LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA

Prot. n. (BAS/99/3903) LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA Valutata l'esperienza consolidata nella Regione Emilia-Romagna relativa all'attuazione dei provvedimenti regionali in merito all'assistenza a domicilio dei pazienti anziani, dei pazienti oncologici terminali e di quelli affetti da AIDS; Considerato che obiettivo strategico della Regione Emilia-Romagna è di riorganizzare il sistema delle cure domiciliari, finalizzato a superare le modalità di erogazione attualmente separate per categorie di pazienti, e ad individuare un modello unico di assistenza domiciliare integrata, sanitaria e socio assistenziale, basato su livelli differenziati di intensità delle cure erogate in relazione ai bisogni assistenziali espressi dal singolo paziente; Visto che il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 approvato con D.P.R. 23 luglio 1998 - identifica, tra le strategie per il cambiamento, lo sviluppo delle cure domiciliari, in quanto base privilegiata di azioni per garantire flessibilità ed efficacia agli interventi; Considerato anche quanto contenuto nel D.L. n. 450 del 28 dicembre 1998 "Disposizioni per assicurare interventi urgenti di attuazione del Piano Sanitario Nazionale 1998-2000", in merito alle strutture dedicate all'assistenza palliativa e di supporto per i pazienti la cui patologia non risponde ai trattamenti disponibili e che necessitano di cure finalizzate ad assicurare una migliore qualità della loro vita e di quella dei loro familiari; Ritenuto quindi necessario approvare la direttiva "Criteri per la riorganizzazione delle cure domiciliari" allegata alla presente deliberazione, quale parte integrante e sostanziale e per le motivazioni esposte nella direttiva stessa; Acquisito il parere della competente Commissione - 1 -

Consiliare Sicurezza Sociale espresso nella seduta del 05-02-99; Dato atto del parere favorevole in ordine alla regolarità tecnica della presente deliberazione espresso dal Responsabile del Servizio Distretti Sanitari dott.ssa Maria Lazzarato, ai sensi dell'art. 4, commi sesto e settimo della L.R. 19 novembre 1992, n. 41 nonché della citata deliberazione di Giunta regionale n. 2541/95; Dato atto inoltre del parere favorevole in ordine alla legittimità della presente deliberazione espresso dal Direttore generale alla Sanità dott. Tiziano Carradori, ai sensi dell'art. 4, commi sesto e settimo della L.R. 19 novembre 1992, n. 41 nonchè della citata deliberazione di Giunta Regionale; Su proposta dell'assessore alla Sanità; A voti unanimi e palesi D E L I B E R A - di approvare, per le ragioni espresse in narrativa, la direttiva alle Aziende Sanitarie concernente "Criteri per la riorganizzazione delle cure domiciliari" che si allega alla presente, quale parte integrante e sostanziale; - di pubblicare la presente deliberazione nel Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna. - - - - 2 -

Allegato n. 1 CRITERI PER LA RIORGANIZZAZIONE DELLE CURE DOMICILIARI Premessa Il presente documento è articolato in una prima parte che illustra le motivazioni del provvedimento e in una seconda in cui sono esposti i Criteri per la riorganizzazione delle cure domiciliari, nel cui ambito si esprime il dispositivo. Obiettivo della presente direttiva è di riorganizzare il sistema delle cure domiciliari attraverso l'integrazione di competenze professionali diverse, al fine di realizzare progetti unitari volti a soddisfare i bisogni di salute di tutti i soggetti di qualsiasi età, che necessitano di un'assistenza continuativa o limitata nel tempo, erogabile al loro domicilio e sostenibile dal nucleo familiare. Motivazioni Il Piano Sanitario Nazionale pone fra i principali obiettivi dell'assistenza distrettuale l'integrazione degli interventi e promuove l'assistenza continuativa ed integrata (intra ed extraospedaliera). Tali interventi interessano prioritariamente il potenziamento e lo sviluppo di forme alternative al ricovero, mediante l'assistenza domiciliare integrata, quella semi-residenziale e l'ospedalizzazione a domicilio. Obiettivo specifico è inoltre migliorare l'assistenza erogata alle persone che affrontano la fase terminale della vita potenziando l'assistenza medica ed infermieristica a domicilio. Il distretto e l'integrazione tra le professioni sono le condizioni operative necessarie per produrre diagnosi e valutazione multidimensionale, selezionando risposte appropriate con riferimento alle diverse condizioni di bisogno. Il Piano Sanitario Regionale sulla base di quanto predisposto dal Piano Sanitario Nazionale, conferisce al distretto una - 3 -

