LA PRESA IN CARICO GLOBALE DEL MALATO CON SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA Savona 7 febbraio 2009 Il ruolo del foniatra e del logopedista P. Castellini* S. Pirchi** *U.O.S. Dip. di Foniatria Azienda Ospedaliera Universitaria di S. Martino **Associazione Italiana Sclerosi Multipla (A.I.S.M.)
Approccio interdisciplinare equipe riabilitativa (in( ordine alfabetico) Fisiatra Foniatra Gastroenterologo Medico di famiglia Neurologo Nutrizionista Pneumologo Psicologo Radiologo Rianimatore Ass. sociale Dietista Fisioterapista Infermiere Logopedista Terapista occupazionale
Chi è il foniatra? È il laureato in medicina e chirurgia che si occupa dei problemi della fisiologia e della patologia della comunicazione umana o più comunemente della voce, della parola, del linguaggio, dell udito, della comunicazione non verbale, della deglutizione e degli apprendimenti. definizione dell Unione Foniatri Europei, 1992
Chi è il logopedista? Il logopedista è l operatore specializzato nella valutazione e nel trattamento delle patologie comunicativo-linguistiche e della deglutizione
Foniatra - Logopedista Valutazione Clinico - strumentale Trattamento Intervento riabilitativo
Dove intervengono il foniatra e il logopedista nella S.L.A.?.? DISFAGIA DISFONIA DISFUNZIONI RESPIRATORIE DISARTRIA
Sinonimi: disabilit Disfagia disabilità deglutitoria,, turba della deglutizione Qualsiasi disagio nel deglutire (aspetto soggettivo del cliente) o qualsiasi disfunzione deglutitoria obiettivamente rilevabile direttamente oppure indirettamente per le sue conseguenze.
Disfagia NON è una MALATTIA è un SINTOMO se avvertita dal paziente è un SEGNO CLINICO se ravvisata dal clinico
Disfagia: alcuni dati epidemiologici Nel 30% dei casi di S.L.A. è il sintomo d esordiod Nell 80% dei casi è il sintomo di esordio nella forma bulbare Nel corso della malattia si manifesta nell 80% dei casi Dati di A. Chiò N. De Vito in Deglutologia 2001
Caratteristiche della disfagia nella S.L.A. È una disfagia MISTA (per interessamento del motoneurone centrale e periferico) Coinvolge le prime 3 fasi della deglutizione: Preparatoria orale - ipostenia orbicolare della bocca, lingua, buccinatore e mm. masticatori Orale - movimenti della lingua deboli e poco coordinati Faringea mancata chiusura del palato molle, ridotto o assente movimento della laringe verso l alto l e in avanti, ridotto o assente tilt epiglottide, ridotta peristalsi della pompa faringea)
Percorso diagnostico Individuazione del sintomo disfagia o del segno clinico disfagia Invio allo specialista in deglutologia: Bedside examination Valutazione endoscopica Videofluorografia Diagnosi della malattia causa di disfagia
Valutazione foniatrica del paziente 1. Anamnesi disfagico (1) 2. Analisi delle funzioni respiratoria e fonatoria (coordinazione respirazione-deglutizione) 3. Analisi della motricità e sensibilità delle labbra, della lingua, delle guance, del velo e della parete posteriore del faringe 4. Prove di deglutizione con: Fibroscopia endoscopica transnasale Videofluorografia digitale
Valutazione foniatrica del paziente disfagico (2) 5. Valutazione dell occlusione dentaria 6. Valutazione dell evoluzione evoluzione delle abitudini alimentari 7. Valutazione della prestazionalità generale 8. Esofagogastroscopia (patologie esofagee) 9. Manometria esofagea (alterazioni della contrattilità degli UES e LES) 10. Ph-impedenziometria, bilimetria (MRGE)
Conseguenze della disfagia 1) MALNUTRIZIONE 2) DISIDRATAZIONE 3) AB INGESTIS: passaggio, entrata degli ingesti nelle vie respiratorie ASPIRAZIONE!!
