina- 12 Segni clinici: il paziente appare spesso sofferente, possono essere reperite alterazioni dei polsi periferici, e naturalmente i segni specifici della malperfusione dei singoli distretti. Diagnostica strumentale Elettrocardiogramma: può evidenziare segni di sofferenza ischemica in caso di coinvolgimento degli osti coronarici nella dissezione. Radiografia del torace: può evidenziare l allargamento dell ombra cardiaca. Ecocardiogramma: è spesso l esame che per primo evidenzia la dissezione o ne instaura il sospetto. Angio TC: è l esame più indicato per la diagnosi della dissezione aortica, che andrebbe immediatamente eseguito quando la dissezione aortica viene sospettata. Aortografia: al solo scopo diagnostico è considerata inferiore rispetto alla TC sia per il tempo dell esecuzione che per la qualità delle immagini, inferiori rispetto alle TC di ultima generazione. Figura 6.14: Angio TC di una dissezione a carico dell aorta ascendente che prosegue lungo l aorta discendente, si apprezzano il vero e il falso lume. Figura 6.15: Angiografia aortica di dissezione coinvolgente la porzione distale dell arco aortico e l aorta toracica discendente 12

Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 6 Patologia dell aorta toracica pagina- 13 Diagnosi differenziale I sintomi associati alla dissezione aortica acuta possono imitare quelli dell infarto miocardico acuto. L'elettrocardiogramma (ECG) può dimostrare ischemia miocardica, e il livello degli enzimi cardiaci quali la creatina chinasi serica può essere elevato. Poiché la terapia trombolitica è spesso somministrata a pazienti con infarto miocardico acuto e anomalie del tratto ST, farmaci trombolitici potrebbero essere somministrati a pazienti con dissezione aortica acuta, con effetti potenzialmente disastrosi. L'elevazione del tratto ST si verifica raramente nella dissezione aortica acuta, mentre è più comune (in circa il 32% dei pazienti)la depressione del segmento ST. Pertanto, la terapia trombolitica può essere somministrata con sicurezza a pazienti con sopraslivellamento del tratto ST, in assenza di segni fisici o altri sintomi riferibili alla dissezione aortica, senza necessità di ulteriori esami diagnostici. Invece ulteriori accertamenti sarebbero indicati prima della somministrazione di farmaci trombolitici a pazienti con depressione del tratto ST o altri segni elettrocardiografici di ischemia miocardica. Diversi marcatori sierici sono stati valutati per essere utilizzati nella diagnosi differenziale tra dissezione aortica acuta e altre condizioni associate all insorgenza acuta di dolore al petto, come infarto miocardico ed embolia polmonare. Alcuni di questi, come il D-dimero, un prodotto di degradazione della fibrina, possono avere alta sensibilità ma bassa specificità, non risultando quindi completamente affidabili. In caso di dubbio si consiglia pertanto di ricorrere alle indagini radiologiche quali CT scann 64 slice, con cui è possibile stabilire o escludere una diagnosi di dissezione aortica acuta, embolia polmonare acuta, e la patologia ostruttiva coronarica (la cosiddetta triple rule-out CT). Questo esame diagnostico è utilizzato con sempre maggiore frequenza. Indicazioni La dissezione dell aorta ascendente e/o dell arco aortico è considerata un emergenza in cardiochirurgia, ad esclusione di pazienti con importanti controindicazioni quali età troppo avanzata, malattia tumorale con prognosi infausta in fase attiva, arresto cardiocircolatorio non immediatamente trattato con rianimazione cardiopolmonare adeguata, importanti deficit neurologici preoperatori, segni di sofferenza ischemica cerebrale. Al contrario le dissezioni coinvolgenti l aorta toracica discendente e/o addominale hanno indicazione al trattamento medico e ad una stretta osservazione clinica. In caso di insorgenza di complicanze è indicato l intervento chirurgico o l impianto di una endoprotesi, in relazione alle caratteristiche anatomiche, al distretto interessato dalla dissezione, e alle condizioni generali del paziente. 13

Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 6 Patologia dell aorta toracica pagina- 14 Terapia medica in attesa di riparazione chirurgica Oltre al trattamento dell eventuale shock emodinamico, in presenza di stabilità emodinamica, l obiettivo della terapia medica è di mantenere la pressione sistolica entro i 100 mmhg e prevenire eventuali picchi ipertensivi, in attesa della terapia chirurgica, mediante l utilizzo di ß-bloccanti e nitroderivati (Nitroprussiato). Tecniche di correzione chirurgica La scelta della tecnica chirurgica varia in relazione all anatomia peculiare di ogni singolo paziente. Anche negli interventi di dissezione aortica valgono i principi enunciati in precedenza per gli interventi di correzione degli aneurismi dell aorta ascendente. Gli obiettivi della terapia chirurgica sono resecare il segmento di aorta sede di breccia intimale, prevenire la rottura dell aorta,correggere l insufficienza aortica presente, correggere l ischemia ai distretti arteriosi. Per suturare il capo prossimale e distale dell aorta dissecata alla protesi vascolare si riaccostano il vero e il falso lume con della colla biologica, vengono poi suturate delle benderelle di teflon sulla superficie esterna ed interna dell aorta. Ai capi dell aorta resecata, così preparati, viene suturata la protesi vascolare. Tali suture vengono eseguite con fili mono-filamento non riassorbibili con tecnica continua. Figura 6.16 applicazione della colla biologica nel falso lume e (17) delle benderelle di teflon, (18) sutura della protesi vascolare al capo aortico (Kirklin J.W.- Barratt-Boyes B.G. Cardiac Surgery.v.2 3a ed New York, Churchill Livingstone, 2003). www.edwards.com Cannulazione arteriosa Anche in questo caso Il sito di cannulazione arteriosa, per la connessione alla CEC, può essere l arteria femorale o ascellare: in caso di paziente instabile si preferisce l arteria femorale più velocemente aggredibile, nei pazienti stabili è comunque preferita l arteria ascellare. In caso di una sola breccia intimale a livello dell aorta ascendente, l intervento consiste nella sostituzione di tale segmento. In caso di coinvolgimento della valvola aortica o degli osti coronarici, si utilizzano le tecniche di sostituzione della radice aortica prima descritte (cfr. cap. 5). 14

Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 6 Patologia dell aorta toracica pagina- 15 La sostituzione dell arco aortico è effettuata in presenza di brecce intimali a tale livello. Si considera la sostituzione dell arco nei casi di estensione del flap di dissezione in pazienti giovani con lunga aspettativa di vita, in condizioni generali adeguate per tollerare un intervento più lungo e complesso della sola sostituzione dell aorta ascendente. Tecniche di sostituzione dell arco aortico. L intervento di sostituzione dell arco aortico consiste nel sostituire con una protesi vascolare il segmento di aorta toracica che va dall emergenza del tronco anonimo all emergenza dell arteria succlavia sinistra. Vi è indicazione in caso di aneurisma >5,5 cm o nel caso di una dissezione aortica con la presenza di brecce intimali a tale livello. È eseguito in circolazione extracorporea, con sospensione del flusso di sangue che fisiologicamente arriva all encefalo attraverso le arterie carotidi e vertebrali. Questo aspetto comporta una notevole difficoltà tecnica, per ovviare alla quale nel corso degli anni sono state messe a punto diverse tecniche per la protezione del tessuto cerebrale durante l arresto di circolo. Figura 6.16: sostituzione dell arco aortico con anastomosi del gettone dei tronchi sovraortici. Figura 6.17: sostituzione dell arco aortico con anastomosi selettiva dei tronchi sovraortici. Alla base della strategia di protezione cerebrale vi è la scelta del sito di cannulazione arteriosa per la connessione alla CEC, che può essere l arteria femorale o ascellare. 15

Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 6 Patologia dell aorta toracica pagina- 16 Si predilige l arteria ascellare poiché solitamente non è interessata da processi aterosclerotici né dal flap di dissezione in caso di dissezione aortica. Inoltre fornisce un flusso anterogrado e maggiormente fisiologico all encefalo e al distretto viscerale. Figura 6.18 cannulazione dell arteria ascellare (Sabik JF,Nemeh H, Lytle BW, et al: Cannulation of the axillary artery with a side graft reduces morbidity. Ann Thorac Surg 2004; 77:1315) Tecniche di protezione cerebrale in arresto di circolo Durante l arresto di circolo cerebrale in ipotermia il limite di tempo considerato raccomandabile, per evitare deficit della funzione cognitiva postoperatoria, è inferiore a 30 minuti. Per prolungare questo periodo e ottenere maggiore sicurezza nei confronti di eventuali complicanze sono state sviluppate delle tecniche di perfusione cerebrale anterograda e retrograda. Il loro utilizzo ha permesso di allungare il tempo dell arresto circolatorio in ipotermia a circa un ora, come descritto da vari autori, con mortalità e complicanze sensibilmente ridotte rispetto al solo arresto in ipotermia profonda. La perfusione cerebrale anterograda selettiva consiste nella cannulazione selettiva del tronco anonimo e della arteria carotide comune sinistra o, in caso di cannulazione della succlavia/tronco anonimo per la CEC, solo della arteria carotide comune sinistra, attraverso cui si somministra la cerebroplegia durante l arresto di circolo in ipotermia. Il suo utilizzo ha permesso di aumentare il tempo dell arresto circolatorio in ipotermia con una durata media della perfusione cerebrale maggiore di 60 minuti, con sensibile miglioramento degli esiti per ciò che riguarda la mortalità e le complicanze neurologiche. 16

Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 6 Patologia dell aorta toracica pagina- 17 Figura 6.19, cannule di perfusione selettiva posizionate nei tronchi sovraortici, in questo caso la cannula di perfusione arteriosa sistemica è posizionata in aorta ascendente (Annals Cardiothoracic surgery). Gestione della perfusione cerebrale selettiva con arresto di circolo in ipotermia Durante l arresto di circolo cerebrale sono da monitorare con attenzione il ph del paziente, il flusso e la temperatura della perfusione cerebrale. Gestione del ph: α stat, quando si considera la temperatura del sangue campionato per l emogas analisi come se fosse sempre alla temperatura di 37 C, ph stat, quando si considera la temperatura del campione di sangue uguale a quella del perfusato della CEC. La temperatura del perfusato è solitamente tra i 15 C e i 20 C, l ematocrito tra il 25% e il 30%, il flusso del perfusato deve essere di 10 ml/kg/min, la pressione arteriosa media è mantenuta tra i 40 mmhg e i 60 mmhg. Perfusione cerebrale retrograda, si è cominciato ad utilizzarla nei primi anni 90, e consiste nella somministrazione della cerebroplegia durante l arresto di circolo cerebrale dalla vena cava superiore. I vantaggi supposti del suo utilizzo sono: la riduzione del rischio di embolia gassosa del circolo cerebrale, il lavaggio di materiale embolico dal circolo cerebrale, un flusso sufficiente per supportare il metabolismo cerebrale e il mantenimento dell ipotermia cerebrale. Il limite della protezione cerebrale retrograda è che non permette di controllare come si distribuisca la cerebroplegia (un volta messa la cannula in cava superiore poi non è più controllabile dove vada il flusso). Secondo alcuni autori tale metodica trova la sua indicazione per raffreddare e fare un lavaggio del circolo cerebrale ed evitare embolie in caso di importante ateromasia dell arco aortico. 17

Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 6 Patologia dell aorta toracica pagina- 18 Dai vari studi clinici presenti in letteratura non si evince una superiorità nell utilizzo della perfusione cerebrale retrograda. A seconda delle serie riportate infatti si ritrovano risultati contrastanti, sia per ciò che riguarda la mortalità che le complicanze neurologiche. Sembra anzi che la perfusione cerebrale anterograda abbia minori mortalità ed eventi cerebrali avversi. Per la prevenzione della paraplegia, secondaria a ipoperfusione del midollo spinale, sono stati descritti diversi metodi di monitorizzazione, quali controllo della pressione del liquor cefalorachidiano e drenaggio dello stesso, controllo dei potenziali evocati. Risultati La mortalità postoperatoria ospedaliera è del 33%. La sopravvivenza a distanza di un anno è del 67%, a 5 anni del 55%, a 10 anni del 35% e a 15 anni del 25%. Le cause più frequenti di mortalità recente sono lo scompenso cardiaco o cause di tipo emorragico. Le cause più frequenti di mortalità a distanza sono lo scompenso e l infarto miocardico. La rottura della aorta o una nuova dissezione sono responsabili della morte a distanza del 20 % dei pazienti. 18