Riorganizzazione del Sistema di FarmacoVigilanza in Toscana

Farmacia Clinica FarmacoVigilanza Università degli Studi di Firenze Dipartimento di Farmacologia Preclinica e Clinica Servizio di FarmacoVigilanza della Regione Toscana Area Vasta Centro (Firenze) Francesco Lapi, Alfredo Vannacci, Martina Moschini,, Enrica Cecchi, Marina Di Pirro, Grazia Banchelli, Alessandro Mugelli francesco.lapi@unifi.it 055-4271255 Riorganizzazione del Sistema di FarmacoVigilanza in Toscana Delibera della Giunta Regionale n. 617 del 28 giugno 2004 e successiva (1180/5 Dicembre 2005) 1

Schema organizzativo della segnalazione spontanea in Italia come previsto dal Decreto Legislativo 95/2003 informazione Medici e altri operatori sanitari Industria Farmaceutica entro 15 giorni tempestivamente Invio scheda cartacea entro 15 giorni Aziende Sanitarie Locali o Direzioni Sanitarie (Ospedali) Inserimento nel database ministeriale entro 7 giorni Regioni o Centri FV Dipartimento per la Farmacovigilanza (Ministero della Salute) entro 15 giorni per effetti gravi EMEA ASL 3 Pistoia ASL 4 Prato Area Vasta del Centro ASL 10; AOU Careggi; SOD Farmacologia Universitaria (Firenze) ASL 11 Empoli AO Meyer Firenze Area Vasta del Sud-Est ASL 7; AOUS; UO Farmacologia Universitaria (Siena) ASL 9 ASL 8 Grosseto Arezzo Centro Regionale di FarmacoVigilanza CTR & Sottommissione Regionale (III Livello) ASL 6 Livorno ASL 12 Versilia Area Vasta Nord-Ovest ASL 5; AOUP; UO Farmacologia Universitaria (Pisa) ASL 2 Lucca ASL 1 Massa Carrara 2

STRUTTURA A TRE LIVELLI PRIMO LIVELLO: AZIENDE SANITARIE LOCALI (ASL) ED AZIENDE OSPEDALIERE (AO) SECONDO LIVELLO: CENTRI DI AREA VASTA ASL (FIRENZE, PISA, SIENA) UNITA OPERATIVE DI FARMACIA OSPEDALIERA UNITA OPERATIVE DI FARMACOLOGIA UNIVERSITARIA TERZO LIVELLO: CENTRO REGIONALE + COMMISSIONE TERAPEUTICA REGIONALE (SOTTOCOMMISSIONE REGIONALE PER LA FV) Delibera Regionale del 28 giugno 2004, n 617 (Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n 29) ATTIVITA PRINCIPALI SECONDO LIVELLO CENTRI DI AREA VASTA Informazione di ritorno (feedback) ai segnalatori di sospetta ADR; costruzione e analisi di un database regionale delle ADRs; gestione di un centro consulenza telefonico a disposizione degli operatori sanitari per rispondere a quesiti di FarmacoVigilanza; formazione della cultura della segnalazione spontanea a livello pre- e post-laurea. Delibera Regionale del 28 giugno 2004, n 617 (Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n 29) 3

TERZO LIVELLO UFFICIO REGIONALE PER LA FARMACOVIGILANZA ATTIVITA PRINCIPALI Attua le direttive previste dai DL 44/97 e 95/03; gestisce il sistema elettronico di informazione e di segnalazione; coordina l attività dei centri di Area Vasta (II Livello) e delle ASL o AO (I Livello); garantisce l uniformità dell informazione; supporto per le attività della Commissione Terapeutica Regionale (CTR) e la Sottocommissione per la FV Delibera Regionale del 28 giugno 2004, n 617 (Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n 29) SOTTOCOMMISSIONE PER LA FARMACOVIGILANZA (III Livello) ATTIVITA PRINCIPALI Valutazione dell informazione agli operatori sanitari ed al cittadino; delibera sulle comunicazioni urgenti agli operatori sanitari (Dear Doctor Letter) e ai cittadini (bollettini informativi); si occupa dei contatti con le istituzioni; promuove e valuta studi di FV; promuove corsi di formazione rivolti sia agli operatori sanitari che ai cittadini. Delibera Regionale del 28 giugno 2004, n 617 (Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n 29) 4

INFORMATIZZARE IL SISTEMA Portale internet regionale (sito web regionale dedicato); firma elettronica per la segnalazione di sospetta ADR. Delibera Regionale del 28 giugno 2004, n 617 (Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n 29) ASL 3 Pistoia ASL 4 Prato Area Vasta del Centro ASL 10; AOU Careggi; SOD Farmacologia Universitaria (Firenze) ASL 11 Empoli AO Meyer Firenze Area Vasta del Sud-Est ASL 7; AOUS; UO Farmacologia Universitaria (Siena) ASL 9 ASL 8 Grosseto Arezzo Ufficio Regionale di FarmacoVigilanza CTR & Sottommissione Regionale (III Livello) ASL 6 Livorno ASL 12 Versilia Area Vasta Nord-Ovest ASL 5; AOUP; UO Farmacologia Universitaria (Pisa) ASL 2 Lucca ASL 1 Massa Carrara 5

