DROGHE E FARMACI D ABUSO

AZIENDA SANITARIA LOCALE BR Laboratorio di Patologia clinica Territoriale e Tossicologia P.O A. Di Summa 72100 - Brindisi DROGHE E FARMACI D ABUSO Linee Guida Per la determinazione delle sostanze d abuso e procedure operative Revisione aggiornata al 04-04-2014 A cura del Dr. Mario Scoditti Direttore U.O.C. Patologia Clinica Territoriale e tossicologia ASL BR 1

Ipnotici Sedativi Depressivi Stimolanti Amfetamine Benzodiazepine FARMACI E DROGHE Antistaminici Allucinogeni Psicotomimetici Simpaticomimetici Corticosteroidi Metadone Cocaina Sostanze stupefacenti E psicotrope Corticosteroidi Alcol Anoressici Analgesici Antitussivi Steroidi-Anabol. Dopaminergici Narcotici Cannabis Oppiacei Altre 2

DETERMINAZIONE DELLE SOSTANZE D ABUSO PER DEFINIRE LO STATO DI DIPENDENZA Presentazione Questa proposta nasce dalla collaborazione tra professionalità diverse e ciascuna concorre con la volontà di approfondire ed aggiornare la lotta alle tossicodipendenze, Sono passati ormai molti anni dalla presentazione del Codice della Strada che riportava i protocolli operativi per gli accertamenti delle sostanze d abuso: art 186 e 187 del DL 30.4.1992 n. 285,rispettivamente per alcool e droga. Questa normativa ha inasprito le sanzioni a carico dei conducenti risultati positivi ai controlli. L ultima revisione del Codice, nell anno 2010, ha parzialmente sanato le problematiche iniziali ed i dubbi sorti sull applicazione di tale protocollo ma, a monte di tutti gli aspetti tecnici ed organizzativi, ci sembra doveroso ribadire alcuni importanti concetti. Quando le sanzioni sono di carattere penale, oltre che amministrativo (ritiro della patente, confisca del mezzo, mancata copertura assicurativa, multa fino alla detenzione) spetta alla Polizia Giudiziaria fornire alla Magistratura le prove del reato commesso avvalendosi, nello specifico, delle indagini tossicologiche svolte dalle strutture sanitarie preposte. Ne deriva che, da un lato, il personale sanitario coinvolto nell applicazione dei protocolli, in particolare quelli di Pronto Soccorso e dei laboratorio Analisi, abbia dovuto compiere un percorso conoscitivo e formativo in ambiti medico-legali e, dall altro lato le forze dell ordine si siano dovute avvalere della collaborazione dei Laboratori Analisi tenendo conto degli aspetti sociali e medico legali, e si prefigge di definire procedure efficaci ed univoche al fine di garantire la migliore rispondenza del dato analitico con lo stato di dipendenza da sostanze psicotrope. Questa seconda stesura delle procedure, che potranno subire, con l applicazione pratica, ulteriore modifiche e, miglioramenti, si rivolge agli operatori del settore (Laboratori analisi e pronto soccorso, Servizio tossicodipendenze - SERT, Direttori sanitari delle case circondariali e commissioni medico locali e medici competenti) della ASL BR, per le analisi di controllo nei casi di contestazione. Spesso gli Ospedali confidando nella validità forense delle loro indagini tossicologiche. Appare purtroppo evidente che, fino ad oggi, l applicazione dei protocolli alcool-droga sia stata molto eterogenea e spesso parziale con evidenti carenze, sia formali che sostanziali, nell attuazione di corrette indagini tossicologiche tali da rendere il referto del laboratorio non sostenibile in ambito giudiziario. Spesso è stata utilizzata ed accettata la singola matrice urinaria che offre una finestra temporale che non fornisce mai la certezza dell attualità del consumo. Questo ultimo dato, irrinunciabile ai fini del giudizio di colpevolezza, può essere fornito solamente processando la matrice sangue od, in alternativa, il fluido salivare. 3

Proprio per far fronte a queste esigenze, nel 2010, sollecitati dalla Prefettura di Brindisi, abbiamo studiato, condiviso e reso operativo un Protocollo Tossicologico del codice stradale, con la finalità di disciplinare e razionalizzare il servizio in oggetto, rimanendo assolutamente aderenti al dettato normativo vigente. Questo ci ha permesso di seguire tutte le procedure previste: dall attivazione della catena di custodia fino alla conferma dei risultati con indagini di secondo livello, allo scopo di produrre un referto finale conforme e sostenibile in sede amministrativa e/o giudiziaria. Ed è proprio questo il punto più critico e al contempo più qualificante: superare il valore indiziario degli esami di screening (I livello) su urine, per raggiungere il valore probatorio delle conferme (II livello) su sangue. Scopo del nostro studio retrospettivo è quello di dimostrare come il percorso virtuoso che inizia con gli aspetti formali del consenso informato e della catena di custodia e giunge al raggiungimento della certezza di guida sotto effetto di sostanze stupefacenti e/o di alcool, abbia portato a partire dall applicazione dell accordo con la Prefettura (luglio 2010), un decremento significativo dei risultati positivi a fronte di un incremento dei controlli effettuati. Nelle tabelle sono riportati gli aspetti organizzativi del protocollo ed i risultati dello studio retrospettivo. Anno 2010 2011 2012 Persone fermate e controllate 124 224 281 per guida sotto l effetto di sostanze stupefacenti (art.187) Controlli risultati positivi 35 18 11 Persone fermate e controllate 600 721 845 per la guida in stato di ebbrezza alcolica (art.186) Controlli risultati positivi 85 64 58 Da qui, la necessità di rendere omogenei e corretti i percorsi operativi che la Legge ci impone. Ciò risulta obbligatorio non solo per Laboratori come il nostro, individuati dalla Regione Puglia con apposita delibera regionale del 2008 di diagnostica di II livello, ma per qualunque soggetto sanitario chiamato, secondo il proprio specifico ruolo, a fornire una risposta adeguata agli organi di polizia. In altri termini nessuno può sottrarsi agli obblighi che la Legge gli impone e quindi è tenuto a implementare un iter procedurale che sia aderente alla normativa vigente con due scopi entrambi irrinunciabili: fornire all'autorità giudicante le prove di condotta di guida illecita ed, al contempo, garantire la non punibilità per i conducenti che non hanno commesso il fatto. La collaborazione con la Prefettura, con gli Organi di Polizia e con la Magistratura, è da considerare una preziosa esperienza ed ha prodotto un significativo miglioramento in termini di efficacia ed efficienza nell'ambito della sicurezza stradale. 4

