TRAUMA CRANICO DA CADUTA ACCIDENTALE Il trauma cranico costituisce la principale causa di morte e disabilità nei bambini al disotto dei due anni di età. La causa più comune, in questa fascia d età, è rappresentata in circa il 75% dei casi da una caduta accidentale, generalmente da letti, divani, fasciatoi. Il sesso maschile è più colpito di quello femminile con un rapporto di 2 a 1 ed ha un rischio quattro volte maggiore di subire un trauma cranico mortale. Inoltre nella maggior parte dei casi si tratta di un trauma cranico minore, mentre i traumi cranici maggiori che necessitano di un ricovero in terapia intensiva rappresentano il 3% del totale. Questo rapporto varia considerevolmente quando si analizzano gli incidenti da scuotimento o Whisplash shake syndrome. Vi sono delle peculiarità anatomo-fisiologiche e di sviluppo che differenziano il trauma cranico del bambino da quello delle età successive. Nei bambini politraumatizzati il coinvolgimento cranico si ha 1
nell 80% dei traumi, e questo a causa della maggiore dimensione del cranio rispetto al corpo. Alla nascita il peso dell encefalo rappresenta il 15% del peso corporeo totale; mentre nell adulto rappresenta il 3%. La muscolatura del collo è poco sviluppata e non è capace di sopportare rapidi movimenti passivi del capo. La testa in proporzione più grossa rispetto al corpo spiega infatti come nei traumi ad alta energia l impatto del bambino coinvolga quasi sempre anche il capo, che si comporta come la punta di un dardo. Anche l incompleta mielinizzazione, la più facile alterazione del flusso ematico e della pressione intracranica e della pressione di perfusione cerebrale sono responsabili della maggiore suscettibilità delle strutture cerebrali. Nel neonato il cervello è protetto meglio dall elasticità della volta cranica con ossa indipendenti, fontanelle larghe ed uno spazio subaracnoideo molto sviluppato. La ricca vascolarizzazione delle ossa craniche e della dura spiegano l incidenza importante di ematomi sub-cutanei ed epidurali anche in assenza di fratture del cranio. Per tale motivo il neonato sopporta meglio l espansione di una massa intracranica e i sintomi in 2
genere sono subdoli fino a quando non sopravviene lo scompenso. Nel neonato i danni cerebrali secondari a trauma sono determinati da ipossia e ipotensione per perdita di sangue nello spazio sub ed epidurale, crisi epilettiche e/o ipertermia. CASO CLINICO: Nato da parto spontaneo alla 40a settimana di gestazione, peso g. 3.450, APGAR 1 : 10 5 : 10. Durante la notte il piccolo, in regime di rooming-in, è accidentalmente caduto dal letto di degenza, ove era stato temporaneamente riposto, battendo la testa contro il pavimento. Sul momento non è stata percepita la gravità dell incidente in quanto il bimbo, preso in braccio dalla madre, ha subito smesso di piangere ed ha assunto regolarmente la poppata prevista. Il giorno dopo, all esame obiettivo, presentava una tumefazione alla regione parietale destra, simile ad un cefaloematoma, e l osso sottostante si apprezzava appena avvallato, FA normotesa, sensorio 3
vigile, buona la reattività e la motilità. No vomito né rifiuto dell alimentazione. Pressione arteriosa nella norma. GCS 15. Viene ricoverato in neonatologia e posto in monitoraggio cardiorespiratorio. Si eseguono prelievi ematici, che risultano nella norma. La radiografia del cranio evidenziava la presenza di sottili rime di radiotrasparenza suggestive per frattura dei parietali. L ecografia cerebrale non mostrava,in atto, immagini da riferire ad emorragie; sistema ventricolare in asse, non dilatato, simmetrico. CONSULENZA NEUROCHIRURGICA: neonato vigile, buona la partecipazione all ambiente circostante, normali i movimenti spontanei, segue gli oggetti, non segni di deficit neurologici focali. In terza giornata, si nota esoforia costante più evidente all occhio sinistro. Si ripete l Ecografia cerebrale ( Fig 1 ) che evidenzia, in proiezione sagittale la presenza di immagine ad ecogenicità disomogenea, extradurale, che comprime le circonvoluzioni sottostanti. Al color-doppler assenza di vascolarizzazione. 4
La TC ENCEFALO ( Fig 2), mostrava: frattura parietale più diastasata a destra con disallineamento dei monconi ed ematoma epidurale laterale di 1,2 cm di spessore massimo e 3.5 cm di estensione in caudo-craniale ed antero-posteriore con spinta sulla linea mediana ove il sistema ventricolare sopra e sotto tentoriale è volumetricamente nei limiti. Controlateralmente ematoma di pochi mm, epidurale. Viene sottoposto ad intervento neurochirurgico di craniotomia per drenaggio dell ematoma. Ad una settimana dall intervento,il piccolo viene dimesso in buone condizioni generali. Discussione: il trauma cranico, da solo o in associazione con altre lesioni, è estremamente comune e rappresenta un problema di salute importante costituendo tuttora una delle più comuni cause di accesso al 5
