Dott. Gerardo Astorino

Dott. Gerardo Astorino Tossicologia Clinica Dipartimento Emergenza/Urgenza Medicina Urgenza Pronto Soccorso Ospedale Maggiore AUSL BOLOGNA Bologna 27.04.2012

EPIDEMIOLOGIA GENERALE (stime anni 2006/2007) n.i. 681 Accessi al Pronto Soccorso Ospedale Maggiore di Bologna alcool 2832 Uso/abuso sostanze psicoattive 4.423 ACCESSI AL PRONTO SOCCORSO 128.311

Intossicazione acuta da cocaina Cocaina: classificata tra gli stimolanti del sistema nervoso centrale polvere cristallina, bianca e inodore, estratta dalle foglie della pianta di coca, mediante l utilizzo di solventi (kerosene e benzene), tagliata con varie sostanze (lattosio, glucosio, mannite, talco, chinino, stricnina). Effetto stimolante ed agisce in pochi minuti se inalata, immediato l effetto se fumata o iniettata in vena. Sintomi : tachicardia, tachipnea, ipertensione, midriasi, sudorazione eccessiva, ipertermia, dolore toracico dispnea, cefalea, crisi convulsive. Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti Complicanze: ischemia ed infarto miocardico; aritmie; ictus emorragico; edema polmonare; rabdomiolisi; pneumotorace.

TRATTAMENTO INTOSSICAZIONE ACUTA Agitazione psicomotoria: diazepam 5-10 mg IM o EV Ipertensione arteriosa: diazepam 5-10 mg per via orale o sub-linquale. Sconsigliato l uso di beta-bloccanti: per mancata azione alfa adrenergica con vasocostrizione. Usare ace-inibitore o nitroderivato in caso di ipertensione refrattaria. Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti

Crisi convulsive: benzodiazepine IM o EV (diazepam 5-10 mg), difenilidantoina in dose di 15/28 mg/kg Dolore toracico: si esegue ECG, ossigeno in mask ad elevati flussi e nitroderivati in caso di ipertensione refrattaria alla sedazione con diazepam. Disturbo psicotico: ricovero ospedaliero e terapia con neurolettici e benzodiazepine Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti

L oppio, alcaloide naturale, può essere ricavato da una varietà di papavero, il papaver sonniferum. Dopo la caduta dei petali, dalla capsula, incisa si raccoglie un lattice, l oppio appunto che contiene una quantità di circa il 10% di morfina e dello 0,5 % di codeina. Il papavero da cui si ricava l oppio è probabilmente originario dell Asia Minore.Il primo utilizzo risale alla civiltà sumerica (4.000 a.c.). Paracelso preparò la tintura d oppio (Laudano). Il primo ricercatore che riusci ad isolare la morfina fu, nel 1873, Saturner apprendista farmacista. Quindi dagli alcoloidi naturali possono essere ottenuti dei derivati semisintetici e composti sintetici puri, con proprietà farmacologiche simili ai prodotti naturali. Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti

Meccanismo d azione è un derivato semisintetico, di solito prodotta in laboratori clandestini e largamente utilizzata a scopo tossicomanico; inoltre numerose altre sostanze, registrate nel Prontuario Farmaceutico come antitussigeni o analgesici: ossimorfone, idromorfone, diidrocodeina, idrocodone, ossicodone Nel SNC è presente un sistema naturale formato da diverse sostanze, simili, agli oppiacei esogeni e perciò denominate endorfine o peptidi oppioidi endogeni, in grado di svolgere la propria azione sul dolore e su altri stimoli. Agiscono su almeno tre tipi di recettori: mi, sigma, kappa. Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti

Vie di sommistrazione per via inalatoria (sniffo) per via orale (metadone) mediante aspirazione (fumo oppio) per via sottocutanea (quando non c è vena) per via endovenosa INTOSSICAZIONE ACUTA - analgesia - euforia - sedazione - depressione respiratoria - miosi pupillare - nausea e vomito - ipotermia - aumento rigidità muscolare del tronco - ipotensione Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti

miosi pupillare puntiforme tachicardia, ipotensione depressione respiratoria coma Terapia: naloxone e.v.(narcan), alla dose di 0,8 mg EV + 0,8 mg IM; si può somministrare un minimo di 0,4 mg fino ad un massimo di 3,2 mg EV + 0,8 IM. Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti

La durata degli effetti degli oppiacei varia dalle 3-6 ore ed è più prolungata per il metadone dalle 12 alle 4 ore. Sintomi: nausea, sensazione di ebbrezza, depressione respiratoria, miosi Inoltre, coma, miosi serrata, brachipnea, tachipnea, dispnea, cianosi, arresto respiratorio. Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti

Attenzione!!! È necessario monitorare il paziente per almeno 24 ore, in quanto gli antagonisti degli oppiacei hanno minore rispetto a quella dell eroina e del metadone esauritosi l effetto, il soggetto può precipitare in uno stato di coma con depressione respiratoria. Terapia: naloxone e.v.(narcan), alla dose di 0,8 mg EV + 0,8 mg IM; si può somministrare un minimo di 0,4 mg fino ad un massimo di 3,2 mg EV + 0,8 IM. --infusione continua di naloxone EV (SF 500 + 2 fl naloxone per 24 ore --naloxone 1 fl IM ogni 8 ore --monitoraggio delle funzioni vitali Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti

.. CANNABINOIDI: HASCISC MARIJUANA Con il termine cannabinoidi si indicano i derivati della Cannabis Sativa quali hascisc e marijuana (il cosiddetto fumo). Il principio, attivo sul cervello, contenuto in queste sostanze è il THC (tetraidrocannabinolo) che può variare da fumo a fumo in maniera rilevante a seconda dei luoghi di coltivazione. I cannabinoidi vengono principalmente fumati (spinello), ma si possono anche ingerire sotto forma di infuso (the). Perché si ricerca Con il fumo si cerca l'aumento delle percezioni interne e esterne, e una maggiore socializzazione con gli altri; il rituale di assunzione in gruppo prevede infatti che lo stesso spinello (joint) passi da una mano all'altra. Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti

La cannabis è di solito fumata in sigarette fatte con le inflorescenze e le foglie della pianta essiccata o con l'hashish, la resina pressata della pianta. Il dronabinolo, un derivato sintetico del D-9-tetraidrocannabinolo (il principale principio attivo della marijuana), viene usato per trattare la nausea e il vomito associati alla chemioterapia per il cancro e per aumentare l'appetito nei pazienti con AIDS. Non è reperibile come sostanza da strada. 13

Poiché i metaboliti dei cannabinoidi restano evidenti a lungo, nei consumatori regolari le analisi delle urine dopo un'unica assunzione restano positive per diversi giorni o settimane dalla sospensione. Le analisi che identificano un metabolita inattivo accertano soltanto il consumo, non la disfunzione; il fumatore può non essere sotto l'effetto della droga nel momento in cui la sua urina viene analizzata. L'analisi può rivelare quantità estremamente piccole e quindi è di scarsa utilità nell'identificazione delle modalità d'uso. 14

- tachicardia - iperemia congiuntivale - secchezza delle fauci e della cute - aumento dell appetito - riduzione della forza muscolare - tremori - accentuazione dei riflessi tendinei --euforia, ansietà, sospettosità -ideazione paranoide, deficit capacità critiche -confusione,le idee appaiono sconnesse, incontrollabili e liberamente fluenti. Il tempo, i colori e le percezioni spaziali possono essere alterati -deficit attenzione e memoria -tendenza all isolamento Questi effetti durano fino a 2-3 h dopo l'assunzione Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti

REAZIONI AVVERSE ACUTE Disturbi d'ansia. Le reazioni avverse più comunemente riportate sono l'ansia e gli attacchi di panico. Solitamente compaiono durante il periodo di intossicazione e si risolvono entro qualche minuto o qualche ora, persistendo solo raramente oltre le 24 ore. È più facile che queste reazioni si manifestino fra i principianti, soprattutto se l'assunzione di marijuana avviene in un ambiente estraneo o minaccioso. L'intensità è variabile e va da uno stato di modesto disconforto ad un franco quadro isterico, con sensazione di impedimento motorio e respiratorio o di imminente attacco cardiaco. L'intervento più indicato consiste nella rassicurazione: in genere è sufficiente ricordare al paziente che i sintomi presentati sono abbastanza comuni, che sono prodotti dalla sostanza e che si risolveranno rapidamente. Talvolta può essere utile un ansiolitico, preferibilmente di rapido effetto e lunga durata d'azione, come diazepam, 10-30 mg, o lorazepam, 2-4 mg. La persistenza dello stato ansioso è più probabile in individui psicologicamente predisposti. lorazepam 4 mg ev (SF 100 + 1 fl) Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti diazepam 10 mg ev (SF 100 + 1 o 2 fl diazepam)

Psicosi. Un quadro clinico di rara osservazione è il disturbo psicotico indotto da cannabis. Esso si sviluppa rapidamente dopo l'uso della sostanza e in genere recede entro uno o pochi giorni. Solitamente comprende deliri di persecuzione o di gelosia, mentre la presenza di allucinazioni è rara. Altri sintomi associati sono: ansia, labilità emotiva, depersonalizzazione e, al cessare dell'episodio, amnesia. I limiti tra stati d'ansia, attacchi di panico e disturbo psicotico indotto da cannabis non sono netti. Anche la comparsa di un disturbo psicotico dipende dalla dose assunta, dalla personalità premorbosa dell'individuo e dall'ambiente. In soggetti predisposti il disturbo psicotico indotto da cannabis può preludere ad una psicosi persistente. Il trattamento di questo disturbo può includere, oltre agli interventi già enunciati per le reazioni d'ansia, l'uso di un neurolettico (aloperidolo 2-4 mg). Aloperidolo 2-4 mg: 1 fl i.m. 17

Delirium. La comparsa di delirium, con obnubilamento della coscienza, confusione, depersonalizzazione e alterazione del pensiero, spesso consegue all'ingestione di grandi quantità di cannabis in una delle sue numerose forme. Vi possono anche essere compromissione della memoria, allucinazioni visive ed uditive, paranoia e comportamento bizzarro o violento. Sono stati riportati quattro casi nei quali si associava mutismo. La durata del disturbo varia da poche ore a pochi giorni. La relazione di questo quadro con la psicosi schizofreniforme rimane poco chiara. Per il trattamento si usano farmaci ansiolitici e neurolettici. Flashback. ll flashback consiste nella transitoria ricomparsa di sensazioni e percezioni sperimentate sotto l'effetto di una sostanza psichedelica. Fumare marijuana può fungere da fattore scatenente il flashback. Altri fattori scatenanti sono la fatica, lo stress emotivo e l'alterato funzionamento dell'lo. Il flashback può durare secondi o ore e può essere vissuto come piacevole o terrifico. Spesso sono presenti distorsione visiva, alterazione dello stato affettivo, depersonalizzazione e sintomi fisici. L'uso continuato di cannabis o di sostanze psichedeliche può aumentare l'incidenza di flashback. Anche per questo quadro l'intervento comprende la rassicurazione e la terapia ansiolitica. Anche la psicoterapia può essere utile. In casi estremi può essere indicato il trattamento con neurolettici. lorazepam 4 mg ev (SF 100 + 1 fl) Aloperidolo 2-4 mg: 1-2 fl i.m. diazepam 10 mg ev (SF 100 + 1 o 2 fl diazepam) 18

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INTOSSICAZIONE DA STIMOLANTI IL S.N.C. AMFETAMINE, agiscono sui centri della termoregolazione ed inducono una vasocostrizione periferica (riduzione del lume dei vasi sanguigni a livello periferico) e riduzione della dispersione di calore, per cui se vi è aumento della temperatura ambientale si può andare incontro a colpo di calore con ipertermia, convulsioni e collasso. SINTOMI: euforia, eccitamento, anoressia, aumento dell attenzione, tachicardia, ipertensione, aritmie, fini tremori, logorrea, sudorazione. Nell Over-dose : agitazione, psicosi acuta, convulsioni, collasso cardio-circolatorio, rabdomiolisi. Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti

E un analogo delle amfetamine, potente disinibitore, stimolanti del SNC con proprietà euforizzanti, attivanti la memoria. -anemia aplastica dopo abuso di MDMA, con risoluzione spontanea dopo 7-9 settimane. 21

Come viene assunta la metanfetamina? La metanfetamina può presentarsi in varie forme e può essere fumata, sniffata, ingerita o iniettata. La sostanza altera l umore in diversi modi a seconda del modo in cui è assunta. Immediatamente dopo averla fumata o essersela iniettata, il consumatore prova un intensa sensazione euforica ( rush o flash ) che dura solo pochi minuti e che è descritta come estremamente piacevole. Sniffare o ingerire la metanfetamina produce euforia un alto o forte ma non intenso rush. Gli effetti dello sniffo si manifestano in 3/5 minuti mentre l ingestione orale da effetti dopo 15/20 minuti. Negli anni 80 iniziò ad essere usata l ice, metanfetamina da fumare. È un cristallo chiaro di alta purezza che viene fumato in pipe di vetro analogamente al crack di cocaina. Il fumo è inodore, lascia un residuo che può essere fumato nuovamente e produce effetti che possono continuare per 12 ore o più. 22

Intossicazione da anfetamine Criteri diagnostici per l Intossicazione da Amfetamine A. L assunzione recente di anfetamine o di una sostanza correlata (per es., metilfenidato). B. Modificazioni psicologiche o comportamentali maladattive clinicamente significative (per es., euforia o appiattimento dell affettività; modificazioni della tendenza a socializzare; ipervigilanza; suscettibilità interpersonale; ansia, tensione o rabbia; comportamenti stereotipati; compromissione delle capacità critiche, o del funzionamento sociale o lavorativo) che si sviluppano durante, o poco dopo, I'assunzione di amfetamine o di una sostanza correlata. C. Due (o più) dei seguenti sintomi, che si sviluppano durante, o poco dopo, l assunzione di amfetamine o di una sostanza correlata: tachicardia o bradicardia, midriasi, ipertensione o ipotensione, sudorazione o brividi, nausea o vomito, perdita di peso obiettiva, agitazione o rallentamento psicomotorio, debolezza muscolare, depressione respiratoria, dolore toracico, o aritmie cardiache, confusione, crisi epilettiche, discinesie, distonie o coma. 23

Quali sono gli effetti a breve termine dell abuso di metanfetamina? La metanfetamina, essendo uno stimolante molto potente, anche in piccole dosi, può incrementare l insonnia, l attività fisica e diminuire l appetito. Una breve sensazione euforica è stata segnalata da coloro che la fumano o se la iniettano. Se viene ingerita o sniffata,producono invece, una sensazione di durata elevata che può durare fino a dodici ore. Si ritiene che i due tipi di sensazioni descritti siano il risultato del rilascio di alti livelli di dopamina nelle aree del cervello che regolano le sensazioni di piacere. 24

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Una compressa contiene mediamente 125 mg di MDMA con variazioni tra 50 e 180. Gli effetti si presentano con un tempo di latenza di 30-60. L apice viene raggiunto a 60-90 con un plateau di 2 ore. Entro 4-6 ore c e il cosiddetto chill-out ovvero il raffreddamento. Quindi la dose abituale di MDMA e sui 1-2 mg/kg. 27