precisa identità all'interno dell'azienda Sanitaria Locale, assegnando ad esso un ruolo significativo nel coordinamento e nell'integrazione di tutte le attività assistenziali sanitarie di carattere extraospedaliere. Prevede a tale proposito la costituzione del Dipartimento delle cure primarie, quale struttura tecnico operativa, che realizza l'integrazione dei servizi presenti in ambito distrettuale, assicurando la continuità delle cure e l'integrazione fra i servizi sociali e quelli sanitari. Fra i principali obiettivi che il Piano Sanitario Regionale si prefigge vi è la riorganizzazione delle cure domiciliari finalizzata a superare le modalità di erogazione attualmente distinte per categoria di pazienti. Gli aspetti innovativi presenti negli accordi regionali con i Medici di medicina generale e i Pediatri di libera scelta consentono a tali professionisti di concorrere in modo significativo alla realizzazione di nuovi modelli assistenziali, con particolare riferimento all'assistenza domiciliare. Tutela delle persone anziane La L.R. n. 5/94 ha previsto una rete centrata su interventi domiciliari o comunque a sostegno della domiciliarità (ADI, Assegno di cura e Centri diurni) ed interventi residenziali (Case Protette e RSA). Attività domiciliare a favore di malati di AIDS La L.R. n. 25/88 ed in particolare i Programmi attuativi regionali, a partire dal 1991, hanno anticipato la normativa nazionale al riguardo, sostenendo l'integrazione tra i reparti di malattie infettive e i servizi distrettuali, nonché gli enti locali e il privato sociale, nella realizzazione dell'assistenza socio sanitaria necessaria. Assistenza a domicilio per i pazienti in fase terminale La L.R. n. 29/94 ha anticipato gli obiettivi del nuovo Piano - 4 -

Sanitario prevedendo a livello regionale l'assistenza a domicilio alle persone colpite da neoplasie o da altre patologie in fase terminale. Il programma pluriennale attuativo della legge 29/94 dedicato prioritariamente ai pazienti oncologici terminali, ha dimostrato una reale efficacia di intervento raggiungendo gli obiettivi assistenziali prefissati. Ha realizzato a livello distrettuale una nuova organizzazione ed in particolare un nuovo presidio organizzativo: il nucleo operativo domiciliare oncologico (NODO), capace di offrire assistenza sanitaria di tipo integrato ad elevata intensità assistenziale e in grado di assicurare la necessaria continuità assistenziale ai pazienti oncologici terminali. La flessibilità, la riproducibilità di questo modello organizzativo di base, l'efficacia dimostrata negli interventi assistenziali domiciliari, hanno permesso di adottarlo quale presidio organizzativo di base e di estenderlo a tutte le forme di erogazione di assistenza domiciliare di tipo integrato oggetto della presente direttiva. Obiettivi generali Obiettivo principale è la riorganizzazione su base distrettuale dell'assistenza domiciliare integrata. L'ADI, attualmente frammentata in molteplici forme, sconta conseguentemente una riduzione dell'efficacia dell'intervento assistenziale e dell'efficienza dei servizi predisposti. Il superamento delle diverse modalità di assistenza presenti sul territorio viene realizzato con un modello unico di assistenza domiciliare integrata, basato su livelli di intensità delle cure erogate in relazione ai bisogni assistenziali espressi dal singolo paziente. Va sottolineato che a livello distrettuale vengono erogate numerose altre prestazioni di tipo domiciliare che non necessitano di una integrazione ed uno stretto coordinamento tra le figure professionali, ma che sono egualmente necessarie per mantenere l'anziano al proprio domicilio o per garantire una adeguata assistenza alle persone che non possono recarsi - 5 -

presso l'ambulatorio del MMG o dello specialista. Ferma restando la piena validità di quanto previsto dagli accordi collettivi nazionali e regionali con i Medici di medicina generale, sono ricomprese in questo contesto l'assistenza programmata (ADP) del MMG, l'assistenza infermieristica per cicli di terapia o per singole prestazioni. I Comuni erogano cure domiciliari di tipo tutelare quali l'aiuto domestico, l'aiuto alla persona, il segretariato sociale. Gli obiettivi prioritari che intende raggiungere l'assistenza domiciliare integrata sono dunque: - assistere i pazienti con patologie trattabili a domicilio evitando il ricorso improprio al ricovero in ospedale o in altra struttura residenziale, assicurando comunque la continuità assistenziale - mantenere le persone non autosufficienti al proprio domicilio - favorire il recupero delle capacità residue di autonomia e relazionali per migliorare la qualità di vita dei pazienti - supportare i familiari ed eventualmente trasmettere competenze per un'autonomia di intervento. I destinatari a cui è rivolta principalmente sono le persone non autosufficienti o a rischio di non autosufficienza, in particolare con: - presenza di patologie in fase terminale - riacutizzazioni di patologie croniche - dimessi o dimissibili da strutture sanitarie o residenziali (dimissione protetta) - bambini con patologie croniche e in particolari condizioni di disagio sociale - portatori di gravi disabilità. - 6 -