Centro Regionale per la FV: di cosa si occupa? Riassumendo: Informazione indipendente sul farmaco Formazione in FarmacoVigilanza Raccolta e Valutazione Epidemiologica delle ADRs Segnalazione spontanea nel mondo (Fonti: OMS e Ministero della Salute) Australia (99) USA (92) Svezia ('94) Francia (2004) Olanda (2004) Irlanda ('94) Regno Unito ('97) Canada (96) Danimarca ('96) Germania ('96) Spagna (2004) Giappone (96) Italia (2004) 0 100 200 300 400 500 600 700 Numero di segnalazioni per milione di abitanti 6

Segnalazione Spontanea in Italia nel 2001 Underreporting Numero di ADRs/100.000 abitanti-regione BIF (2002) 5-6; 8-16 Segnalazione spontanea in Italia nel 2004 ITALIA Veneto Emilia Romagna Trentino Sardegna Valle d'aosta Friuli Ve. Giulia Lombardia Liguria Toscana Umbria Basilicata Marche Sicilia Piemonte Abruzzo Puglia Molise (Fonte: AIFA) Lazio Calabria Numero di segnalazioni per milione di abitanti 0 50 100 150 200 250 7

SAFETY MONITORING OF MEDICINAL PRODUCTS Guidelines for setting up and running a Pharmacovigilance Centre (1999) La segnalazione di reazioni avverse ha bisogno di uno stimolo continuo per sviluppare un atteggiamento positivo verso la farmacovigilanza fra gli operatori sanitari affinché la segnalazione diventi una routine accettata e compresa. I seguenti aspetti possono stimolare la segnalazione: facilità di trovare le schede di segnalazione; dare comunicazione di aver ricevuto la scheda di segnalazione delle reazioni avverse o con una lettera personale o con una telefonata; fornire informazioni di ritorno ai segnalatori sotto forma di articoli nei giornali, nei bollettini sulle reazioni avverse da farmaci o con newsletters; partecipazione del personale del Centro alla educazione pre e post laurea ed ad incontri scientifici; collaborazione con i comitati locali dei farmaci o della farmacovigilanza; collaborazione con le associazioni professionali. SISTEMI DI FARMACOVIGILANZA EUROPEI: SVEZIA Organizzato con un CENTRO NAZIONALE e CENTRI REGIONALI sotto controllo centrale. Il CENTRO NAZIONALE (DIVISION of DRUG EPIDEMIOLOGY, MEDICAL PRODUCT AGENCY) è stato istituito nel 1965 e si trova ad UPPSALA. Le segnalazioni sono effettuate mediante una scheda di segnalazione delle reazioni avverse. In particolare sono stimolate le segnalazioni per ADR da farmaci di recente introduzione (2 anni). Medici e dentisti sono obbligati a segnalare tutte le reazioni avverse ai farmaci fatali, serie, nuove, inaspettate. Tutti i segnalatori vengono sempre contattati per telefono o lettera. Le informazioni sulle segnalazioni sono disponibili tramite periodici o collegamenti on line per tutti gli utenti. 8

SISTEMI DI FARMACOVIGILANZA EUROPEI: FRANCIA Organizzato con un CENTRO NAZIONALE e 31 CENTRI REGIONALI sotto controllo centrale. Il CENTRO NAZIONALE (Unitè de Pharmacovigilance Agence du Médicament) è stato istituito nel 1975 e si trova ad PARIGI. Le segnalazioni sono effettuate mediante una scheda di segnalazione delle reazioni avverse. In particolare sono richieste le segnalazioni per ADR serie o inattese. Qualsiasi operatore sanitario (medici, infermieri, farmacisti, ostetrici, dentisti) dovrebbe segnalare le ADRs osservate al più presto possibile al centro regionale di appartenenza. Tutti i segnalatori vengono sempre contattati per telefono, per lettera o tramite visita personale. Non viene dato nessun compenso. ESPERIENZE ITALIANE: Gruppo Italiano di FarmacoVigilanza 9

