Cancerogeni in ambiente di lavoro

WORKSHOP Cancerogeni in ambiente di lavoro L esperienza della Regione Toscana Tonina Enza Iaia UOS Lavoro e Salute ASL Toscana Centro (ambito empolese) Padova, 28 gennaio 2016 Aula magna, Istituto Teologico Sant Antonio Dottore Firenze

Le ragioni di un progetto regionale Risposta ad una situazione storica di diffusa sottonotifica dei danni cronici da lavoro. Stima Registro Tumori in Toscana nel 1010: 25.000 casi/anno Tumori lavoro-correlati attesi: 750-1.000 casi/anno Tumori denunciati all Inail nel 2013 in Toscana: 228 (1/3 ad alta frazione) PRP 2010-2012 Regione Toscana Ricerca attiva nelle malattie da lavoro ASL 11 Empoli (capofila) Sorveglianza epidemiologica dei tumori professionali a bassa frazione eziologica attraverso il progetto OCCAM ISPO (Istituto per studio e prevenzione oncologica) Obiettivo generale Costruzione di una rete di collaborazioni tra enti e strutture specialistiche con attivazione di flussi di dati per far emergere la componente professionale.

In corso di realizzazione del progetto Difficoltà nell acquisizione dei dati (SDO e AP) necessari per disporre di casistiche da valutare ed implementare sistema OCCAM in quasi tutte le ASL OCCAM implementato per 3 ASL Limitazione importante allo studio dei tumori a bassa frazione ed utilizzo di altre fonti di dati (es. archivio esenti ticket) Nella nostra piccola realtà da anni accesso in tempo reale e diretto dei medici del lavoro all archivio SDO per estrazione casistiche di interesse. Metodologia di lavoro adottate nella ex-asl 11 empoli Aggiornamento dati anagrafici del paziente Contatto MMG per prime informazioni sul caso Contatto telefonico con paziente, per maggiori informazioni e accordi per intervista, diretta o ai parenti, presso ambulatorio di Medicina Lavoro o a domicilio Valutazione e approfondimenti sul caso in esame Diagnosi di eventuale MP e adempimenti medico-legali conseguenti

ex-asl11 Empoli: la ricerca attiva nel tempo. Zona Valdarno 88.000 abitanti 55.396 popolazione attiva SETTORI PRODUTTIVI Settore Conciario, Prodotti Chimici, Lavorazione Sottoprodotti della concia, Calzaturiero, Legno, Metalmeccanico, Edilizia, Zona Empolese 140.000 abitanti 92.666 popolazione attiva SETTORI PRODUTTIVI Metalmeccanico, Legno, Agricoltura, Edilizia, Vetro, Materie plastiche, Ceramiche, Colorifici, Tessile, Industrie alimentari, Cantieristica La ricerca attiva inizia negli anni 90, in tempi meno complicati Approcci diversi - obiettivo unico archivi schede dimissione ospedaliera OCCAM collaborazione con specialisti ospedalieri

Dal 1997 valutazione sistematica dei tumore della vescica da SDO nel Valdarno. Le motivazioni Pregresso uso diffuso e accertato di preparati contenenti AA cancerogene certe e sospette Numerosità degli esposti (9.000 addetti), verosimile ipotizzare una quota di patologia correlata al lavoro. Lievi eccessi di mortalità per in 2 diverse coorti di lavoratori della concia Solo sporadiche segnalazioni di mp Etiologia multifattoriale con rischio attribuibile fumo di tabacco per 50% esposizioni professionali 5% (1-20) Ammine aromatiche cancerogene (2-naftilamina, benzidina, 4-aminodifenile) Coloranti metabolizzati a benzidina Idrocarburi Policiclici Aromatici (IPA) - fluidi lubro- refrigeranti utilizzati lavorazioni con macchine utensili - bitume utilizzato per edilizia stradale Tonina Iaia

Tumori della vescica incidenti zona Valdarno ASL 11 (1997- giugno 2015) Valutati complessivamente a partire dalle SDO al netto di errori di codifica e recidive della malattia 812 casi MP segnalate 118 casi 655 uomini - 157 donne Quota professionale 70,2 anni: età media alla diagnosi 74 % fumatori e/o ex-fumatori 26 % non fumatori Per 66 soggetti manca informazione Tonina Iaia 14,5%