Il laboratorio tossicologico ha il compito di svolgere: 1. le analisi di screening ed analisi di conferma, 2. le ricerche sui farmaci sostitutivi (agonisti, antagonisti), delle sostanze d abuso 3. la verifica dello stato di dipendenza da alcol. Deve provvedere ad eseguire le analisi chimico-tossicologiche utilizzando le procedure più aggiornate ed, essendo un servizio, deve dare una risposta chiara ed utile al clinico che formula la richiesta: il servizio d analisi ed il clinico devono essere sicuri che la richiesta e la risposta siano perfettamente coerenti alle reciproche attese. Al tempo stesso, il laboratorio, con la collaborazione della Direzione Generale, deve allestire un sistema qualità (SQ) inteso come l insieme delle strutture organizzative, delle responsabilità, delle procedure e dei processi messi in atto per la certificazione della qualità. La presente proposta di linee guida tiene conto delle raccomandazioni contenute nelle linee guida emanate dall Istituto Superiore di Sanità (Rapporto ISTISAN 96/26 e Rapporto ISTISAN 99/24), nel rispetto del DPR 14/01/97 atto di indirizzo e coordinamento in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private. 1. ANALISI DEL CAMPIONE La scelta delle sostanze da dosare è determinata in base alla disponibilità dei dati ufficiali sulla diffusione del fenomeno. Vista la rilevanza sociale e la loro pericolosità normalmente sono analizzati: 1. OPPIACEI, con conferma di EROINA 2. COCAINA 3. CANNABINOIDI (acido 9-THC) 4. AMFETAMINE con i suoi principali derivati: MTA (speed, ice, glass, shaboo, batu, crystal), MDA (love pill, speed for lovers), MMDA (speed, MDMA ecstasy, adam, XTC), 5. BARBITURICI 6. BENZODIAZEPINE 7. ALCOL 8. ALTRE DROGHE all occorrenza. I farmaci agonisti e/o antagonisti degli oppiodi: 1. METADONE 2. BUPRENORFINA 3. NALTREXONE e loro METABOLITI. 5

Per la verifica dello stato di dipendenza da alcol: 1. ALCOL 2. la TRANSFERRINA DECARBOSSILATA (CDT) 3. EtG Etilglucoronide Il Laboratorio di Patologia Clinica Distrettuale e Tossicologia esegue ulteriori dosaggi necessari alla validazione, sia biologica ( controllo del ph, del colore, della creatinina e dell amilasi, per le urine), sia analitica (controllo della Y-GT, delle TRANSAMINASI e dell AZOTEMIA, ecc., per il siero). 1.1. Matrici biologiche Urine Sangue Saliva Capelli -L Urina è la matrice biologica di prima scelta nell analisi delle sostanze d abuso. Il suo utilizzo presenta molti vantaggi quali il prelievo non invasivo del campione e la possibilità di analizzare sia le sostanze sia i loro metaboliti dopo diversi giorni dall assunzione. Gli svantaggi sono: scarsa rilevanza clinica dell analisi quantitativa perché le concentrazioni degli analiti nell urina variano con la dose, via di somministrazione, tempo di latenza fra l assunzione e l analisi, stato fisiologico dell individuo, eventuale aggiunta di sostanze adulteranti. Di conseguenza sull urina si possono eseguire analisi per indicare la presenza di una sostanza ad un definito valore soglia. Si può dare una indicazione semiquantitativa di sostanza assunta ed indicazione approssimata sul momento dell assunzione. -Le sostanze d abuso e i loro metabolici sono rilevabili nel sangue ad elevate concentrazioni solo se il prelievo è stato eseguito poche ore dopo l assunzione. Le concentrazioni diminuiscono in maniera molto sensibile nel giro di poche ore. Può quindi indicare solo una esposizione recente. Il prelievo peraltro è invasivo e la quantità di sangue che si può prelevare è limitata. Il campione non può essere soggetto a manipolazioni e/o adulterazioni. -La saliva può essere facilmente raccolta, solo per piccoli volumi non sufficienti per le analisi preliminari e per le conferme e le concentrazioni trovate non sono sempre correlate a quelle plastiche o urinarie. -L analisi sui capelli presenta diversi vantaggi. Il prelievo non è invasivo e poiché il farmaco ed, eventualmente, il metabolita sono incorporati nella matrice cheratinica durante la crescita del capello e, quindi, possono essere correlati all assunzione di settimane o mesi. La Gas cromatografia accoppiata alla spettrometria di massa è considerata la tecnica d elezione per l analisi di questa matrice. L analisi ei capelli è soggetta ad interferenze; per esempio l uso di particolari detergenti per il lavaggio dei capelli può diminuire la qualità di analita determinata, inoltre la tintura dei capelli può interferire sia nell analisi immunochimica che cromatografica. 6