Aspirazione tracheo-bronchiale Ingresso di alimenti e altro (ad. esempio saliva, reflusso) nel vestibolo laringeo con progressione ulteriore nelle vie aeree e in assenza di totale ri-espulsione dall apparato apparato broncopolmonare Da tenere ben distinta dalla PENETRAZIONE LARINGO-TRACHEALE
Aspirazione tracheo-bronchiale PREDEGLUTITORIA precede la deglutizione per mancato controllo del bolo nella fase orale INTRADEGLUTITORIA è contemporanea alla deglutizione per deficit di chiusura glottica o ritardo di innesco del riflesso POSTDEGLUTITORIA dopo la deglutizione, qd vi è ristagno nei seni piriformi o nelle vallecole che durante la successiva respirazione viene aspirato nelle vie aeree
LE VIE DI REFLUSSO
Campanelli d allarme d (1) 1. Dolore o fastidio alla deglutizione 2. Percezione di senso di corpo estraneo in gola 3. Impiegare più tempo per mangiare 4. Presenza di febbricola o febbre 5. Cambiamenti abitudini alimentari 6. Riduzione del peso corporeo senza causa apparente
Campanelli d allarme d (2) 7. Presenza di tosse non episodica 8. Colpi di tosse subito o anche 2-3 dalla deglutizione 9. Comparsa di velatura nella voce o franca raucedine dopo la deglutizione 10.Fuoriuscita di liquido o cibo dal naso 11. Aumento di salivazione 12.Presenza di catarro e bronchiti ricorrenti
Le indicazioni che seguono la valutazione (1) Modalità di nutrizione possibile e relative caratteristiche nutrizionali Posizione in cui il paziente deve alimentarsi od essere alimentato Alcune precauzioni comportamentali da utilizzare salvo diverse indicazioni Principali elementi di sospetto nei confronti dell aspirazione
Le indicazioni che seguono la valutazione (2) Eventuale trattamento logopedico Modalità di igiene riguardanti la bocca, denti e protesi (racc. grado B nelle L.G. tedesche) Adozioni di eventuali ausilii Come assumere l eventuale terapia farmacologica Follow-up per la verifica del raggiungimento degli obbiettivi riabilitativi
Rimedio Farmacologico Chirurgico Educativo Riabilitativo
Il rimedio riabilitativo Strategie di intervento Pianificazione di obiettivi a breve, medio e lungo termine Formulazione di un piano di trattamento individualizzato secondo obiettivi e requisiti generali, aspecifici e specifici
Area Generale Stimolazioni senso-percettive (tattile/vibratoria/termica..) Stimolazioni cognitive (attenzione/concentrazione..) Controllo del capo e del tronco Consapevolezza corporea Riconoscimento dei vari settori corporei Altro
Area Aspecifica Esercizi per il potenziamento e il controllo della respirazione Esercizi di coordinazione respirazioneapnea Esercizi per il potenziamento delle strategie di pulizia delle alte vie respiratorie Altro
Area Specifica Metodiche di compenso Tecniche rieducative Provvedimenti adattivi
Quindi l obiettivo l e' il conseguimento di una DEGLUTIZIONE FUNZIONALE
Deglutizione fisiologica Transito: 2 sec. Aspirazione: nulla Residuo:nullo Deglutizione funzionale Transito: <= 10 sec. Aspirazione: nulla Residuo: minimo Alimentazione autonoma
Obiettivi riabilitativi nella SLA Contrastare la debolezza muscolare del distretto blf e del tratto faringo-laringeo Adottare strategie di compenso posturale Suggerire strategie comportamentali Consigliare artifizi dietetici Adottare vie alimentari integrative/alternative
Counselling (1) Modifiche alle caratteristiche fisiche dei cibi secondo le variabili di: Omogeneità Consistenza Viscosità Coesione Dimensione del bolo Temperatura Sapore Appettibilità
Counselling (2) Alimenti da evitare/consentiti Consistenze ideali Modificatori di consistenza (addensanti,diluenti, lubrificanti) Modalità di preparazione Precauzioni comportamentali ed ambientali Modalità di somministrazione
Alimenti da EVITARE SEMPRE in caso di disfagia Miscele Cibi filacciosi Cibi che sbriciolano Cibi troppo asciutti Cibi appiccicosi Cibi con buccia Riso
Modalità di somministrazione dei farmaci Quando si devono assumere farmaci è bene chiedere al medico di base di prescrivere, se è possibile, medicine da non assumere per bocca, oppure scegliere la composizione orosolubile. Se è indispensabile assumere compresse per bocca può essere utile, salvo controindicazioni, polverizzarle e mescolarle a un cucchiaino dell alimento più facile da deglutire per la persona disfagica. Esistono in commercio utensili per polverizzare i farmaci senza disperderne una parte. I farmaci liquidi possono essere addensati.
Polverizzazione dei farmaci ASPETTI NEGATIVI: Non corretto dosaggio del medicinale Inattivazione del medicinale Formazione di composti dannosi Creazione di un bolo misto acqua-polvere che tende ad andare di traverso
Somministrazione farmaci per PEG 1. In soluzione 2. In sciroppo 3. In bustina (da( sciogliere in acqua da sciogliere in acqua) 4. In gocce (da( sciogliere in acqua da sciogliere in acqua) 5. Polverizzazione delle compresse ( compresse (sciolte in acqua)
Farmaci che interferiscono con la deglutizione AUMENTANO LA SALIVAZIONE Anticolinesterasici (miastenia) DIMINUISCONO LA SALIVAZIONE Anticolinergici Antidepressivi Antiipertensivi Antistaminici Diuretici
Se la deglutizione diventa difficile e pericolosa. Nutrizione artificiale Funzione intestinale Adeguata Non adeguata Via enterale Via parenterale totale S.N.G. o naso digiunale <= 30 gg P.E.G. o P.E.Y > 30 gg. Via periferica <= 15 gg Via centrale > 15 gg
Disfonia nella S.L.A. Caratterizzata da voce flebile, debole, monotona, suono gorgogliante (in presenza di secrezioni) fino alla completa afonia per prevalente compromissione dei mm. costrittori laringei associata ad incoordinazione costodiaframmatica
Valutazione foniatrica ANAMNESI SPECIFICA ESAME OBIETTIVO Sintomi percettivi Es. dinamica respiratoria Es. strumentali dell apparato laringeo: Laringoscopia diretta/indiretta Fibroscopia Indagini radiologiche
Disfunzioni respiratorie Team interdisciplinare Obiettivi foniatrico-logopedici incremento della funzione ventilatoria adeguamento della coordinazione pneumofonica incremento della fase espiratoria rinforzo della tosse
Disartria nella S.L.A. Presente in circa la metà dei pazienti Presenza contemporanea di spasticità e atrofia muscolare Incoordinazione muscolare Andamento ingravescente Ipernasalità,, eloquio bradilalico e trascinato, maggior compromissione dei suoni consonantici a causa del deficit della motricità fine della lingua.
Valutazione foniatrica ANAMNESI SPECIFICA OSSERVAZIONE Respirazione Fonazione Prosodia Intellegibilità ESAME MORFOFUNZIONALE DELLE STRUTTURE DELL APPARATO FONO- ARTICOLATORIO
Grazie per l attenzione!!! l