AZIENDA OSPEDALIERA TREVIGLIO Unità Psichiatrica 14 Centro per il trattamento dei Disturbi d'ansia CETRADA
PREMESSA I Disturbi d Ansia sono molto diffusi; infatti, circa il 12% della popolazione soffre di un disturbo d Ansia clinicamente significativo. Inoltre i Disturbi d Ansia possono diventare cronici se non precocemente diagnosticati e correttamente trattati. Infatti, contrariamente a quanti molti sembrano credere, gli studi effettuati hanno dimostrato che i danni prodotti nella popolazione dai Disturbi d Ansia - intesi come disabilità, costi diretti ed indiretti, riduzione della soddisfazione di vita calcolati come Unità di Disabilità - sono assai superiori rispetto ai disturbi psichiatrici considerati maggiori come, per esempio, la schizofrenia. Le conseguenze più frequenti di un Disturbo d Ansia non trattato o trattato in modo inadeguato sono: - Alti livelli di disabilità: scarsa autonomia, difficoltà lavorative e nelle relazioni interpersonali. - Elevati costi socio-sanitari: riduzione del rendimento scolastico o lavorativo, elevate spese sanitarie per visite, accertamenti medici e farmaci. - Bassa qualità di vita e di soddisfazione personale: rinunce, isolamento sociale, vita povera di stimoli e di soddisfazioni, intenso disagio. - Aumentata probabilità di sviluppare altri disturbi psichiatrici: frequente è l insorgenza di Depressione Maggiore, mentre i tassi di suicidio sono superiori a quelli della popolazione generale. Al giorno d'oggi sono disponibili trattamenti per il trattamento dei Disturbi d Ansia altamente efficaci e relativamente poco costosi. Il rapporto costo beneficio di tali trattamenti è enormemente superiore rispetto a quello dei disturbi psicotici ed oltre l'80% dei soggetti può risolvere in tutto od in modo comunque significativo i suoi problemi. Un indagine condotta recentemente in Australia ha mostrato come la disabilità che i disturbi psichici comportano nella popolazione (pari a circa il 20% di quella indotta da tutte le malattie) sia dovuta per il 35% circa ai Disturbi d Ansia, per il 35 % ai Disturbi Depressivi e solo per il 7% alla Schizofrenia. Al contrario, i costi dei trattamenti adeguati - rapportati agli Anni di Vita con Disabilità guadagnati (DALY-Disability Adjusted Life Years) -, sono circa 15 volte inferiori nei Disturbi d Ansia rispetto alla Schizofrenia. Nonostante questi dati, solo un quarto di coloro che soffrono di Disturbi d'ansia riceve questo tipo di trattamenti. CARATTERISTICHE DEL CENTRO Il Centro è costituito da clinici con una formazione specifica nel riconoscimento e nel trattamento dei Disturbi d Ansia negli adulti. Questo gruppo di clinici è animato dalla convinzione che la pratica clinica debba tenere conto dei dati provenienti dalla ricerca e pertanto che debbano essere utilizzati i trattamenti la cui efficacia sia stata dimostrata attraverso rigorosi dati scientifici, secondo i criteri dell Evidence Based Medicine (Medicina Basata sulle Prove di Efficacia). Il Centro eroga interventi terapeutici, sia di tipo farmacologico sia di tipo psicoterapico, rivolti alle persone che soffrono di Disturbi d Ansia che inducono rilevanti disabilità e che perciò interferiscono in modo significativo col funzionamento sociale, lavorativo e con la soddisfazione di vita. E' un centro pubblico ed opera nell ambito del Servizio Sanitario Nazionale; pertanto, se dovuto, è previsto il solo pagamento del ticket secondo la normativa vigente. I trattamenti proposti vengono effettuati in regime ambulatoriale.