1.2. Ricerca delle sostanze d abuso Le matrici più utilizzate sono: urine e capelli. E sangue nei casi di verifica dell uso immediato (in alternativa saliva) Le sostanze d abuso vanno ricercate con test immunochimici e con test cromatografici. I test immunochimici permettono di analizzare in poco tempo un gran numero di campioni d urina in maniera economica, efficace e standardizzata. Questi tests permettono di escludere i campioni che sono negativi; essi identificano, infatti, quei campioni che non contengono la sostanza o la classe di sostanze oppure quelli in cui la contrazione è al di sotto di un valore soglia (cut-off). Il valore soglia è una operazione definitiva scelta per stabilire se il campione analizzato è positivo o negativo. Non bisogna però confondere il valore soglia con il limite di determinazione delle metodiche che è la più bassa concentrazione dell analita che può essere sicuramente determinata. Il valore soglia è normalmente fissato ad una concentrazione maggiore della sensibilità del metodo per ovviare la imprecisione dell analisi vicino al limite di sensibilità. In tabella 1 sono riportati i valori di cut-off adottati nel nostro Laboratorio di Patologia Clinica e Tossicologia per i test immunochimici e per l analisi delle sostanze d abuso nelle urine. Come è stato già detto, questi valori tengono conto di molteplici fattori quali, la possibilità i utilizzare reagenti in commercio, proprietà farmacocinetiche delle sostanze e necessità di evitare falsi negativi. Questi livelli sono definiti, anche, in seguito all esperienza, all analisi dei dati epidemiologici raccolti negli anni e alle modifiche del modo di assunzione da parte dei tossicodipendenti.in accordo con quelli consigliati dalle società scientifiche di tossicologia forense Un campione trovato positivo nel test iniziale immunochimico, se non verificato con un test di conferma cromatografico e spettrometro di massa, può essere contestato e non ha valore medico-legale. Infatti, è da tenere presente che la positività dei test immunochimici può essere dovuta anche all assunzione di farmaci o ingestione di particolari sostanze interferenti. Tabella 1. Concentrazione soglia (cut-off) nei test iniziali per la positività delle classi di sostanze nelle urine. CLASSE DI SOSTANZA CONCENTRAZIONE SOGLIA 1. OPPIACEI 300 ng/ml 2. COCAINA METABOLITI 300 ng/ml 3. CANNABINOIDI 50 ng/ml 4. AMFETAMINE 1000 ng/ml 5. BARBITURICI 200 ng/ml 6. BENZODIAZEPINE 200 ng/ml 7. METADONE 300 ng/ml 8. ALCOL 0.5 g/l 9. BUPRENORFINA 5.0 ng/ml 7

1.1 Ricerca dei farmaci agonisti e/o antagonisti Le matrici più utilizzate sono le urine. La ricerca di BUPRENORFINA, NALTREXONE e loro metaboliti è eseguita per via cromatografica. Il METADONE è ricercato per via immunochimica; nel caso in cui si abbia il sospetto che possa essere stato aggiunto all urina si esegue la ricerca cromatografica dei suoi metaboliti. Come matrici si possono utilizzare sia urine, sia capelli. 1.2 La verifica dello stato di dipendenza da alcol La matrice utilizzata è il sangue. Quando il clinico vuole conoscere se il paziente ha assunto alcol nelle ultime 6-12 ore basta richiedere solo il dosaggio dell ALCOL, se lo scopo della ricerca, invece, è quello di conoscere lo stato di dipendenza da alcol si devono richiedere i seguenti dosaggi: 1. l ALCOL 2. la TRANSFERRINA DECARBOSSILATA (CDT) 3. gamma-gt, transamminasi, MCV 4. EtG 2. REQUISITI DI QUALITA DEL LABORATORIO Perché il laboratorio lavori con le caratteristiche dettate dalle norme in materia di qualità, è indispensabile il supporto della Direzione Generale. Documentazione la documentazione del procedimento analitico deve essere conservato per cinque anni. Revisione e certificazione dato analitico I risultati d analisi sono certificati dai dirigenti Sanitari laureati e, per consentire l eventuale revisione dei risultati a seguito di contestazioni, i campioni d analisi sono conservati per 3 mesi. I campioni che hanno rilevanza medico-legale vengono prelevati in 3 contenitori: uno è utilizzato per l analisi, il secondo opportunamente sigillato in presenza dell utente sarà utilizzato per l eventuale revisione d analisi. Il secondo campione viene congelato e conservato per 6 mesi. Controlli di qualità Il laboratorio deve partecipare ad un programma di verifica esterna di qualità (VEQ). Matrici biologiche Urina, sangue, capelli,saliva Tipo di analisi qualitativa e quantitativa. 8