Pronto Soccorso. Almeno un bambino su 10 subisce un trauma cranico significativo durante l infanzia e la mortalità nei pazienti di età compresa tra gli 0 ei 6 anni è di 10/100.000 abitanti della stessa fascia di età. Diversi sono i tipi di lesione successivi al trauma: a) Lesioni esterne: ferite del cuoio capelluto, contusioni, abrasioni b) Fratture della volta e della base cranica. Le fratture della volta cranica possono essere lineari o avvallate. Quelle lineari, se interessano il territorio dei rami dell arteria meningea media o di un seno venoso durale, possono portare all insorgenza di un ematoma extradurale ( epidurale), localizzato tra il tavolato osseo e la dura madre. Sono delle emorragie a sviluppo rapido; spesso sono convessi e, quasi sempre, sono associate a fratture dell osso temporale. Le lesioni che causano ematomi epidurali non danneggiano la corteccia cerebrale. L ematoma subdurale, dovuto a lacerazione delle vene parasagittali perforanti, è 6
classicamente concavo, poiché il sangue si accumula nello spazio subdurale lungo la superficie cerebrale. In questi casi può essere associata una lesione cerebrale sottostante. L approccio al piccolo traumatizzato varia in funzione dell importanza del trauma e dell età. Difatti il rischio di lesione intracranica è molto elevato per quei bambini che già alla prima valutazione presentano un quadro clinico di trauma cranico maggiore definito dalla presenza di anche uno solo dei seguenti dati clinici: perdita di coscienza prolungata, alterazione persistente dello stato di coscienza, segni neurologici focali, segni di frattura della base cranica. Vi è un consenso in letteratura nel dire che l approccio a questi piccoli pazienti deve essere immediato tale da prevenire, riconoscere e trattare prontamente il danno cerebrale secondario al trauma e migliorarne così l outcome. I primi 20-30 minuti sono spesso determinanti nel condizionare l efficacia del trattamento e la prima ora riveste un ruolo cruciale nel determinismo dell esito finale delle cure prestate ( Golden hour). All arrivo al pronto soccorso, dopo un attenta anamnesi, priorità va data alla stabilizzazione delle funzioni 7
vitali; va assicurato un accesso venoso e va immobilizzato il collo. La valutazione immediatamente successiva riguarda lo stato di coscienza: è opportuno che tale valutazione sia il più possibile obbiettiva e che venga ripetuta più volte durante il periodo di osservazione da parte del personale medico ed infermieristico, prestando particolare attenzione ai peggioramenti, soprattutto se si verificano in modo improvviso. Il sistema più comunemente utilizzato per la valutazione delle stato di coscienza è La Glasgow Coma Scale e, per età inferiore ai 2 anni, la Pediatric Glasgow Coma Scale, e rappresenta uno strumento universalmente diffuso per classificare il trauma cranico in base alla gravità. In base al punteggio ottenuto alla prima valutazione i pazienti possono essere suddivisi nelle seguenti categorie: - trauma cranio-encefalico minore: GCS o pgcs 14-15; - trauma cranio-encefalico moderato: GCS o pgcs 9-13; - trauma cranio-encefalico severo: GCS o pgcs 3-8. L esame più accurato per individuare, in urgenza, le lesioni intracraniche è la TAC cerebrale che va eseguita,in tutti i traumi cranici maggiori, al 8
momento dell ospedalizzazione e ripetuta a distanza di 6-12 ore. La TAC permette la visualizzazione delle fratture e delle lesioni cerebrali ad esse associate ( ematomi epidurali e suddurali). Diverso è l approccio quando ci troviamo di fronte ad un bambino che giunge alla nostra osservazione con trauma cranico minore; tale definizione (American Academy of Pediatrics 1999) si applica ai bambini che, alla prima valutazione obiettiva, presentano un normale stato di coscienza, assenza di anomalie neurologiche o di segni neurologici focali, assenza di evidenti segni clinici di frattura della base o di frattura complicata della volta; anche nella eventualità che l anamnesi riveli, nel periodo immediatamente successivo al trauma, perdita di coscienza o letargie transitorie, o comparsa di vomito o di cefalea o di convulsioni di breve durata. Le linee guida dell AAP hanno posto particolare attenzione al bambino di età inferiore a 2 anni, una fascia di età considerata più critica, per la maggiore incidenza di fratture craniche e di lesioni intracraniche anche dopo traumi con dinamica a bassa energia e per la maggiore difficoltà ad individuare i segni clinici di 9
tali lesioni. Greenes et al, in uno studio del 2001 condotto su bambini di età inferiore a 2 anni condotti al Pronto soccorso per trauma cranico, hanno evidenziato come la presenza di ematoma dello scalpo, localizzato in sede non frontale, sia un importante predittore della presenza di lesione intracranica. Il rischio di danno intracranico è correlato con la grandezza del cefaloematoma, con la sua localizzazione (parietale>temporale>occipitale) e, anche se in maniera meno significativa, con l età ( rischio aumentato al di sotto di un anno che diventa massimo al di sotto dei tre mesi). Nessuna associazione significativa è stata invece evidenziata tra lesione intracranica e presenza di vomito post-traumatico,mentre un anamnesi positiva per perdita di coscienza vera o per convulsioni vanno considerati importanti fattori di rischio di sviluppo di lesione. Le linee guida dell AAP ( Pediatrics 2001) suddividono i bambini di età inferiore a 2 anni con trauma cranico minore in quattro gruppi: - Ad alto rischio con presenza di segni e sintomi di lesione intracranica nei quali è indicata l esecuzione della TAC cerebrale. 10