OBIETTIVI DEL CENTRO Fornire un inquadramento secondo i criteri diagnostici standardizzati riconosciuti in campo internazionale, una valutazione della gravità del disturbo ed una consulenza specialistica. Fornire trattamenti specifici, sia di tipo farmacologico sia di tipo psicoterapico, di maggiore efficacia in base ai criteri della Medicina Basata sulle Prove di Efficacia (Evidence Based Medicine). Promuovere attività di ricerca e di diffusione delle conoscenze scientifiche relative ai Disturbi d'ansia. DISTURBI DI CUI SI OCCUPA IL CENTRO - Disturbo d'ansia Generalizzata - Disturbo da Attacchi di Panico con o senza Agorafobia - Disturbo Ossessivo - Compulsivo - Fobia Sociale - Fobie Specifiche - Disturbo Post Traumatico da Stress - Disturbo d'ansia per la Salute (ex Ipocondria) Disturbo d'ansia Generalizzata (DAG) La caratteristica peculiare del DAG consiste in un'eccessiva ansia e preoccupazione (apprensione per il futuro) riguardo un numero svariato di eventi o attività, presente per la maggior parte dei giorni da almeno 6 mesi. La persona con DAG fatica a controllare la propria ansia e la propria preoccupazione, che spesso si accompagnano a irrequietezza, stanchezza, difficoltà di concentrazione, irritabilità, tensione muscolare e disturbi del sonno. L'ansia e la preoccupazione non si limitano a una circostanza o un contenuto specifici, per esempio la paura di avere attacchi di panico (come nel disturbo di panico) o di mostrare ansia in situazioni sociali (come nel disturbo d'ansia sociale). Alcune persone con DAG possono divenire eccessivamente apprensive circa l'esito o il risultato di svariate situazioni, spesso riguardanti la salute, il lavoro, i possibili eventi catastrofici o la relazione con le persone amate. Alcune persone spesso anticipano esiti catastrofici sulla base di modesti sintomi fisici o degli effetti collaterali dei farmaci; se però le preoccupazioni riguardano solo l'ambito della salute fisica, la diagnosi più corretta è quella di Disturbo d'ansia per la salute (Ipocondria). Spesso ne conseguono secondariamente vissuti di demoralizzazione e molti individui con DAG si sentono scoraggiati, infelici e confusi nello svolgimento delle attività routinarie. Il DAG è spesso in comorbidità con la depressione e questo può rendere talora problematica una diagnosi differenziale. Disturbo di Panico (DAP) con o senza Agorafobia Le persone con Disturbo di Panico presentano attacchi di panico improvvisi spontanei o in situazioni specifiche, senza cause apparenti. Spesso iniziano ad evitare situazioni o luoghi allo scopo di prevenire questi attacchi, finendo per divenire agorafobici. Frequenza e gravità degli attacchi di panico possono variare ampiamente. I fattori scatenanti possono essere esterni (per esempio luoghi, oggetti o situazioni fobiche) o interni (stimoli fisiologici). Un attacco di panico può essere inaspettato (spontaneo), intendendo con ciò che l'individuo non lo associa immediatamente ad una situazione scatenante. La caratteristica peculiare dell'agorafobia consiste nella paura di luoghi o situazioni nelle quali sarebbe difficile o imbarazzante allontanarsi oppure nelle quali sarebbe difficile trovare aiuto nel caso si manifestasse un attacco di panico. Questo tipo di ansia può portare ad evitare una quantità di situazioni quali: uscire da soli da casa o restare a casa da soli, trovarsi in luoghi affollati, viaggiare in auto o su mezzi pubblici, trovarsi in luoghi particolari come ponti, gallerie o ascensori.
Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) Il DOC è caratterizzato dalla presenza di ossessioni o compulsioni, ma più spesso da entrambe. L'ossessione consiste da un pensiero o immagine o impulso intrusivi ed indesiderati, che entrano ripetutamente nella mente del soggetto. Le ossessioni sono angosciose ma il soggetto le riconosce come frutto della propria mente e non indotte dall'esterno. Generalmente il soggetto le considera irragionevoli o eccessive. Ossessioni comuni nel DOC riguardano la paura di contaminazioni da sporco, fluidi corporei o simili, paura di causare danni o fare errori (per esempio non aver chiuso il gas o la porta), preoccupazioni esagerate per l'ordine e la simmetria, pensieri religiosi blasfemi o sacrileghi, pensieri a sfondo sessuale (per esempio paura di essere pedofilo o omosessuale), impulso a collezionare cose inutili o di consumarle, pensieri di poter fare del male a qualcuno (per esempio accoltellare un bambino). Le compulsioni consistono in comportamenti o rituali mentali che la persona si sente costretta a fare. Le compulsioni possono essere manifeste ed osservabili dagli altri, oppure consistere di rituali mentali che non vengono notati dall'esterno. Compulsioni frequenti sono comportamenti di controllo (per esempio del rubinetto del gas), di pulizia, di lavaggio, di azioni ripetitive, il collezionare oggetti inutili, il mettere ordine, le compulsioni mentali (per esempio ripetere mentalmente parole o preghiere seguendo un ordine specifico, contare ecc.). Le compulsioni più frequenti consistono nel pulire e controllare che sono le più facilmente riconoscibili poiché si pongono lungo un continuum con i comportamenti quotidiani. Una compulsione non è di per sé piacevole ma l'individuo la agisce allo scopo di evitare o ridurre l'ansia; questo la differenzia da altri atti impulsivi come lo shopping o il gioco d'azzardo che si associano invece con una gratificazione immediata. Disturbo d'ansia Sociale (Fobia Sociale) Il Disturbo d'ansia Sociale (anche chiamato Fobia Sociale), è caratterizzato da un'intensa paura in situazioni sociali che porta ad un considerevole disagio e interferisce con la capacità della persona di funzionare efficacemente in vari aspetti della vita quotidiana. Punto centrale del disturbo è la paura di giudizi negativi da parte degli altri e di essere umiliati o messi in imbarazzo. Ciò può portare a evitare un gran numero di situazioni sociali e spesso interferisce in modo significativo con le prestazioni scolastiche o professionali. L'ansia può essere attivata dal timore attuale o immaginato (per esempio di situazioni previste per il futuro) di essere oggetto di giudizio e critica da parte degli altri. L'esordio del disturbo si pone di solito nella prima adolescenza e, sebbene generalmente gli individui con fobia sociale riconoscano che il problema si pone al di fuori della normalità, nella maggior parte dei casi non cercano aiuto. Nel Disturbo d'ansia Sociale si osservano tipicamente una varietà di sintomi fisici che possono includere l'arrossire, il sudare, il tremore e la nausea. Comuni sono pure gli attacchi di panico e, se il problema diviene cronico, si osserva frequentemente lo sviluppo di sintomi depressivi. Nel tentativo di far fronte ai sintomi disturbanti alcuni soggetti possono andare incontro ad abuso di alcol o sostanze. Spesso si osserva comorbilità con altri disturbi psichici come la depressione.
Fobie Specifiche Una Fobia specifica consiste di un'estrema, persistente ed ingiustificata paura di oggetti o situazioni specifiche o comunque in una paura sproporzionata al reale pericolo immediato. Terrore e ansia si manifestano immediatamente dopo l'esposizione all'oggetto o situazione temuti che portano al loro evitamento o, se questo non è possibile, ad estremo disagio. Le persone che soffrono di Fobie specifiche riconoscono che la loro paura è eccessiva, ingiustificata o sproporzionata rispetto al pericolo reale. Le fobie specifiche possono interferire in modo significativo con le attività della vita quotidiana; esse generalmente vengono raggruppate in sottogruppi che includono: animali, ambiente naturale, situazionali, sangue e ferite. Disturbo Post Traumatico da Stress (DPTS) Il Disturbo Post Traumatico da Stress di sviluppa generalmente in risposta ad uno o più eventi traumatici quali atti di violenza, gravi incidenti, disastri o azioni militari. Tra i soggetti a rischio di PTSD vi sono i sopravvissuti a guerre o torture, a incidenti o disastri naturali, a crimini violenti (per esempio violenze fisiche o sessuali), i profughi, le donne che hanno avuto parti traumatici, i soggetti cui sono state diagnosticate malattie gravi, membri delle forze armate, degli organi di polizia e di altri servizi di emergenza. I sintomi più tipici del PTSD sono quelli di tipo re -esperienziale. Le persone che soffrono di PTSD rivivono involontariamente in modo vivido e angoscioso aspetti dell'evento traumatico. I sintomi includono per esempio flashbacks nei quali la persona agisce e prova emozioni come se l'evento stesse accadendo nuovamente, incubi e immagini o altre sensazioni ripetute, angoscianti e intrusive associate