Piano personalizzato di assistenza Livelli di intensità assistenziale a domicilio Le caratteristiche intrinseche del nuovo approccio assistenziale sono: - la valutazione multidimensionale dello stato funzionale del paziente, sulla base di griglie valutative omogenee e standardizzate - la predisposizione di un piano personalizzato di assistenza - l'assistenza erogata da un'équipe multiprofessionale - l'organizzazione assistenziale e la realizzazione del piano di cura, assicurati da un componente dell'équipe, quale responsabile del caso che, in stretta collaborazione con il responsabile terapeutico, ne coordina gli interventi e verifica la coerenza a quanto definito nelle diverse fasi del processo assistenziale. Piano personalizzato di assistenza L'assistenza domiciliare integrata si realizza in modo efficace solo se è effettuata in modo tempestivo e secondo un piano di assistenza personalizzato basato sulla valutazione dello stato funzionale del paziente ed orientato per problemi assistenziali. Ciò comporta un'attività multiprofessionale ad alta integrazione che richiede necessariamente un coordinamento di tipo organizzativo e di supporto, effettuato da un componente dell'équipe così come descritto nei tre livelli assistenziali. Il coordinatore o responsabile del caso individuato, garantisce la realizzazione del piano di assistenza da parte dell'équipe curante che assume la presa in carico del paziente; concorda con il responsabile organizzativo le risorse necessarie; coordina il piano di interventi dell'équipe - assicurando - 7 -

quelli urgenti - secondo le modalità organizzative ed operative dei nuclei operativi di assistenza domiciliare di riferimento. A seconda delle necessità assistenziali del paziente e quindi della complessità dell'intervento terapeutico da garantire, è prevista, ogni qualvolta necessaria, l'integrazione con lo specialista interessato. Quest'ultimo, laddove necessario, può intervenire anche a domicilio nella valutazione di ingresso per la formulazione del programma insieme al medico responsabile del caso, concorda le eventuali consulenze, assicura la sua disponibilità nei momenti di verifica periodica concordati. Nell'ambito del piano personalizzato a media ed alta intensità sanitaria viene ricompresa - in quanto costituisce un aspetto complementare della prestazione complessiva assicurata a livello distrettuale al domicilio del paziente - l'erogazione dei medicinali, del sangue ed emocomponenti, dei dispositivi medici, dei prodotti per la nutrizione artificiale, dei presidi sanitari e ausilii necessari per l'intero periodo programmato di cure domiciliari, sulla base di protocolli definiti dalla Commissione professionale per le cure domiciliari. Livelli di intensità assistenziale L'intensità e la complessità degli interventi richiedono periodiche verifiche del piano assistenziale per garantire al paziente l'assistenza più adeguata nei diversi periodi della malattia, sia questa di breve durata che a decorso cronico evolutivo. Il responsabile terapeutico è il medico di medicina generale, il quale tuttavia, in casi di particolare complessità clinico assistenziale, che richiedano specifici ed elevati livelli di competenza specialistica, può integrarsi con lo specialista di riferimento. Il responsabile del caso è invece individuato fra i componenti dell'équipe assistenziale che nello specifico piano di cura svolge l'attività assistenziale prevalente. Fondamentale inoltre è il ruolo dei familiari coinvolti, che - 8 -

svolgono un ruolo importante nella realizzazione del piano assistenziale, al fine di garantire al paziente la continuità assistenziale nelle 24 ore ed il necessario supporto allo svolgimento delle attività della vita quotidiana. In questo ambito assume particolare rilevanza l'assegno di cura a favore di familiari di anziani non autosufficienti (previsto dall'art. 21 della LR 5/94 e dalle norme attuative regionali) per valorizzare il lavoro di cura dei familiari quale componente dei piani assistenziali integrati. A tal fine, anche in collaborazione con il Servizio Assistenza Anziani, nel rispetto delle funzioni previste dalla LR 5/94, è opportuno promuovere forme innovative di gestione assistenziale nel rapporto tra team assistenziale e familiari. Una sintesi peraltro non esaustiva della complessità sanitaria e socio assistenziale e dell'intensità delle cure domiciliari indica tre livelli di intensità delle cure graduate sulla base del bisogno sanitario. Livello 1 Assistenza domiciliare a bassa intensità sanitaria E' questo il livello caratterizzato da una bassa intensità sanitaria e correlato a volte con una elevata intensità e complessità di interventi socio assistenziali. Per questa tipologia di pazienti viene richiesto generalmente un lungo periodo di presa in carico del paziente, nell'ambito del quale l'intervento del Medico di Medicina Generale per il monitoraggio del quadro clinico può essere di tipo periodico, con accessi mensili o quindicinali o settimanali (ADP); l'assistenza infermieristica può avere una periodicità settimanale o quindicinale. L'assistenza di tipo socio assistenziale, nella maggioranza dei casi, è necessaria a vari gradi di intensità fino ad una frequenza quasi giornaliera. La componente dell'équipe più idonea ad assumere la responsabilità del caso è di norma l'assistente sociale, data la prevalente necessità di assicurare l'integrazione ed il coordinamento dei diversi interventi, sanitari ma soprattutto socio assistenziali. La legge regionale sulla tutela delle persone anziane crea - 9 -