LE MORTI IMPROVVISE Analizziamo adesso la questione delle morti improvvise da MDMA e derivati che tanto riempiono le cronache nazionali. In tutto il 1997 in Europa si sono registrati circa 500 casi di morte improvvisa riconducibile all uso di ecstasy. Facendo il rapporto con l elevato numero di consumatori il rischio appare decisamente contenuto. La impossibilità di analizzare la varietà estrema di sostanze che possono essere assunte nelle compresse risulta difficile attribuire eventi del genere alla sola MDMA. Un altra osservazione e che e difficile quantificare la sostanza ingerita. Il consumo abituale prevede una o due compresse per sera (120-400 mg di MDMA) ma si può arrivare anche a dieci compresse... A complicare le cose ci pensa una terza e fondamentale osservazione: la assunzione di ecstasy avviene in un contesto di poliabuso in cui non mancano mai ne l alcool ne l hashish. Gli effetti dell ecstasy sono assolutamente imprevedibili non essendo quasi mai dose correlati. Le cause di morte improvvisa sono da ricercare in due grossi meccanismi: Crisi di aritmia cardiaca Ipertermia fulminante Si verifica rapidamente un quadro di collasso cardiovascolare con insufficienza respiratoria acuta, convulsioni, rabdomiolisi, CID ed insufficienza renale terminale. La evoluzione e di poche ore. Una delle varianti della MDMA, il DXM può produrre un rapidissimo colpo di calore e questo perché al suo effetto sulla serotonina si aggiunge un blocco anticolinergico della sudorazione. L altra causa di morte improvvisa che può essere in qualche misura legata alla ipertermia e la necrosi epatica spesso fulminante ma a volte anche tardiva. Ne sono stati descritti alcune decine di casi. Le necrosi non sono specifiche della MDMA ma possono essere legate anche alle altre amfetamine che a livello epatico evidentemente formano composti ossidanti altamente reattivi. 28

IL TRATTAMENTO DELLA INTOSSICAZIONE ACUTA DA ECSTASY Come si affronta un quadro di intossicazione acuta da MDMA e similari? Il quadro si presenta tutto sommato in forma abbastanza tipica essendo caratterizzato soprattutto dalla ipertermia. Va ricordato che la intossicazione da MDMA non e dose correlata. Possono verificarsi gravi forme tossiche sia dopo assunzione di una sola dose che dopo dosi ripetute. Questo conferma l importanza della risposta individuale alla sostanza. Il quadro nella sua drammaticità si caratterizza per: 1. SINDROME IPERTERMICA 2. RABDOMIOLISI 3. COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA 4. SOFFERENZA MULTIPLA DI ORGANO (MOFS) Nella fase di esordio il paziente manifesterà sudorazioni profuse, tachicardia, tachipnea, ipertensione o ipotensione. La ipertermia tende a comparire dopo 4-5 ore dalla assunzione della sostanza e rapidamente la temperatura arriva a valori di 41-42 C. 29

Trattamento in EMERGENZA Le misure immediate che vanno intraprese sono volte soprattutto alla rimozione della sostanza non ancora assorbita e alla correzione della ipertermia: lavanda gastrica con introduzione di carbone attivo a dosi multiple supporto respiratorio invasivo (intubazione) spugnature con acqua fredda e ventilazione forzata per ridurre la temperatura somministrazione di Dantrolene a dosi di 1-4 mg/kg per temperature corporee superiori ai 40 C. E stato descritto l uso di neurolettici come la cloropromazina che però può abbassare la soglia convulsiva. Valido si e dimostrato l uso di alfa e betabloccanti per ridurre l elevato tono simpatico (NON UTILIZZARE). 30

Se segni vitali normali, farmaci sintomatici: Ambiente tranquillo Diazepam ev 5-10 MG o lorazepam 2-4 mg ev( SE ANSIA O SPASMO MUSCOLARE) Aloperidolo IM alla dose di 2-8 mg ( se ci sono allucinazioni). Nitroprussiato di sodio 0,5 ug/kg/min ev (se IPERTENSIONE) o nitroglicerina 5-10 ug/min ev aumentando di 5-10 ug/min ogni 3-5 min secondo necessita ) EVITARE TERAPIA CON SOLO BETA-BLOCCANTI PER RISCHIO DI ATTIVITA ALFA-ADRENERGICA. Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti

LSD25 MESCALINA PSILOCIBINA OVALACCI Intossicazione da allucinogeni Effetti -agitazione -fini tremori -tachicardia, ipertensione -allucinazioni -flash-backs -reazione acuta di panico -modificazione percezione t/s Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti Nella Over-dose Episodio psicotico acuto mancato ritorno