Tumori della vescica lavoro-correlati (1997 giugno 2015) Comparto Denunciati Indennizzati Conciario 72 54 Calzaturiero 16 8 Edilizia 6 3 Trasporti 5 Chimico 5 3 Meccanico 5 Metalmeccanico 4 1 Carrozziere 1 1 Prodotti per edilizia 1 Parrucchiere 1 Tipografo 1 Sanitario 1 Tot. casi denunciati 118 70 Tonina Iaia Distribuzione dei soggetti per principale attività lavorativa svolta Conciario 150 Calzaturiero 109 Edilizia 62 Trasporti 49 Chimico 16 Meccanico 23 Metalmeccanico 19 Carrozziere 5 Prodotti per edilizia 1 Parrucchiere 9 Tipografo 1 Sanitario 9 Agricoltore 83 Impiegati settore terziario 33 Legno 20 Commercio 67 Confezioni 16 Alimentarista 14 Elettrotecnico 10 Servizi 52 Altre occupazioni 16 Casalinga/nessuna occupaz. 48

72 tumori professionali nel comparto conciario (61%) Mansioni a rischio individuate Azioni di prevenzione e controllo condizioni di lavoro, informazione sui rischi procedure di manipolazione dei preparati sistemi di protezione collettiva e individuale composizione tinte e loro travaso in botte scarico pelli tinte dai bottali lavorazioni di asciugatura a caldo delle pelli tinte lavorazioni di verniciatura a spruzzo, tamponatura e velatura Azioni di approfondimento dal 2006 determinazione nelle urine concentrazioni di AA cancerogene certe o sospette, risultate più elevate negli addetti ai bottali di tintura e asciugatura a caldo delle pelli tinte

Monitoraggio biologico di AA cancerogene certe o sospette in un campione di lavoratori della concia (182) e di popolazione generale (185) dell ASL 11 Empoli 29 CONGRESSO NAZIONALE AIDII PISA, 12 14 GIUGNO 2012 L assenza di preparati classificati come cancerogeni non esclude la presenza di cancerogeni in tracce (<0,1%) che possono essere biologicamente attivi. La % di coloranti usata va dal 2-4 fino 8% sul peso delle pelli, per cui l operatore ne manipola quantitativi importanti. Le informazioni riportate sulle SdS non consentono agevolmente di individuarne l esatta composizione. Trasformazione metabolica di coloranti azoici per cui AA cancerogene si possono formare a partire da coloranti non classificati come pericolosi Intercettati sul territorio prodotti provenienti da Cina e India. Nei campionamenti del 2010 negli addetti alla tintura in botte, la differenza di frequenza di superamento del LOD e delle concentrazioni medie urinarie delle AA non sono mai state significative rispetto alla popolazione di soggetti non esposti professionalmente.

La ricerca attiva dei tumori della vescica lavoro-correlati attraverso la valutazione sistematica di casistiche SDO è stata fondamentale per l emersione dei danni cronici da lavoro soprattutto nel settore conciario evidenziando una problematica di rischio pregresso ma anche di una certa attualità. Questa metodologia è stata recentemente applicata al tumore del polmone limitatamente alle SDO del territorio empolese in cui, una diverso tipo di industrializzazione, ha determinato negli anni un altrettanto caratteristico profilo di rischio cancerogeno.

Tumori del polmone zona Empolese ASL 11 (gennaio- giugno 2015) Estrazione casi dall archivio SDO registrate al 30/06/2015 e verifiche preliminari 86 casi 11 errori di codifica 55 casi non lavoro-correlate Primo approfondimento secondo metodologia già descritta 75 casi di cui 7 soggetti non disponibili o non meglio indagabili 39 deceduti all accertamento iniziato nel settembre 2015 6 Approfondimenti in corso 75 casi 57 uomini - 18 donne 7 malattie lavoro-correlate 83 % fumatori e/o ex-fumatori 17 % non fumatori Quota professionale 5 soggetti manca informazione Tonina Iaia 11,29%

Tumori polmonari lavoro_correlati fra i casi SDO già esaminati Settore n casi mp agricoltura 3 amministrazione 9 calzature 5 ceramica 2 2 commercio 5 1 già silicotico 2 produzione terrecotte esposto ad SiO 2, amianto, IPA conciario 2 confezioni 3 edilizia 14 3 trasporti 5 vetro 3 1 legno 2 1 cereria 1 Altre 9 Casalinga nessun lavoro 8 Artigiani per lo più, con esposizioni importanti ad amianto, SiO 2 e IPA Vetraio per 15 aa esposto ad arsenico, SiO 2, amianto, IPA Muratore per 26 anni con esposizione a SiO 2, amianto Falegname in cantiere navale esposto ad amianto Totale casi 75

OCCAM applicato alle SDO degli anni 2003-2010 della ex-asl 11 ha evidenziato alcune associazioni che sono state approfondite. risultati