DM 12/12 12/2003 Pubblicato nella G.U. n.36n del 13/02/04 Scheda unica di segnalazione di sospetta reazione avversa (ADR) (compilazione a cura di tutti gli operatori sanitari) Farmaci e Vaccini Non si distingue tra campi obbligatori e facoltativi Modelli di scheda di segnalazione di ADRs Modello A Scheda unica di segnalazione di sospette reazioni avversa (ADRs( ADRs) (compilazione a cura del medico e degli altri operatori sanitari) Modello B Scheda di segnalazione effetti indesiderati da farmaci (compilazione a cura del cittadino) Modello C Scheda per la compilazione semestrale delle U.S.L. Modello D Rapporto su sospetta reazione avversa da farmaci (compilazione a cura dell azienda farmaceutica) 10

Scheda di segnalazione (Modello A) 11

Informazioni sul segnalatore 12

Informazioni sul segnalatore 13

Scheda di segnalazione per il cittadino (Modello B)-1 Scheda di segnalazione per il cittadino (Modello B)-2 14

Troppe Normative? Riassumiamo Decreto Legislativo 95/03 e successive (219/2006); Decreto Ministeriale del 12/12 12/2003; Delibera Regionale 617/2004 e successive (1180/2005). Obbligatorietà del follow up per le reazioni GRAVI Informazione Indipendente: Un sito Web completamente dedicato alla FV www.farmacovigilanza.toscana.it farmacovigilanza@regione.toscana.it 15

Menu principale Menu breve Newsflash scorrevole News in Home page Menu secondario Sondaggio Login utenti registrati Newsletter News per esteso 16

Feed RSS Portale CMS open source Riassunto news Elenco dei Feed sottoscritti 17

Ed altri database bibliografici 18

Italiani: Siti importanti per l individuazione l di informazioni sulla FarmacoVigilanza Farmacovigilanza.org (Prof. Caputi) Sito ufficiale di Farmacovigilanza http://www.farmacovigilanza.org Farmacovigilanza e relative norme legislative Newsletter Corso in rete Traduzione del testo sulle ADRs del CIOMS: http://www.cioms.ch/ FOCUS FOCUS: : Bollettino di Farmacovigilanza, membro dell ISDB (International( Society of Drug Bullettins) ) Università deli Studi di Verona, Unità Operativa di Farmacologia Medica (Prof. Velo) http://www.gruppogif.org/index.htm index.htm http://www.sfm.univr.it/it/focus.htm Contiene informazioni sui farmaci e norme legislative Consultabile direttamente online 19

Da Luglio 2004 Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) Braccio attivo del Ministero in ambito farmaceutico http://www.agenziafarmaco.it/index.html Tutte le informazioni sui farmaci Database di tutti i farmaci in commercio Sezione attività editoriale : cosultabili online Bollettino di informazione sui Farmaci Farmacovigilanza News Eventi Avversi 20

Servizio di Epidemiologia e Farmacologia Preventiva: Università degli Studi di Milano http://www.sefap.it Informazioni su legislazione, studi clinici, linee guida, farmacovigilanza Newsletter quindicinale (mensile per la FV) Siti Internazionali Uppsala Monitoring Centre (UMC) Struttura centrale di raccolta e monitoraggio delle reazioni avverse dell OMS Tutte le informazioni possibili sulla Farmacovigilanza 21

Agenzie Regolatorie internazionali 1. FDA http://www.fda.gov www.fda.gov/ Recalls, Market Withdrawals, and Safety Alerts MedWatch Newsletter 2. EMEA http://www.emea.eu.int www.emea.eu.int/ http://www.emea.eu.int/drugalert.htm link diretto al Product Safety Alert Newsletter degli equivalenti Ministeri e/o enti regolatori della Salute nel mondo Canada Web Health Sito del Ministero della Sanità Canadese http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodpharma/index_e.html Terapeutic Goods Administration (TGA) Sito dell Ente Regolatorio Australiano http://www.tga.gov.au/index.htm Medicine and Healthcare products Regolatory Agency (MHRA) Sito dell Ente Regolatorio Inglese http://www.mhra.gov.uk/home/idcplg?idcservice=ss_get_p AGE&nodeId=5 22

Centro Regionale di FV: Raccolta e Valutazione delle ADRs (1) Feedback Informativo al segnalatore Creazione ed analisi di un Database Regionale delle segnalazioni di ADRs Contestualmente alla Stesura del Feedback Raccolta e Valutazione delle ADRs (2) Feedback Informativo al segnalatore Il segnalatore DEVE sentirsi parte di una RETE Gestione del flusso del Feedback in base all organizzazione in livelli Indicati con la Delibera 617/2004 e successiva 1180/2005 23

Raccolta e Valutazione delle ADRs (3) Struttura: Linee Guida Ufficiali Riepilogo della segnalazione Imputabilità (Nesso causale) Il Farmaco La Letteratura Discussione e Conclusioni Riferimenti Bibliografici ed Approfondimenti Imputabilità (nesso causale farmaco- ADR) Stabilire la probabilità di associazione causale Farmaco-ADR Algoritmi di: Naranjo* Begaud Jones *Naranjo & al. Clin Pharmacol Ther 1981; 30:239-45 24