Si considerano ad alto rischio quei pazienti che presentano alterazione dello stato mentale, segni neurologici focali, segni di frattura cranica depressa, irritabilità, fontanella pulsante e vomiti ripetuti ( > a 5 episodi o persistente oltre le sei ore ). - A rischio intermedio. In questo gruppo rientrano quei bambini a rischio di complicanze da trauma cranico nei quali è indicata la TAC o l osservazione clinica. Sono presenti due sottogruppi: Bambini con indicatori clinici di possibile danno cerebrale che hanno presentato tre o 4 episodi di vomito,perdita di coscienza < 1 minuto, letargia o irritabilità risoltasi prima dell accesso al PS, non segni di frattura acuta. In questi casi si potrebbe considerare la possibilità di osservare il piccolo per 4-6 ore e se compaiono sintomi ( vomito, alterazioni dello stato di coscienza o alterazioni neurologiche), è indicata la TAC cerebrale. 11
Bambini con trauma cranico da dinamica non nota, o critica; presenza di ematoma dello scalpo in sede non frontale ( soprattutto se nel bambino di età < 2 anni). In questi bambini è altamente consigliata una TAC cerebrale subito oppure una radiografia del cranio seguita da TAC in caso di dimostrata frattura; una terza alternativa rispetto all esecuzione di una TAC, è un osservazione clinica più prolungata. - A basso rischio. In questo gruppo rientrano i bambini con traumi cranici con dinamica a bassa energia, asintomatici, senza segni neurologici, né segni di ematoma in sede non frontale e di età superiore a 12 mesi. In questi casi se il paziente è asintomatico può essere dimesso subito. Se presenta sintomi può essere tenuto in osservazione fino a 3-4 ore dal trauma ed essere dimesso se i sintomi si risolvono. 12
Anche nei casi di trauma cranico minore il gold standard per l identificazione di lesione intracranica rimane la TAC cerebrale. La decisione di eseguire tale esame deve tuttavia essere particolarmente ponderata per il maggior rischio radiante che comporta, rispetto all età adulta, in termini di conseguente insorgenza di neoplasie a distanza. Tale rischio deriva dalla maggior sensibilità al danno radiante dei tessuti in via di sviluppo e dalla più lunga prospettiva di vita dei bambini rispetto agli adulti. Non bisogna dimenticare infine che i pazienti più piccoli e/o non collaboranti necessitano di sedazione per la corretta esecuzione dell indagine neuroradiologica, con i potenziali rischi che ne conseguono. Risulta perciò evidente come sia importante selezionare con attenzione i pazienti da sottoporre a TAC cerebrale, bilanciando accuratamente il potenziale pericolo derivante da una lesione intracranica da un lato ed il rischio radiante ed eventualmente associato all utilizzo di farmaci sedativi dall altro. L alternativa potrebbe essere una Rx cranio, ma la bassa sensibilità e specificità rendono tale esame poco accurato per la diagnosi di trauma cranico minore. 13
Recenti studi hanno messo in evidenza come l uso di strumenti diagnostici non invasivi e non irradianti quali l ecografia (del cranio per l identificazione delle fratture o transfontanellare nei lattanti) (Trenchs et al.,2009; Ramirez-Schrempp et al., 2011; Riera et al., 2012; Parri et al.,2012) e l infrascanner (rilevatore portatile di raccolte ematiche intracraniche tramite raggi infrarossi) (Coskun et al., 2010; Robertson et al., 2010) potrebbero essere d ausilio nel tentativo di migliorare la definizione del rischio di lesione intracranica dell eterogeneo gruppo di pazienti a rischio intermedio. L utilizzo di tali strumenti in aggiunta ai predittori clinici potrebbe avere un ruolo importante nello sviluppo di strategie diagnostiche sicure ed efficaci che permettano di selezionare in modo più accurato i pazienti da sottoporre a TAC cerebrale minimizzando il rischio di diagnosticare tardivamente lesioni intracraniche rilevanti da un lato ed il rischio derivante dall esposizione radiante dall altro. 14
Fig 2 : Ecografia cerebrale : Proiezione sagittale: presenza di immagine ad ecogenicità disomogenea,extradurale, che comprime le circonvoluzioni sottostanti. Al color-doppler assenza di vascolarizzazione 15
TAC cerebrale : frattura parietale più diastasata a destra con disallineamento dei monconi ed ematoma epidurale di 1,2 cm di spessore massimo e 3.5 cm di estensione in caudo-craniale ed antero-posteriore con spinta sulla linea mediana ove il sistema ventricolare sopra e sotto tentoriale è volumetricamente nei limiti. Controlateralmente ematoma di pochi mm, epidurale. 16