Strumentazione ed equipaggiamenti sistemi di dosaggio con metodiche immunochimiche e sistemi di dosaggio con metodiche cromatografiche per le analisi di conferma. Le metodiche cromatografiche che possono essere usate per le conferme sono la Gas-Cromatografia (GC) e la cromatografia liquida (LC), indicata normalmente anche come cromatografia liquida ad alte prestazioni (HPLC). Entrambi con annesso uno spettrometro di Massa (gas-massa o LC-massa ) *Catena di custodia La catena di custodia deve essere sempre documentata. Occorre garantire l integrità e l autenticità del campione dal momento in cui questo è raccolto, fino a quando l analisi viene completata. Risoluzione delle contestazioni Le analisi tossicologiche che hanno rilevanza medico-legale contestate dall utente sono eseguite sul secondo campione sigillato in presenza dell utente. Le revisioni d analisi sono eseguite, a spese dell utente, dal Laboratorio di Patologia Clinica Territoriale e Tossicologia P.O. A. di Summa Azienda ASL BR secondo le modalità qui di seguito elencate: *(Tutte quelle procedure che garantiscono l autenticità e l integrità del campione) 9

Azienda Sanitaria Locale Brindisi Laboratorio di Patologia Territoriale e Tossicologia P.O A. Di Summa 72100-Brinidisi Protocollo esami tossicologici per commissione patenti e accertamenti medico legali La commissione patenti di Brindisi invia i pazienti con sospetta : Abuso di alcool e/o Dipendenza da alcool: Direttamente al Laboratorio tossicologico del P.O. A. Di Summa con la richiesta formulata dalla commissione Medica locale per Patenti, che prevede : alcoolemia alcoluria transamminasi GOT e GPT- Gamma GT- emocromo-cdt (al primo prelievo). Successivamente, a cadenza bisettimanale( ogni 14gg.), e per altre due accessi, il controllo del CDT, alcoolemia.e transamminasi. Al primo accesso il costo a carico del paziente è di 46,54 Ai successivi due accessi il costo a carico del paziente è di 30,00 ciascuno Abuso e/o Dipendenza da sostanze stupefacenti : Al SERT di riferimento territoriale di Brindisi, che ne curerà la catena di custodia sui campioni di urine (6 campioni in tre settimane cioè 2 prelievi urine a settimana o nella modalità random con 3 accessi/mese su chiamata) e invierà tali campioni secondo le procedure della catena di custodia, al Laboratorio Tossicologico di Brindisi. Su ogni campione di urine sarà effettuato lo screening per le droghe d abuso ( oppiacei-cocainametadone-cannabinoidi-benzodiazepine-anfetamine-buprenorfine e su richiesta barbiturici) e le relative conferme. Al primo accesso come all ultimo (6) il costo a carico del paziente è di 60,00 cad. ( per i primi 7 test di base) e per accesso. Il ritiro dei referti sarà a cura del paziente o, su richiesta, della stessa commissione patente. La Commissione si riserva di richiedere ulteriori esami diagnostici e clinici nel caso in cui gli esami risultassero alterati, o comunque li ritenesse utili per una corretta diagnosi. Resta inteso che tale attività(non rientrante nell attività istituzionale) sarà effettuata in regime libero professionale, secondo le normative contrattuali. Dr. Mario Scoditti Dr. Eugenio Gazzaneo Dr. Franco Catalucci Direttore lab. analisi Presidente comm. patente Dir. Dip. Dipendenze pat. 10

3. COSTI DELLE ANALISI CON CARATTERE MEDICO-LEGALE Le analisi con carattere medico-legale vanno eseguite a seguito di richiesta dell utente ed i costi sono a suo carico, (ex legge 27.12.1983 n 730, art. 32 ultimo comma). In particolare: 1. Verifica dello stato di NON dipendenza da sostanze stupefacenti (ricerca sostanze stupefacenti per rinnovo patente porto d armi ecc., quali oppiacei, cocaina, cannabinodi, amfetamine, benzodiazepine, metadone e Buprenorfina, in un definito intervallo temporale - un mese circa - su campioni di urine e/o di capelli):.. per ogni accesso 60,00 2. Verifica dello stato di NON dipendenza da alcol su campione di Sangue: I accesso 46,54 Accessi successivi.. 30,00 3. Ricerca di un solo analita su campione di sangue o urina, per via immnochimica.. 10,00 4. Ricerca di un solo analita su campione di sangue o urina per via cromatografica-massa (GC-MS)..... 105,00 In caso di contestazione del risultato analitico, per la revisione d analisi il richiedente dovrà pagare le spese relative al Laboratorio di Patologia clinica Territoriale e Tossicologia P.O A. Di Summa. Quest ultimo, per ulteriori approfondimenti diagnostici, potrà avvalersi della consulenza diagnostica di terzo livello dell Università di Bari Servizio di Tossicologia Forense. Il Direttore U.O.C. Laboratorio di Patologia Clinica Distrettuale e Tossicologia (Dr. Mario Scoditti ) 11