peraltro i presupposti per l'integrazione dell'assistenza sociale erogata dai Comuni e della assistenza sanitaria erogata dalle Aziende Usl (Servizio Assistenza Anziani). Livello 2 Assistenza domiciliare a media intensità sanitaria Il livello della media intensità assistenziale richiede di norma per periodi medio lunghi la presenza del medico uni o pluri settimanale al domicilio del paziente ed un'assistenza infermieristica per uno o due accessi settimanali. Il piano assistenziale può necessitare di riformulazioni periodiche e pertanto richiede una stretta integrazione multiprofessionale. La frequente prevalenza della componente infermieristica nel piano assistenziale permette in genere di individuare, fra i componenti dell'équipe assistenziale, l'infermiere quale responsabile del caso per coordinare ed assicurare gli interventi previsti nel piano assistenziale predisposto al momento della presa in carico del paziente. La consulenza specialistica è spesso parte integrante del piano terapeutico. Le principali tipologie di pazienti che possono beneficiare di tale livello di intensità e complessità assistenziale sono: - pazienti affetti da polipatologie, generalmente anziani, che necessitano di periodi di assistenza domici- liare integrata nelle fasi di riacutizzazione, per evitare ricoveri ripetuti - malati per i quali sia possibile una dimissione protetta dall'ospedale, assicurando un'adeguata assistenza al proprio domicilio. Sono questi ad esempio i pazienti affetti da patologie polmonari cronico-ostruttive, malattie cerebrovascolari, malattie tumorali, gravi fratture, ecc. Livello 3 Assistenza domiciliare ad alta intensità sanitaria L'assistenza domiciliare ad alta intensità si rivolge a pazienti che richiedono - nell'ambito di un piano persona- - 10 -

lizzato di assistenza - un intervento coordinato ed intensivo consistente in più accessi alla settimana di tipo medico, infermieristico e di altre figure professionali, garantendo la pronta disponibilità diurna medica e infermieristica, per periodi di norma medio brevi. Nella maggioranza dei casi la consulenza specialistica è una componente essenziale a causa della complessità e della peculiarità dell'intervento sanitario richiesto. I principali beneficiari sono i pazienti affetti da patologie evolutive irreversibili nella fase terminale della vita. Oltre all'intervento intensivo medico e infermieristico, è necessario uno specifico supporto psicosociale per il malato e la sua famiglia, nonchè l'integrazione con gli interventi sociali e socio assistenziali che si rendessero necessari. La gravità e complessità clinica di tale tipologia di pazienti, presuppone un elevato livello di integrazione e collaborazione fra il responsabile terapeutico, quale responsabile del caso, e tutte le figure professionali ed assistenziali coinvolte, in particolare gli specialisti di riferimento per i problemi prevalenti, atto a garantire con tempestività ed efficacia, insieme al responsabile organizzativo di distretto, tutti gli interventi assistenziali necessari, ivi compreso l'eventuale ricovero ospedaliero per le situazioni non più governabili al domicilio. Sulla base delle esperienze positive con le Associazioni di volontariato e altro privato sociale, si evidenzia la possibilità di realizzare nell'ambito della programmazione aziendale, e più strettamente distrettuale, interventi assistenziali nei confronti di pazienti appartenenti ai tre livelli di intensità assistenziale sopra citati. In tal caso la responsabilità del piano assistenziale, nelle sue componenti organizzative e terapeutiche, può essere affidata a professionisti appartenenti alle stesse Associazioni. Qualora sia necessario l'utilizzo di particolari tecnologie diagnostiche e terapeutiche è necessario predisporre percorsi privilegiati con l'ospedale di riferimento, al fine di garantire la continuità delle cure specialistiche ed assicurare tutti i supporti terapeutici necessari. - 11 -