OCCAM Toscana SDO Empoli 2003-2010 Tumori della vescica associazioni evidenziate Settore sesso or Lim_conf. 90 n ctrl esposti n casi esposti p_value Siderurgia e metallurgia M 2,29 1,16 9,37 37 3 0,06 Prodotti per l edilizia M 3,13 1,45 6,76 72 6 0,01 Vetro M 2,05 1,18 3,56 247 14 0,03 Trasporti M 1,85 1.02 3,35 233 11 0,09 Cuoio e calzature F 2,38 0,96 5,89 613 11 0,12 Cuoio e calzature M 1,23 0,76 1,98 671 20 0,48 *Casistiche della prov. FI e W-B collar

Tumori della vescica casistiche esaminate Settore n casi mp ric. non mp err. codif. Siderurgia- metallurgia 4 1 1 3 Prodotti per l edilizia 6 2 1 4 Vetro 15 3 10 2 Trasporti 16 4 10 2 Cuoio e calzature 62 18 14 40 4 Edilizia 21 3 2 17 1 124 31 84 9 115 i casi esaminati 31 le malattie professionali 27%

OCCAM Toscana SDO Empoli 2003-2010 Tumori del polmone associazioni evidenziate Settore sesso or Lim_conf. 90 n ctrl esposti n casi esposti p_value Chimica (PI) F 13,48 1,55 117,45 10 1 0,05 Abbigliamento F 5,66 1.34 23,90 145 5 0,05 Trasporti M 2,59 1.13 5,92 114 6 0,06 Vetro M 1,71 1,05 2,76 247 18 0,07 Ceramica M 1,92 1,06 3,50 139 10 0,07 Cuoio e calzature (FI) M 1,33 0.90 1,96 671 33 0,22 Edilizia (FI) M 1,39 0,88 3,56 406 20 0,23 Edilizia (PI) M 1,45 0,66 3,17 242 7 0,43

Tumori polmonari casistiche esaminate non Settore n casi morti mp Ric. mp Chimica 9 7 4 1 5 Err. cod Non accertabili. Abbigliamento 5 4 0 4 1 Trasporti 8 7 2 1 5 1 Vetro 19 15 9 9 6 2 2 Ceramica 10 10 2 1 7 1 Cuoio e Calzature 33 32 3 2 7 4 19 Edilizia 27 22 6 4 1 4 16 Trattamento metalli 2 2 2 1 113 99 28 13 37 63 i casi esaminati 28 le malattie professionali 44%

OCCAM Toscana SDO Empoli 2003-2010 Tumori del laringe associazioni evidenziate Settore sesso or Lim_conf. 90 n ctrl esposti n casi esposti p_value Prodotti per l edilizia M (FI) 1,96 0,33 11,53 72 1 0,15 Prodotti per l edilizia M (PI) 5,25 0,80 34,40 30 1 0,53 Ceramica M 2,24 0,60 8,32 139 2 0,31 Vetro M 1,73 0.55 5,42 427 3 0,43 Edilizia M 2,03 0,79 5,22 406 5 0,22 Cuoio e calzature (PI) M 1,95 0,85 4,46 671 8 0,18

Tumori del laringe casistiche esaminate Settore n casi mp Ric. non mp Err. cod Prodotti x Edilizia 2 1 1 1 Non acc. Ceramica 2 1 1 Vetro 4 3 3 1 0 0 Edilizia 6 3 3 2 1 Cuoio e Calzature 8 1 In corso 4 1 2 22 8 7 2 3 17 i casi esaminati 8 le malattie professionali 47%

Leucemie OCCAM Toscana SDO Empoli 2003-2010 Associazione evidenziata Settore sesso or Lim_conf. 90 n ctrl_es n casi_es p_value Cuoio e calzature F 3,55 0,59 21,53 585 6 (PI) 0,25 Casistica esaminata Settore sesso n casi mp Ric. non mp morti Cuoio e Calzature F+M 21 1-15 8 Dati emersi dalla valutazione della casistica 13 fumatori; 5 non fumatori; 3 non si sa Fattori rischio 2 pregressi trattamenti radio e/o chemioterapici extraprofessionali 5 familiarità per patologie oncologiche Settore di principale occupazione Correlazione con i rischi occupazionali 11 calzaturieri 7 conciatori 3 entrambi i settori 15 esclusa 3 non meglio valutabili: aggiuntatrici a domicilio, riferita masticiatura negli anni 70 2 casi di MP possibile in addetti alla rifinizione pelli con prodotti contenenti formaldeide 1 caso di MP probabile da esposizione protratta a solventi (anche benzene)