4. RICHIESTE DI ANALISI TOSSICOLOGICHE Allo scopo di uniformare le richieste d analisi e renderle più utili alla valutazione dello stato di dipendenza sia da alcol che da sostanze stupefacenti, si ritiene necessario che esse vengano formulate rispettando le caratteristiche seguenti. Tutte le richieste d analisi che accompagnano i campioni da analizzare ed inviate a mezzo trasportatore, devono pervenire in doppia copia: una copia ritorna al mittente con il visto del responsabile del processo analitico e l altra copia resta in laboratorio vistato, ovviamente, del richiedente e del trasportatore (quest ultimo ha l obbligo di firmare la catena di custodia). L allegato n 1 è la richiesta-tipo proveniente dai Servizi tossicodipendenza (SER.T.); l allegato n 2 è la richiesta proveniente dalla Casa Circondariale; l allegato n 3 è la richiesta proveniente dalla Commissione Medico-Legale. Per gli accertamenti mirati a definire lo stato di NON dipendenza da sostanze stupefacenti sono previsti n. 3 accessi su chiamata random, o 6 accessi programmati (nell arco di 30-40 gg.) presso il Laboratorio e che possono ridursi anche ad uno solo, secondo il protocollo seguente: -possibilità di prelevare capelli ed urina -possibilità di prelevare capelli ed urina -possibilità di prelevare solo urina -possibilità di prelevare solo urina risultato NEG per entrambi: si chiude il procedimento analitico e si invia l utente alla C.M.L. risultato POS per entrambi o solo urina: si chiude il procedimento analitico e si invia l utente alla C.M.L. risultato POS per il I prelievo: si chiude il procedimento analitico e si invia l utente alla C.M.L. risultato NEG per il I prelievo: si completa il procedimento analitico (30-40 gg.) con altri accessi. (3 o 6) si invia l utente alla C.M.L. Per gli accertamenti mirati a definire lo stato di NON dipendenza da alcol sono previsti n 3 accessi a cadenza bisettimanale (ogni 14gg) Le analisi di laboratorio che rivestono carattere medico-legale sono accompagnate dal CONSENSO INFORMATO (Allegato n 4 ed Allegato n 5), da parte del richiedente, e sono a suo totale carico. 12

Il CONSENSO INFORMATO verrà compilato alla presenza del responsabile del procedimento analitico, dopo che l utente ha pagato i due importi (l importo per la C.M.L e quello per il laboratorio) nelle misure in esso specificata. CONSIDERAZIONI FINALI Dopo attenta valutazione, nel condividere la efficacia delle linee guida ci si propone di rappresentare alla Direzione Generale Aziendale, affinché possano avere formale approvazione e diventare quindi strumento di riferimento finalizzato a: 1. uniformare le modalità di richiesta d indagini diagnostiche da eseguire presso il Laboratorio di Patologia clinica Territoriale e Tossicologia P.O A. Di Summa, per migliorare l efficacia della valutazione e l efficienza dell attività diagnostico-clinica delle UU.OO. afferenti funzionalmente al Dipartimento dipendenze Patologiche; 2. rendere omogeneo e rigoroso nonché scientificamente corretto il protocollo diagnostico teso a valutare il consumo abituale di sostanze capaci di compromettere l idoneità a guidare senza pericoli (art.320, lettera F del DPR 495/92) utilizzato dai medici abilitati, secondo le vigenti disposizioni di legge, a rilasciare la specifica certificazione. Inoltre, al fine di garantire la correttezza della diagnosi e tutelare i diritti della persona con disturbo da uso di sostanze psicotrope e quelli dell intera collettività, si ritiene opportuno che la C.M.L. avanzi richiesta di consulenza specialistica al servizio pubblico per le tossicodipendenze (SER.T.). 13

All. n 1 Modulo catena di custodia ASL BR Brindisi Laboratorio di Patologia clinica Territoriale e Tossicologia P.O A. Di Summa 72100-Brinidisi OGGETTO: Richiesta di ricerca di sostanze stupefacenti nelle urine dei Sigg. sotto elencati N IDENTIFICAZIONE data oppiac cocaina Metadone - diazepin - cannabi benzo- amfeta (Cod.identificativo) e preliev ei C.F. o noidi e mine barbi - turici Altr i (*) not a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (*) In questa colonna si possono specificare, ove occorre, altre sostanze: BUPRENORFINA, NALTREXONE, ALCOL. A richiesta si può eseguire, su prelievo ematico, il controllo della dipendenza da alcol Validazione della catena di custodia: Il responsabile del prelievo Il trasportatore Il ricevente All.2 14

All.n.2 Modulo catena di custodia Spett.le Azienda ASL BR Laboratorio di Patologia clinica Territoriale e Tossicologia P.O A. Di Summa 72100-Brinidisi OGGETTO: Richiesta di ricerca di sostanze stupefacenti nelle urine dei Sigg. sotto elencati N Sig. (Cod. identificativo) nato il data prelievo urina e/o capelli Riservato al Laboratorio Brindisi,.. Il Sanitario IL DIRETTORE P.C.C. F.to Dott.. Validazione della catena di custodia: Il responsabile del prelievo Il trasportatore Il ricevente 15

All.n 3 AZIENDA SANITARIA LOCALE BR - BRINDISI COMMISSIONE MEDICA LOCALE PATENTI DI GUIDA BRINDISI Piazza A. Di Summa 72100 Brindisi- -AL RESPONSABILE SERT -AL RESP. LABORATORIO Loro sedi Oggetto: Accertamenti sanitari al sig. : Nato a: il : residente a: Alla via: n civico: La Prefettura. di Brindisi ha chiesto che la persona indicata in oggetto sia sottoposta Motorizzazione a visita medico- collegiale per accertare la sussistenza dei requisiti psicofisici ai sensi dell art. 119 del Codice della strada e dell art.319 del relativo regolamento. Per quanto sopra, si chiede alla S.V. di voler rilasciare, dopo i necessari accertamenti diagnostici-clinici, certificazione attestante che l interessato non sia dedito all uso, abuso o sia dipendente da sostanze : stupefacenti alcooliche Brindisi lì Il Presidente della Commissione ( Dr. Eugenio Gazzaneo) 16