Un ridotto numero di pazienti, soprattutto nella fase terminale della vita, presenta una patologia complessa in rapida evoluzione, che richiede interventi polispecialistici effettuabili anche a domicilio ma dall'équipe ospedaliera specialistica. Tale équipe ha in carico il paziente e assicura la continuità di cure con tutte le modalità assistenziali necessarie nelle varie fasi del rapido evolversi della malattia, sia in ambiente ospedaliero che residenziale che domiciliare. Questa modalità assistenziale esula dal sistema delle cure domiciliari organizzate in ambito distrettuale ed è inserita a tutti gli effetti nell'ambito dell'assistenza ospedaliera. Sarà definita, con successivo atto, - nell'ambito della nuova programmazione sanitaria regionale, in attuazione del P.S.N. 1998/2000 - l'organizzazione del sistema delle cure palliative in tutte le sue articolazioni assistenziali (quali: l'unità di cure palliative, l'hospice, l'ospedalizzazione a domicilio riservata a casi selezionati ad altissima complessità assistenziale). Organizzazione distrettuale delle cure domiciliari La sede organizzativa dell'assistenza domiciliare è il Distretto come già evidenziato. Occorre quindi realizzare "un modello organizzativo integrato", quale strumento operativo distrettuale. Elementi indispensabili per la realizzazione delle cure domiciliari, secondo il nuovo modello organizzativo proposto sono: - l'esistenza del servizio infermieristico distrettuale - la presenza dei medici di medicina generale, preferibilmente organizzati in gruppi o in altre forme associative - l'esistenza del servizio di assistenza domiciliare di tipo sociale erogata dai Comuni - 12 -

- l'esistenza del Servizio di Assistenza Anziani (SAA), per il coordinamento e l'integrazione delle funzioni sociali e sanitarie a favore delle persone anziane - il collegamento con i dipartimenti ospedalieri ed in particolare con le unità operative oncologiche, di malattie infettive, di geriatria, di lungodegenza post-acuzie e di riabilitazione estensiva - la possibilità di attivare tempestivamente altre risorse proprie delle strutture sanitarie delle Aziende (es. medici specialisti) - l'attivazione di un punto di ascolto telefonico, con rapido accesso a personale qualificato, per ricevere e vagliare segnalazioni e fornire consulenza telefonica al paziente e alla famiglia. In tale contesto è importante l'attivazione del servizio infermieristico distrettuale quale punto di aggregazione e coordinamento di tutte le figure professionali infermieristiche. Può essere inoltre il punto di riferimento per gli altri operatori sanitari che operano nel Distretto, quali i terapisti della riabilitazione, gli educatori, ecc. Nell'ambito del servizio infermieristico di Distretto è utile individuare l'unità operativa per l'assistenza domiciliare infermieristica. Le diverse unità operative distrettuali che si occupano delle cure domiciliari sono funzionalmente aggregate ed inserite in ciascun Distretto in una organizzazione dipartimentale delle cure primarie a carattere funzionale che, anche in analogia ai dipartimenti ospedalieri e di salute mentale già normati, sarà oggetto di successiva regolamentazione. Considerate le precedenti esperienze positive, la disponibilità di risorse integrative offerte dalle Associazioni di volontariato e da altro privato sociale, da definire, con apposite convenzioni, sul piano organizzativo ed operativo a livello aziendale in rapporto alle specifiche esigenze locali, è elemento importante per favorire la diffusione dell'as- - 13 -

sistenza domiciliare. Punto unico di accesso delle cure domiciliari sanitarie Per migliorare l'attuale organizzazione delle cure domiciliari e per facilitarne l'accesso da parte del cittadino si ritiene importante creare in ciascun Distretto un unico punto di riferimento, per i cittadini e gli operatori, in grado di indirizzare i bisogni sanitari e socio assistenziali degli utenti relativamente alle cure erogate presso il proprio domicilio. A tal fine appare opportuno che, similmente a quanto previsto dall'art. 14 della legge regionale 5/94 per la rete dei servizi integrati sociosanitari per anziani, Comuni ed Aziende USL stipulino accordi per la realizzazione di un unico accesso distrettuale per tutte le modalità di assistenza domiciliare integrata, mediante gli strumenti previsti dall'art.7 della L.R. n. 19/94 e come modificati dalla deliberazione legislativa di riforma del sistema regionale e locale (attuazione Dlgs. 112/98). In ogni caso per quanto riguarda l'assistenza sanitaria occorre individuare un centro unico di riferimento per l'accesso alle cure domiciliari sanitarie, al fine di snellire le procedure dell'accesso e migliorare la tempestività di una risposta appropriata. Il coordinatore del centro unico è in grado di attivare direttamente o in via mediata i percorsi necessari per garantire le risposte assistenziali. Percorso per la popolazione anziana Per la popolazione anziana non autosufficiente o a rischio di non autosufficienza la valutazione del bisogno ed il conseguente accesso alla rete dei servizi territoriali, è assicurata dall'unità di valutazione geriatrica territoriale prevista dall'art. 17 della legge regionale 5/94. Il Servizio Assistenza Anziani, servizio unico per il coordinamento e l'integrazione nell'ambito distrettuale - 14 -