Linfomi non Hodgkin OCCAM Toscana SDO Empoli 2003-2010 Associazioni evidenziate Settore sesso or Lim_conf. 90 n ctrl_es n casi_es p_value Carta M 1,97 0,77 5,07 190 4 0,24 Agricoltura F 2,66 0,84 8,49 166 4 0,16 Agricoltura M 1,78 0,80 3,98 254 6 0,24 Casistiche esaminate Settore n casi mp Ric. non mp morti Carta 3 0 3 1 Agricoltura 14 3 11 9 3 le malattie professionali 17 3 14 10 49 anni: età media 24 anni: induzione latenza Mansioni: trattoristi addetti alla distribuzione fitofarmaci Uso accertato di erbicidi organofosforici (glyphosate) insetticidi organofosforici (dimetoato, clorpirifos metile), e diverse tipologie di carbammati.

Considerazioni sul sistema OCCAM Ottimo strumento per orientare la ricerca attiva Il sistema nasce prevedendo l uso di dati dei registri di patologia e l esperienza ne conferma l opportunità Se l approfondimento conferma l associazione, sono comunque esclusi i casi che non rientrano nei criteri di selezione del sistema. età >35 e < 69 anni all insorgenza della malattia nati in Italia dipendenti aziende settore privato Verifica su una casistica SDO già studiata

627 casi tumore vescicale incidenti Valdarno (1997-2010) Applicazione dei criteri OCCAM alla casistica 258 i soggetti selezionati 36 mp denunciate (14%) (30 riconosciute) 24 conciatori, 4 chimici, 3 calzaturieri, 2 autotrasportatori, 1 metalmeccanico, 1 carrozziere, 1 prodotti per edilizia 369 i soggetti esclusi 47 mp denunciate (13%) (37 riconosciute) 34 conciatori, 5 calzaturieri, 1 chimico, 1 parrucchiera 2 edili, 2 meccanici, 2 metalmeccanici Valutazione sistematica di casistica 83 mp denunciate (13%) di cui 3 in conciatori nati all estero (2 riconosciute)

Alcune considerazioni Occam richiede tempi non rapidi per alcuni tumori, il tempo intercorso fra malattia e contatto con il paziente ostacola una buona ricostruzione delle occasioni di rischio, per decesso o aggravarsi delle condizioni di salute. A volte parenti indisponibili ad approfondire perché non sussistono condizioni per accedere a benefici economici. Verosimile sottodimensionamento della quota professionale accertata Occam necessita di congrua numerosità di casi Auspicabile disponibilità di dati da vasti territori (regione intera) per aumentare la potenza dello studio e la significatività dei risultati. Accesso alle casistiche SDO o AP comporta approfondimento di casistiche spesso molto numerose.

Per tumori a bassa frazione etiologica, auspicabile accesso agli archivi INPS per individuare i casi da approfondire nel più breve tempo possibile. Ciò non è, al momento, possibile per cui avviata una sperimentazione (1 aa) di un diverso approccio alla ricerca attiva rete fra operatori sanitari (oncologi, medici del lavoro e infermieri) che consenta di acquisire le informazioni necessarie. scheda per la raccolta delle informazioni, consegnata ai pazienti che accedono per visite ambulatoriali e prestazioni chemioterapiche; viene spiegata la finalità, non obbligatorietà e data assicurazione sulla riservatezza delle informazioni fornite; Schede riconsegnate, esaminate dai medici del lavoro che, nei casi selezionati, procedono agli approfondimenti sull eventuale correlazione con il lavoro.

Report preliminare sulla sperimentazione in corso Periodo (05/11/2015-30/12/2015) Schede distribuite: 250 (150 DH -100 A) Pazienti reclutati: 70 (59 DH - 11 A) 42 femmine - 28 maschi Sede neoplasia Sangue (14) Sistema linfatico (6) Settore di principale occupazione n casi agricoltura 2 conciario 2 calzaturiero 1 meccanico 1 stireria 1 confezioni 1 agricoltura 1 calzaturiero 1 conciario 1 trasposti 1 Polmone (4) tipografia 1 Rinofaringe (1) confezioni 1 Totale casi 14 Considerazioni su esperienza e metodo Piccolo reparto di Ospedale periferico, senza chirurgia toracica Eccellenza per tumori mammella ed emolinfo.. Approccio utile per acquisire informazioni per ipotizzare eventuale correlazione Disponibilità del paziente all approfondimento impiego mirato delle scarse risorse disponibili per la ricerca attiva. Metodo sicuramente efficace da applicare in grandi centri specialistici