All. n.4 Azienda Sanitaria Locale BR Laboratorio di Patologia clinica Territoriale e Tossicologia P.O A. Di Summa 72100-Brinidisi ACCERTAMENTI per definire lo stato di STUPEFACENTI NON DIPENDENZA da SOSTANZE Il sottoscritto/a nato/a a in data / /, residente a, in Via documento di riconoscimento N rilasciato da, il / / debitamente e compiutamente informato/a su tutti gli esami ematologici e/o urinari richiesti per l accertamento dell eventuale presenza di sostanze d abuso e consapevole che: - la raccolta del campione da analizzare avviene alla presenza di un operatore opportunamente preparato e ben conscio dei doveri connessi a questa funzione, - i campioni usati per gli accertamenti chimico-clinici saranno conservati con le opportune modalità previste dalla catena di custodia, messa in funzione da questo Servizio per un periodo temporale di mesi due a disposizione degli interessati, accetta di sottoporsi spontaneamente agli accertamenti analitici richiesti ed autorizza il dirigente preposto al trattamento e alla conservazione negli archivi dei propri dati di laboratorio secondo i termini di legge. Allo scopo di definire compiutamente lo stato di non dipendenza da sostanze stupefacenti il sottoscritto autorizza il Dirigente del Laboratorio d analisi/ o del SERT a chiamarlo telefonicamente, fino a giorno / /, presso il n per n. di 3 volte, entro le ore : e garantendo la reperibilità telefonica, pena l archiviazione della pratica rilascio patente. Qualora lo scrivente, a seguito della chiamata, NON si presenti presso il Laboratorio, il procedimento analitico si interrompe e le analisi verranno consegnate incomplete. Si allega ricevuta di versamento del CUP di = 180 da pagare al primo ingresso e in unica soluzione per gli esami prescritti dalla commissione patente per i tre ingressi previsti. Causale: Esami tossicologici (ex legge 27.12.1983 n 730, art. 32 ultimo comma). Dichiara che nell ultima settimana: non ha assunto farmaci; ha assunto i seguenti farmaci Firma del richiedente Firma del genitore (se il richiedente è minorenne) Il sottoscritto Dirigente ritira n 3 aliquote del campione biologico: (A-B-C) N 2 aliquote di capelli di Lunghezza dei capelli cm: c.a. 1 costituito da il / / ; Dott: 2 costituito da il / / ; Dott: 3 costituito da il / / ; Dott: 4 costituito da il / / ; Dott: 5 costituito da il / / ; Dott: 6 costituito da il / / ; Dott: 17

All. n. 5 Azienda Sanitaria Locale BR Laboratorio di Patologia clinica Distrettuale e Tossicologia P.O A. Di Summa 72100-Brinidisi ACCERTAMENTI per definire lo stato di NON DIPENDENZA da ALCOL CONSENSO INFORMATO Il sottoscritto/a nato/a a in data / /, residente a, in Via documento di riconoscimento: N, rilasciato da, il / / debitamente e compiutamente informato/a su tutti gli esami ematologici e/o urinari richiesti per l accertamento dell eventuale presenza di sostanze d abuso e consapevole che: - la raccolta del campione da analizzare avviene alla presenza di un operatore opportunamente preparato e ben conscio dei doveri connessi a questa funzione, - i campioni usati per gli accertamenti chimico-clinici saranno conservati con le opportune modalità previste dalla catena di custodia, messa in funzione da questo Servizio per un periodo temporale di mesi tre a disposizione degli interessati, accetta di sottoporsi spontaneamente agli accertamenti analitici richiesti ed autorizza il dirigente preposto al trattamento e alla conservazione negli archivi dei propri dati di laboratorio secondo i termini di legge. Allo scopo di definire compiutamente lo stato di non dipendenza da alcol il sottoscritto autorizza il Dirigente del Laboratorio d analisi al prelievo venoso. Dichiara che nell ultima settimana: non ha assunto farmaci; ha assunto i seguenti farmaci Si allega ricevuta di versamento al CUP di 46,54/(primo prelievo) o/ 30,00cad. (prelievi successivi) per gli esami prescritti dalla commissione provinciale patenti di guida. causale: Esami tossicologici (ex legge 27.12.1983 n 730, art. 32 ultimo comma). Firma del richiedente Firma del genitore (se il richiedente è minorenne) * * * Il sottoscritto Dirigente ritira n 2 aliquote del campione biologico: 1 costituito da SANGUE il: / / ; 2 costituito da SANGUE il: / / ; 3 costituito da SANGUE il: / / ; Dott. Dott. Dott. Note: 18