all'evento. I ricordi dell'evento traumatico attivano ipereccitabilità e reazioni fisiologiche intense, da cui risultano i sintomi chiave del PTSD: ipervigilanza verso possibili minacce, risposte d'allarme esagerate, irritabilità, difficoltà di concentrazione, disturbi del sonno ed evitamento dei ricordi del trauma. Alcuni soggetti sviluppano invece una sorta di insensibilità emotiva caratterizzata da incapacità a provare sentimenti, distacco emotivo dalle altre persone, rinuncia alle attività precedentemente significative e amnesia verso parti importanti dell'evento. Disturbo d'ansia per la Salute (Ipocondria) Più spesso conosciuto come ipocondria, si preferisce utilizzare il termine di ansia per la salute a causa delle connotazioni negative generalmente associate a questo termine. L'aspetto centrale dell'ansia per la salute è costituito dalla paura e dalla preoccupazione di avere una malattia fisica. La maggior parte delle persone ha sofferto di preoccupazioni inerenti la propria salute di tanto in tanto nel corso della vita, ma quando queste preoccupazioni divengono gravi e persistenti diventano un problema a sé stante, determinando un disagio clinicamente significativo e/o una disabilità nel funzionamento sociale, lavorativo o interpersonale. L'aspetto centrale dell'ipocondria, come detto prima, è rappresentato dalla paura di avere una grave malattia che insorge a causa di una interpretazione sbagliata o di un'enfatizzazione esagerata di sintomi fisici minori. Le preoccupazioni persistono nonostante rassicurazioni e appropriate (e talvolta eccessive) valutazioni mediche. A causa della frequente richiesta di accertamenti medici, l'ipocondria è causa di un gran numero di accertamenti incongrui e causa di gravi costi per il SSN. Il livello di insight può variare: alcuni pazienti riconoscono che le loro paure sono esagerate, mentre altri rimangono convinti che le loro paure siano fondate. Alcuni pazienti mostrano irritabilità nei confronti degli altri poiché si sentono incompresi e pensano di non essere presi sul serio.
TERAPIA Il Centro offre trattamenti sia farmacologici sia psicoterapici, che possono essere associati nei casi in cui risulti necessario. I trattamenti psicoterapici proposti sono costituiti da terapie ad orientamento cognitivo comportamentali, in quanto raccomandata come trattamento psicoterapico di prima scelta dalle linee guida di trattamento delle maggiori organizzazioni scientifiche mondiali. In generale, per gli interventi psicoterapeutici gli operatori del nostro Centro seguono la metodologia utilizzata presso il CRUFAD (Clinical Research Unit for Anxiety Disorders) di Sydney (www.crufad.unsw.edu.au), per la quale hanno avuto una specifica formazione. Che cosa è la terapia cognitivo - comportamentale? Sebbene i dettagli dei trattamenti varino per i differenti disturbi, vi sono alcune caratteristiche comuni: Le principali sono: - Informazioni sul disturbo, sulla natura dell'ansia e del panico e sulle loro cause e funzioni - Tecniche comportamentali per la gestione dei sintomi fisici dell'ansia e del panico - Tecniche cognitive di ristrutturazione cognitiva per la gestione dei pensieri ansiogeni che accompagnano la sintomatologia ansiosa e la cronicizzano - Tecniche di esposizione graduale alle situazioni precedentemente evitate o fonte d ansia e disagio - Compiti a casa: la persona deve esercitarsi tra una seduta e l'altra nella messa in pratica delle tecniche e delle ipotesi apprese o formulate durante gli incontri con il terapeuta Alcuni trattamenti psicoterapici sono intensivi a tempo pieno e si svolgono nell arco di 3 settimane, mentre altri si svolgono con incontri a cadenza settimanale della durata di un'ora circa per un periodo tra i 4 e gli 8 mesi. Alcuni programmi di trattamento vengono condotti in piccoli gruppi di pazienti (da 4 a 8 persone) che soffrono dello stesso tipo di disturbo. I trattamenti vengono preceduti da 2-3 colloqui diagnostici e di valutazione e sono seguiti da 2-3 incontri a distanza di tempo (generalmente dopo 1, 3 e 6 mesi) per monitorare l'andamento dei progressi. La politica del Centro prevede che l'efficacia degli interventi venga valutata, anche a distanza di tempo, attraverso strumenti obiettivi di valutazione, cioè questionari atti ad indagare l'andamento sintomatologico e la qualità di vita. PER UN COLLOQUIO DI VALUTAZIONE PRESSO IL CENTRO Gli appuntamenti possono essere presi telefonando direttamente nei giorni feriali dalle 9.00 alle 13.00 al numero 0345/52011, specificando il motivo della richiesta (Valutazione del Centro Disturbi d Ansia). Il primo colloquio si svolgerà con lo psichiatra per una valutazione diagnostica e la definizione del programma terapeutico (farmacologico o psicoterapico); il successivo con lo psicologo o lo psichiatra secondo il tipo di trattamento individuato. Per tutti i trattamenti psicoterapici è necessario essere alfabetizzati, avere una buona conoscenza della lingua italiana e non essere affetti da Ritardo Mentale. A tutti i pazienti che assumono benzodiazepine o che stiano abusando di sostanze (per esempio alcool) sarà richiesto di sospenderle prima di iniziare il trattamento psicoterapico.