dell'assistenza sanitaria e socio assistenziale a favore delle persone anziane, è strumento dei Comuni e delle Aziende USL sottoscrittori dell'accordo di programma ex art. 14 LR 5/94. Per gli anziani che necessitano di interventi integrati socio-sanitari, il Servizio Assistenza Anziani valuta se attivare l'unità di valutazione geriatrica in particolare per i livelli a maggiore intensità assistenziale o se rapportarsi direttamente all'équipe assistenziale per contribuire alla predisposizione del piano personalizzato di assistenza. Il modello organizzativo di riferimento: Nucleo Operativo di Assistenza Domiciliare (NOAD) Le esperienze maturate nell'ambito dell'assistenza domiciliare ai pazienti oncologici da parte dei medici di medicina generale e delle associazioni di volontariato hanno creato il presupposto per individuare nell'ambito di aree territoriali omogenee dei presidi organizzativi denominati Nuclei Operativi di Assistenza Domiciliare (NOAD). Sono costituiti da medici di medicina generale, infermieri, e dalle altre figure coinvolte per garantire un'efficace assistenza domiciliare integrata, una continuità terapeutica ed un collegamento con le altre strutture sociosanitarie. Il NOAD si configura come un presidio del distretto finalizzato ad assicurare al domicilio del paziente un'assistenza continuativa e globale, nell'arco della giornata e nelle fasce di competenza del Servizio di Continuità Assistenziale, attraverso modalità organizzative concordate a livello aziendale in rapporto alle caratteristiche e disponibilità locali. Le associazioni di volontariato con competenza tecnico-professionale possono essere inserite nella realtà distrettuale, ad integrazione e supporto dell'assistenza erogata dai medici di medicina generale, per garantire prestazioni e/o presidi non disponibili nel contesto organizzativo locale. Responsabile Organizzativo dell'assistenza Domiciliare (ROAD) - 15 -

Il Responsabile organizzativo dell'assistenza domiciliare (R.O.A.D.) assicura l'erogazione delle cure domiciliari sanitarie; è presente in ogni Distretto e afferisce alla direzione distrettuale; in particolare svolge le seguenti funzioni/attività: - concorda con il responsabile del Distretto le risorse necessarie per le attività assistenziali - pianifica con i NOAD, i responsabili delle unità operative coinvolte, l'attività in relazione ai bisogni rilevati e le risorse disponibili; con loro predispone inoltre le necessarie verifiche della rispondenza dell'attività agli obiettivi prefissati - predispone i percorsi organizzativi con le altre strutture sanitarie sia ospedaliere che territoriali per garantire la realizzazione dell'attività integrata da parte dei diversi operatori. A livello distrettuale è da prevedersi almeno un Nucleo Operativo Assistenza Domiciliare (NOAD). Va sottolineato che i nuclei operativi già realizzati nei singoli distretti per i pazienti oncologici possono essere i nuclei base per la realizzazione del nuovo modello organizzativo proposto. Commissione professionale per le cure domiciliari L'attivazione del nuovo modello di assistenza domiciliare richiede l'approfondimento dei principali aspetti dell'assistenza domiciliare integrata quali: la valutazione multidimensionale, l'individuazione e l'implementazione di linee guida terapeutico assistenziali. L'efficacia dell'assistenza infatti, comporta che i professionisti e le unità operative coinvolte operino secondo criteri predefiniti basati sul lavoro interdisciplinare e finalizzato all'unicità del processo assistenziale. Il coordinamento aziendale per garantire una omogenea realizzazione delle cure domiciliari è assicurato in ambito - 16 -

aziendale da una Commissione professionale per le cure domiciliari (CPD) afferente al direttore sanitario. Le principali funzioni della Commissione professionale per le cure domiciliari sono: - assicurare l'integrazione professionale e garantire la rilevazione dei bisogni assistenziali attraverso l'adozione di idonei strumenti comuni di valutazione multidimensionale, in relazione alle problematiche mediche, infermieristiche, sociali e/o riabilitative prevalenti nell'ambito delle cure domiciliari - garantire una omogenea attuazione delle cure attraverso l'elaborazione di protocolli e di linee guida terapeutico-assistenziali - individuare e verificare gli standard assistenziali e i requisiti organizzativi. La Commissione professionale per le cure domiciliari è composta da esperti che operano nei diversi settori dell'assistenza domiciliare: medici di medicina generale, componenti delle UVG distrettuali (medici geriatri, infermieri e assistenti sociali), medici specialisti (in particolare medico oncologo); è integrata, qualora necessario, da altri esperti. Alla commissione professionale per le cure domiciliari competono pertanto: - A) la definizione dei criteri di eleggibilità per la presa in carico del paziente in assistenza domiciliare e la individuazione dei gradi di intensità assistenziale che connotano i diversi livelli di intensità - B) la predisposizione di strumenti comuni per la valutazione multidimensionale - C) l'elaborazione di protocolli e di linee guida terapeutico-assistenziali, ivi compresa l'individuazione dell'elenco dei farmaci, dei dispositivi medici, del sangue ed emocomponenti, dei prodotti per la nutrizione artificiale dei presidi sanitari e ausilii, ritenuti necessari ed appropriati - 17 -