Modulo 1 alc/pug ALLA DIREZIONE SANITARIA AZIENDA ASL/OSPEDALIERA DI OGGETTO: Richiesta di accertamenti urgenti sulla persona (art. 354 c.p.p.) (1). Sig... nato/a. il.residente in.. via.. coinvolto in incidente stradale in qualità di conducente e sottoposto a visita (o ricovero) presso il presidio ospedaliero di.. Il sottoscritto Ufficiale /Agente di Polizia Giudiziaria.. in forza al reparto di cui sopra, in relazione al disposto di cui all art. 186, comma 5 C.d.S. (3), ed ai sensi dell art. 348, comma 4 C.p.p. (2) CHIEDE Al responsabile pro-tempore della struttura sanitaria... - di effettuare sulla persona nominata in oggetto, accertamenti medici tendenti a rilevare l eventuale stato di ebbrezza alcolica attraverso l impiego di un etilometro omologato in alternativa previo consenso scritto dell interessato, di effettuare, un prelievo ematico previo consenso scritto dell interessato, di effettuare, se possibile, visita medica per rilevare segni clinici correlabili all abuso di alcool; chiede quindi il rilascio, dopo l effettuazione degli accertamenti necessari (alcoolemia), del referto analitico dal quale risulti il tasso dell alcool nel sangue riscontrato a carico del conducente di cui sopra, ovvero, in mancanza di una descrizione della sintomatologia rilevata; di riferire, con ogni cortese urgenza, l esito degli accertamenti compiuti all Ufficio sopraindicato utilizzando l allegato modulo (modulo 5 alc). Nel caso di rifiuto del consenso di sottoporsi all esame con etilometro ovvero di prelievo un campione di sangue, si chiede altresì di comunicarlo, con lo stesso modulo. Nel caso, invece, di momentanea impossibilità ad esprimere un valido consenso, si chiede di comunicare, utilizzando l allegato modulo, se è stato effettuato il prelievo delle necessarie aliquote di sangue da quello già prelevato per altre finalità diagnostiche, indicando dove i campioni sono conservati. Si avvisa che, ai sensi dell art.348 comma 4 C.p.p (2), la persona incaricata di compiere gli accertamenti di cui sopra non può rifiutarsi di portarli a termine. Richiesta del alle ore. consegnata a... L'UFFICIALE / AGENTE P.G.... (1) Art. 354.(Accertamenti urgenti sui luoghi, sulle cose e sulle persone. Sequestro) 1. Gli ufficiali e gli agenti di polizia giudiziaria curano che le tracce e le cose pertinenti al reato siano conservate e che lo stato dei luoghi e delle cose non venga mutato prima dell'intervento del pubblico ministero. 2. Se vi e' pericolo che le cose, le tracce e i luoghi indicati nel comma 1 si alterino o si disperdano o comunque si modifichino e il pubblico ministero non può intervenire tempestivamente, gli ufficiali di polizia giudiziaria compiono i necessari accertamenti (omissis). 3. Se ricorrono i presupposti previsti dal comma 2, gli ufficiali di polizia giudiziaria compiono i necessari accertamenti e rilievi sulle persone diversi dalla ispezione personale. (2) Art. 348 CPP (Assicurazione delle fonti di prova) (Commi 1, 2 e 3 omissis) 4. La polizia giudiziaria, quando, di propria iniziativa o a seguito di delega del pubblico ministero, compie atti od operazioni che richiedono specifiche competenze tecniche, può avvalersi di persone idonee le quali non possono rifiutare la propria opera. (3) Art. 186 CDS (Guida sotto l'influenza dell'alcool) (Commi 1, 2, 3 e 4 omissis) 5. Per i conducenti coinvolti in incidenti stradali e sottoposti alle cure mediche, l'accertamento del tasso alcoolemico viene effettuato, su richiesta degli organi di polizia stradale di cui all'articolo 12, commi 1 e 2, da parte delle strutture sanitarie di base o di quelle accreditate o comunque a tali fini equiparate. Le strutture sanitarie rilasciano agli organi di polizia stradale la relativa certificazione, estesa alla prognosi delle lesioni accertate, assicurando il rispetto della riservatezza dei dati in base alle vigenti disposizioni di legge. I fondi necessari per l espletamento degli accertamenti di cui al presente comma sono reperiti nell ambito dei fondi destinati al Piano nazionale della sicurezza stradale di cui all art.32 della legge 17 maggio 1999, n.144. 19

Modulo 2 alc/pug MODULO DI CAMPIONAMENTO (analisi alcool) Compilato presso (indicare struttura sanitaria ) -- Prot n....... Data ora del prelievo Nome Cognome Data di nascita luogo di nascita Nazionalità. doc. identità tipo..... N Rilasciato da...il Consenso informato per il prelievo La persona sopraindicata è stata informata preventivamente ed esaurientemente delle modalità del prelievo e delle finalità dello stesso (accertamento dello stato di intossicazione da alcool). Ha dichiarato di consentire al prelievo di sangue. Si avvisa che, salvo diversa disposizione i campioni biologici risultati negativi vengono eliminati all atto del ritiro del referto; i campioni risultati positivi vengono conservati per un anno. Acconsente NO SI (Firma interessato) Non è stato possibile acquisire valido consenso perché la persona non era in grado di esprimerlo. Il prelievo delle aliquote di sangue necessarie all analisi è stato effettuato su campioni biologici già prelevati per altre finalità diagnostiche o terapeutiche ed è conservato presso: Non è stato effettuato Tipologia di prelievo Laboratorio di Patologia Clinica Distrettuale e Tossicologia P.O A. Di Summa SANGUE ml.. prelevato in provetta eparinata detergendo la cute con prodotti non alcolici Suddiviso ed etichettato da*: SANGUE CODICE PROVETTA: Provetta I..... ml Provetta II... ml DICHIARAZIONE: Dichiaro che le etichette identificative sono correttamente compilate e da me confrontate. Tutto il materiale utilizzato per il campionamento era integro, chiuso/sigillato. I prelievi sono stati suddivisi, etichettati e sigillati in mia presenza. (Firma interessato) (o un Sanitario che ne assume la tutela in caso di impossibilità del soggetto NOTE (A cura del supervisore al campionamento) NOTE per il laboratorio ** Firma del supervisore al campionamento... Consegna in laboratorio Consegnato in laboratorio il. Ora. Firma di chi consegna Firma di chi riceve * I contenitori devono essere a perfetta tenuta e congelati nel più breve tempo possibile. ** Segnalare aspetti particolari o anomalie del campione biologico. 20