ALCUNI SUGGERIMENTI PER SCEGLIERE UN TERAPEUTA Questo paragrafo è stato aggiunto per permettere alle persone che sono in cerca di un aiuto per un disturbo mentale di scegliere con consapevolezza. Riteniamo siano consigli utili indipendentemente dal disturbo e dall'operatore sanitario o Centro ci si rivolga. E', infatti, esperienza comune la difficoltà delle persone, e talvolta degli stessi clinici, nel ricercare o indicare un terapeuta che abbia una specifica esperienza e formazione per trattare in modo specifico il particolare disturbo mentale emerso. Il campo delle conoscenze e delle terapie per i disturbi mentali è diventato sempre più ampio, i trattamenti sempre più raffinati e specifici e richiedono ciascuno uno specifico training formativo, quindi non è più possibile pensare che qualsiasi operatore nell'ambito della salute mentale possa essere esperto in modo specifico in ogni patologia e tipo di intervento, sia farmacologico sia psicoterapico. Scegliere il professionista della salute mentale cui affidarsi è una parte critica dell'intero processo di trattamento. Conseguentemente è importante che il consumatore ponga alcune domande al clinico che ha di fronte. Fare alcune delle seguenti domande può essere imbarazzante ma le risposte sono necessarie per avere una corretta e completa informazione, come è un diritto ottenere, che aiuti a prendere una decisione: 1. Qual è la sua formazione (specializzazione) e da quanto tempo esercita? 2. Quanti pazienti col mio disturbo ha trattato? 3. Ha una formazione specifica per il trattamento dei pazienti col mio disturbo? 4. Quale tipo di approccio, metodo, terapia utilizza per trattare questo disturbo? La psicoterapia avviene in gruppo o è individuale? La terapia farmacologica è necessaria? 5. La terapia proposta è stata dimostrata efficace in base a studi clinici controllati secondo i criteri della medicina basata sulle prove (Evidence Based Psychiatry)? 6. In base alla sua esperienza,quanto tempo è necessario prima che il trattamento inizi a funzionare? In base alle ricerche ed alla sua esperienza, quali sono le probabilità di successo di questo trattamento in questa patologia? 7. Se il trattamento prescritto non si rivelerà efficace quale sarà il passo successivo? 8. Quali sono i più frequenti effetti collaterali del trattamento proposto? 9. Quanto spesso dovrò venire e quanto durerà ogni sessione? 10. Quali costi dovrò sostenere?
CONTATTI RESPONSABILI - Dr. Daniele Piacentini (Dirigente medico - psichiatra) daniele_piacentini@ospedale.treviglio.bg.it - Dr.ssa Daniela Leveni (Dirigente psicologo) daniela_leveni@ospedale.treviglio.bg.it SEDE Ambulatorio Psico Sociale Viale Martiri della Libertà 6 24019 Zogno (Bergamo) Tel.: 0345/52011 Fax 0345/52030 email: cps.zogno@ospedale.treviglio.bg.it Orari di apertura: Dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 13.00. Gli orari del pomeriggio subiscono delle variazioni nel corso degli anni.