- D) l'individuazione e la verifica degli standard assistenziali e dei requisiti organizzativi In particolare per la valutazione multidimensionale la Commissione dovrà approfondire: - gli strumenti di valutazione multidimensionale più adeguati, nonchè la verifica dell'adesione ai protocolli individuati e la conseguente formazione per il personale assegnato alle cure domiciliari - la verifica della corretta applicazione degli strumenti adottati - la verifica dell'efficacia degli strumenti di valutazione multidimensionale adottati. Per garantire uniformità di accesso alle cure domiciliari su tutto il territorio regionale, si ritiene indispensabile che siano rispettate alcune condizioni preliminari: - verifica della presenza di un valido supporto familiare e o di una rete di aiuto informale, e di una idonea condizione abitativa che permetta al paziente di ricevere con continuità un supporto nello svolgimento delle attività della vita quotidiana - compatibilità delle condizioni cliniche con la permanenza al domicilio e gli interventi sanitari necessari. A livello regionale saranno stabiliti alcuni principali strumenti idonei a valutare in modo omogeneo le specifiche aree funzionali per individuare i bisogni sanitari e socio-assistenziali di tutti i destinatari delle cure domiciliari. Documentazione sanitaria Tutta l'attività svolta dagli operatori coinvolti al domicilio del paziente è rilevata in un unico documento (Cartella integrata), che, pertanto, rappresenta lo strumento indispensabile per la efficace realizzazione del piano - 18 -

personalizzato di assistenza. In ogni Azienda Usl le Commissioni professionali per le cure domiciliari elaborano un modello di cartella integrata sanitaria e socio-assistenziale orientata per problemi, per l'assistenza domiciliare. A tale proposito è previsto un coordinamento regionale. Formazione e Aggiornamento La realizzazione del nuovo modello di cure domiciliari rende necessaria la formazione e l'aggiornamento degli operatori addetti all'assistenza domiciliare. A livello regionale sono previste iniziative formative per le figure professionali di riferimento per l'assistenza domiciliare che successivamente in ambito aziendale si impegnano, nell'ambito dei programmi della formazione permanente, a realizzare iniziative di formazione al personale distrettuale coinvolto nell'assistenza domiciliare integrata. Per tali ragioni si ritiene opportuno che le Aziende Sanitarie individuino quale argomento prioritario di formazione permanente l'assistenza domiciliare integrata almeno nella fase di prima attuazione. Indicatori di verifica L'assistenza domiciliare integrata (ADI) ha peculiarità proprie che necessitano di flussi informativi specifici, idonei a descriverne l'attività e a verificarne il raggiungimento dei risultati rispetto agli obiettivi attesi. E' necessario pertanto attivare un flusso informativo aziendale, su base distrettuale, rilevato con criteri omogenei, che consenta a livello regionale la conoscenza e la valutazione dell'assistenza domiciliare integrata superando i flussi informativi esistenti per singole categorie di pazienti. a) Dati di attività per livello di assistenza - 19 -

1) n pazienti presi in carico nell'anno 2) n giornate complessive di presa in carico (durata di presa in carico di un paziente = periodo che intercorre tra il giorno in cui è stato effettuato il primo intervento domiciliare da parte del NOAD, e il giorno con l'ultimo accesso previsto dal programma assistenziale) 3) n giornate di effettiva assistenza (giornate di effettiva assistenza = giornate nelle quali sono stati effettuati a domicilio del paziente uno o più accessi da parte del NOAD, sia che l'intervento abbia comportato la presenza di uno che di più operatori contemporaneamente) 4) n accessi per tipologie di operatori (medici, infermieri, tecnici di riabilitazione, addetti all'assistenza di base, altre figure) (accesso = visita e/o intervento a domicilio registrati nella cartella sanitaria/socio-assistenziale) 5) n giornate di ricovero ordinario (giornate di ricovero ordinario = giornate di ricovero ospedaliero intercorse nel periodo di presa in carico di un paziente in assistenza domiciliare) Attraverso questi dati che sono alla base del flusso informativo, è possibile misurare in modo più approfondito l'attività erogata con i seguenti indicatori. b) Indicatori di attività 1) intensità assistenziale = n giorni effettiva assistenza ------------------------------ n giorni di presa in carico 2) copertura assistenziale = numero pazienti presi in carico nell'anno - 20 -

------------------------------- popolazione di riferimento Per popolazione di riferimento si intende: - per i pazienti oncologici terminali: numero deceduti nell'anno per tumore - media triennale 94/96 - per gli anziani: persone con età > ai 74 anni - per i malati di AIDS: numero casi prevalenti di AIDS al 31/12 del precedente anno 3) durata media della presa in carico = n giorni di presa in carico ---------------------------- n pazienti assistiti 4) durata media di effettiva assistenza = n giorni di effettiva assistenza --------------------------------- n pazienti assistiti 5) n accessi medi per paziente = n totale di accessi --------------------- n pazienti assistiti c) Indicatori di struttura 1) n NOAD distrettuali attivati 2) n ore di apertura giornaliera per NOAD 3) n giorni di apertura settimanale per NOAD d) Indicatori di accessibilità 1) tempo intercorso tra la segnalazione e la valutazione - 21 -