Laboratorio di Patologia Clinica Distrettuale e Tossicologia P.O A. Di Summa Modulo 3 alc/pug MODULO DI LABORATORIO (analisi alcool) Compilato presso (indicare struttura sanitaria pubblica) Prot... Data prelievo... Data consegna laboratorio.. Cognome... Nome Codice camp. Note sull'integrità dei campioni ricevuti......... Tipo di prelievo: Sangue ml Sede di stoccaggio (*) Aliquota I Frigo n Aliquota II Frigo n SANGUE CODICE PROVETTA Firma del responsabile stoccaggio ESITO DELL ANALISI DI SCREENING Analisi dell'aliquota I di sangue cod campione eseguite in data. alle ore presso da... TEST DI SCREENING Alcool etilico METODICA ESITO g/l LIMITE DI LEGGE g/l Firma e timbro del responsabile del laboratorio TRASFERIMENTO DEI CAMPIONI Trasferimento dell aliquota II. inviata al. per stoccaggio presso Consegnata in data.... Ore Note sull'integrità dei campioni ricevuti (sigillo, quantità, altro)....... Firma di chi consegna Firma e timbro di chi riceve (*) Indicare la temperatura di conservazione. 21

Laboratorio di Patologia Clinica Distrettuale e Tossicologia P.O A. Di Summa Modulo 4 alc/pug In relazione al disposto di cui agli artt. 186, comma 5 C.d.S., 354 e 348 c.p.p.; Vista la richiesta della Polizia Giudiziaria di del ; il Sig./Sig.ra nato/a il residente in via informato/a delle modalità e finalità degli accertamenti richiesti dall organo di Polizia: Ha dato il suo consenso all effettuazione degli esami e del prelievo necessari all accertamento del tasso alcoolemico Non ha dato il suo consenso all effettuazione degli esami e del prelievo necessari all accertamento del tasso alcoolemico È momentaneamente impossibilitato ad esprimere un consenso valido; perciò: non è stato possibile effettuare alcun prelievo sono state prelevate le aliquote necessarie all accertamento sui campioni dei liquidi biologici prelevati per finalità diagnostiche correlate alla tutela della salute. I campioni sono conservati presso. Sulla persona sono stati effettuati accertamenti mediante: etilometro omologato marca. matricola n con il quale sono state effettuate n misurazioni a distanza di. minuti l una dall altra (1) prelievo ed analisi di un campione di sangue, acquisito con il consenso dell interessato ESITO ACCERTAMENTI ANALITICI Sulla base delle analisi sopraindicate è stato rilevato il seguente tasso alcolemico nel sangue pari a. gr/l (grammi di alcool/litro di sangue). ESITO ACCERTAMENTI CLINICI (2) Sulla base dei segni clinici rilevati la persona sopraindicata: è da considerarsi in stato di ebbrezza alcolica. non manifesta sintomi sufficienti perché possa essere considerata in stato di ebbrezza alcolica. Non si allegano certificazioni si allegano: Referto analitico sul campione di sangue Descrizione dei segni clinici correlabili all abuso di alcool Referti dell etilometro (1 misurazione / 2 misurazione) Data IL MEDICO DELLA STRUTTURA SANITARIA (1) Le misurazioni devono essere effettuate a distanza di almeno 5 minuti l una dall altra. (2) Da compilare soltanto qualora non sia stato possibile, per qualsiasi causa, un accertamento con etilometro ovvero il prelievo di un campione di sangue. 22

Le indagini di laboratorio per scopi medico-legali o amministrativi sono regolamentati dalle leggi: DPR 309/1990 disabilità alla guida e trattamenti alternativi alle sanzioni previste GU 30481991 determinazione requisiti psicofisici per il rilascio del porto d armi DPR 285/1992 art. 125 accertamenti sui lavoratori le cui mansioni comportano rischi per la sicurezza, l incolumità e la salute di terzi DL del 15/01/2002 n.9 e GU del 12/02/2002 Supplemento Ordinario n.28 disposizioni integrative e correttive del nuovo codice della strada GU n.147 del 25/06/2002 disposizioni di principio sull organizzazione e sul funzionamento dei servizi per le tossicodipendenze delle ASL Ser.T. di cui al DM 30/11/90 n.444 Legge 214/2003 di conversione del DL 151/2003 C.Min.Int. 300/2005 relativa agli accertamenti alcool e sost. Stupef. e guida sicura DLG 9/2002 ( artt.186 e 187 ) DL 151/2003 modifica il DLG 9/2002 e viene convertito nella Legge 214 del 01/08/2003 Decreto Assessoriale della Sanità 06/08/2004 relativo alla organizzazione dei LSP Passaggio ruoli ARPA AUSL (Legge 833/78; legge 412/91; Dlgs 502/92; DPR 446/92) Doping e Sanità Pubblica Medicina Occupazionale e LSP. Modifiche agli art.186 e 187 del DLG9/2011 23