Algoritmo di Naranjo: i punti critici Naranjo & al. Clin Pharmacol Ther 1981; 30:239-45 Interpretazione dell algoritmo di Naranjo Naranjo & al. Clin Pharmacol Ther 1981; 30:239-45 25

Scarso potere predittivo per le reazioni di ipersensibilità Macedo AF et al., Drug Safety 2006; 29 (8): 697-702 26

Results and Conclusions abstract Macedo AF et al., Drug Safety 2006; 29 (8): 697-702 Necessità di più competenze Redazione del Feedback Validazione del Feedback 27

Necessità di più competenze Redazione del Feedback Validazione del Feedback ASL 3 Pistoia ASL 4 Prato Area Vasta del Centro ASL 10; AOU Careggi; SOD Farmacologia Universitaria (Firenze) ASL 11 Empoli AO Meyer Firenze Area Vasta del Sud-Est ASL 7; AOUS; UO Farmacologia Universitaria (Siena) ASL 9 ASL 8 Grosseto Arezzo Ufficio Regionale di FarmacoVigilanza CTR & Sottommissione Regionale (III Livello) ASL 6 Livorno ASL 12 Versilia Area Vasta Nord-Ovest ASL 5; AOUP; UO Farmacologia Universitaria (Pisa) ASL 2 Lucca ASL 1 Massa Carrara 28

Attività del Farmacista Clinico Redazione del Feedback Uso di strumenti farmacologico-informatici (es: Micromedex ); consultazione di Database di ADRs; consultazione dei Database Bibliografici di letteratura medica. Raccolta e Valutazione delle ADRs Struttura: Linee Guida Ufficiali Riepilogo della segnalazione Imputabilità (Nesso causale) Il Farmaco ADRs attesa? La Letteratura Discussione e Conclusioni Riferimenti Bibliografici ed Approfondimenti 29

Micromedex 30

Micromedex Micromedex 31

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Raccolta e Valutazione delle ADRs Struttura: Linee Guida Ufficiali Riepilogo della segnalazione Imputabilità (Nesso causale) Il Farmaco Ricerca ADRs analoghe La Letteratura Discussione e Conclusioni Riferimenti Bibliografici ed Approfondimenti 33

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Database GIF Gruppo Interregionale di FarmacoVigilanza (GIF) www.gruppogif.org Veneto Provincie Autonome di Trento e Bolzano Lombardia Emilia Romagna Sicilia Campania Toscana (2006) Alcuni Esempi Esempio 1 37

Altre ADRs presenti nel database nazionale 38

Imputabilità [...] In scheda Tecnica:ADR attesa 39

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Esempio 2 41

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Esempio 3 44

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Esempio 4 47

[ ] 48

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Esempio 5 50

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Quali risultati? Dall ottavo al TERZO Segnalaziioni per milioni di abitanti/anno 250 200 150 100 50 0 Veneto Lombardia Toscana Emilia Romagna Trentini Alto Adige Sardegna SEGNALAZIONI PER REGIONE 2005/2006 Friuli Venezia G iulia Tasso 2005 Proiezione Tasso 2006 Basilicata Abruzzo Sicilia Liguria Umbria Marche Piemonte Puglia Calabria Campania Valle D'Aosta Molise Lazio Figura 1 INDICI : NUMERO SEGNALAZIONI PER MILIONE DI ABITANTI - PER DATA DI INSERIMENTO - PERIODO GENNAIO-FEBBRAIO 2006/2007 GENN-FEBB 2006 GENN-FEBB 2007 media Naz GENN-FEBB 2007 GS OMS 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 - LOMBARDIA TOSCANA VALLE D'AOSTA VENETO EMILIA ROMAGNA P.A. TRENTO FRIULI V. GIULIA LIGURIA ABRUZZO MARCHE SICILIA UMBRIA LAZIO BASILICATA PUGLIA PIEMONTE SARDEGNA CAMPANIA P.A. BOLZANO CALABRIA MOLISE * GS normalizzato a 50 per bimestre 53

Figura 1 INDICI : NUMERO SEGNALAZIONI PER milione di ab. per data inserimento ANNI 2005 E 2006 Al PRIMO Posto Da Mantenere! 300 250 2005 2006 media Naz. 2006 GS OMS 200 150 100 50 - TOSCANA VENETO P.A. TRENTO LOMBARDIA EMILIA ROMAGNA FRIULI V. GIULIA SARDEGNA SICILIA ABRUZZO LIGURIA BASILICATA UMBRIA MARCHE PUGLIA P.A. BOLZANO PIEMONTE LAZIO CAMPANIA VALLE D'AOSTA CALABRIA MOLISE 54