2) tempo intercorso tra la segnalazione e la presa in carico del paziente. E' previsto un progetto regionale specifico, a supporto delle Aziende Sanitarie, per la realizzazione, in tempi brevi, di un sistema informativo per la rilevazione quali-quantitativa delle cure domiciliari. Risorse La conoscenza del numero dei pazienti, il livello di intensità assistenziale richiesta e la loro presumibile durata di presa in carico permettono di pianificare le risorse necessarie e pertanto la conoscenza delle caratteristiche sopra descritte è necessaria per poter programmare un servizio di assistenza domiciliare adeguato alle esigenze della popolazione del Distretto. Gli operatori coinvolti nell'assistenza domiciliare presentano differenti rapporti di lavoro con il Servizio Sanitario Regionale. Per tali motivi è necessario nella pianificazione del lavoro tenere presente le variabili correlate alle diverse figure professionali impegnate nell'assistenza domiciliare. Le risorse necessarie sono individuate dal piano terapeutico predisposto all'interno del NOAD dall'équipe curante (MMG, infermiere, assistente sociale, medico specialista ospedaliero). Risorse infermieristiche L'assistenza domiciliare infermieristica erogata in un distretto deve soddisfare sia le esigenze relative all'adi sia le prestazioni infermieristiche di tipo occasionale e/o periodico necessarie al domicilio. A livello distrettuale sarà garantita la presenza di personale infermieristico in misura adeguata alle necessità assistenziali. Per quanto riguarda l'assistenza in ADI in base ai tre livelli - 22 -

di intensità assistenziale definiti in premessa è possibile individuare i profili assistenziali e gli standard di risorse necessarie. I principali criteri sono: - durata media della presa in carico del paziente - n accessi infermieristici mediamente richiesti - tempo di assistenza infermieristica necessario per ogni accesso - ore di lavoro dedicate per unità infermieristiche. In base ai criteri sopra riportati è possibile individuare il rapporto ottimale tra il n di pazienti e le unità infermieristiche necessarie. Attualmente esiste in tutte le realtà aziendali un équipe di infermieri domiciliari la cui dotazione organica può non corrispondere ai bisogni assistenziali presenti nel territorio. E' necessario pertanto completare la dotazione infermieristica anche attraverso la riconversione di risorse di personale proveniente dai presidi ospedalieri a seguito della rimodulazione della rete ospedaliera o dalle strutture distrettuali a seguito della riorganizzazione delle attività. La determinazione dei costi delle cure domiciliari nel loro complesso sarà oggetto di uno specifico approfondimento regionale, con la collaborazione dell'agenzia Sanitaria Regionale. Continuità delle cure e collegamenti funzionali con i presidi ospedalieri e le strutture residenziali semiresidenziali territoriali L'assistenza domiciliare è una componente dell'offerta assistenziale presente nel Distretto, per assicurare la continuità delle cure al cittadino nelle sue diverse fasi della malattia ed è inserita nella rete dei servizi: - sanitari quali i presidi ospedalieri, con particolare riguardo alle unità di lungodegenza post acuta e - 23 -

riabilitazione estensiva, di geriatria, di oncologia, di malattie infettive; - socio assistenziali di tipo residenziale e semiresidenziale quali: i centri diurni, le strutture protette, le residenze sanitarie assistenziali, le case alloggio e le nuove strutture tipo Hospice. Per realizzare una efficace integrazione fra i diversi servizi che assicuri la continuità assistenziale è indispensabile che siano definiti dei percorsi semplificati per l'erogazione dei servizi assistenziali in modo adeguato e tempestivo. A questo proposito le diverse unità operative ospedaliere e territoriali sono tenute a concordare e stabilire precise procedure ad esempio per le dimissioni protette dalle unità operative ospedaliere, per l'attivazione delle consulenze specialistiche, per l'accesso ai servizi di diagnostica strumentale, per l'approvvigionamento tempestivo dei medicinali, del sangue ed emocomponenti, dei dispositivi medici, dei prodotti per la nutrizione artificiale, dei presidi e ausilii necessari, per l'attivazione dell'assistenza socio-assistenziale e/o dell'aiuto del volontariato a supporto della famiglia. I Responsabili Organizzativi delle cure domiciliari distrettuali, i Responsabili dei Servizi Assistenza Anziani, i Responsabili dei Presidi ospedalieri sono tenuti pertanto a individuare collegialmente i percorsi assistenziali, nonchè le modalità operative di comunicazione fra gli operatori interessati. - - - - - - 24 -