Mescalina: è contenuta in particolari tipi di cactus dell America centrale(nei bottoni essiccati). Il più famoso è il cactus peyote, privo di spine, detto anche Cactus magico messicano. La mescalina è un alcoloide psicoattivo, che viene prodotto per sintesi dall inizio dell 900. Psilocibina: si ritrova in circa 80 varietà di funghi (tra cui la testa pelata), fanno parte della famiglia dei funghi prataioli e contengono quali principi attivi i derivati della triptamina. A causa della loro struttura chimica simile, la psilocina e la psilocibina sono imparentate con l LSD ed hanno un effetto psicoattivo simile.diffusi anche in Europa ed Italia. Gli ovalacci, considerati i pesanti effetti collaterali e la possibilità di avvelenamenti, seppur con frequenza più sporadica, vengono ugualmente utilizzati. Modalità di consumo: vengono, di solito mangiati freschi, ma generalmente essiccati e fumati oppure bevuti in forma di decotto. Effetti: agitazione ed allucinazioni. Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti

Ambiente tranquillo LAVANDA GASTRICA CON CARBONE ATTIVATO CARBONE ATTIVATO PURGANTE SALINO (SELG ESSE O SOLFATO DI MG) SE ANSIA : diazepam ev 5-10 MG aloperidolo IM alla dose di 2-8 mg ( SE ALLUCINAZIONI) CAUTO UTILIZZO DELLA FISOSTIGMINA SE COMA: INTUBAZIONE E RICOVERO TERAPIA INTENSIVA Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti

Fa parte delle cosiddette club drugs sostanze come la MDMA o il GHB che vengono utilizzate in contesti di socializzazione giovanile come parties, discoteche, raves. Può essere assunta per via endovenosa, intramuscolare, nasale ed orale. A volte viene fumata con la marijuana o il tabacco. La via di assunzione prevalente è quella nasale. Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti

Effetti acuti A basse dosi: effetti non allucinogeni (0,2 mg/kg) : elevazione tono dell umore sogni piacevoli e spiacevoli deficit funzioni cognitive, memoria, attenzione A più alte dosi: effetto allucinogeno ( >=2 mg/kg): esperienze extracorporee e premorte illusioni e allucinazioni Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti

La ketamina è stata sintetizzata in Michigan (USA) nel 1962 dal farmacista americano Calvin Stevens e brevettata nel 1963, per essere poi somministrata negli esseri umani a partire dal 1964. Come del resto altre sostanze attive, è stata impiegata nel corso della guerra in Vietnam per alleviare le sofferenze dei soldati feriti. Durante gli anni '70 si è diffuso negli USA un'autosomministrazione non clinica della sostanza. Negli anni '80 è stata utilizzata con esito positivo in terapia psicolitica per il trattamento dell'alcoolismo (primariamente) e di altre dipendenze. Inizialmente nota come una sostanza adulterante le pastiglie di "ecstasy" o venduta direttamente come tale (anche se usata in forma pura da pochi), essa è ora commercializzata pura in polvere bianca o mescolata con altre sostanze da taglio quali eroina, speed, crack o cocaina 37

La ketamina viene generalmente inalata per via nasale. Il liquido contenuto in fiale viene riscaldato, il principio attivo precipita e la polvere risultante viene "sniffata". 38

monitoraggio funzioni vitali mantenere il paziente in un ambiente tranquillo carbone attivato ( se si sospetta l ingestione) utilizzo di farmaci sedativi. Benzodiazepine EV liquidi endovena ( controllo : CPK; creatininemia; potassiemia) se non miglioramento dopo circa 2 ore, sospettare un co-abuso di altre sostanze. Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti 39

Intossicazione acuta Liquido incolore di sapore salato che provoca effetti simili ad una sbornia leggera. Los Angeles è la sua patria e da li si sta diffondendo nei club di tutto il mondo. Droga a basso costo, introdotta come farmaco anoressizzante, di facile reperibilità sul mercato ( oggi utilizzata prevalentemente come droga da stupro. Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti 40

Il GHB è un normale componente del metabolismo dei mammiferi e si trova in ogni cellula del corpo umano (specialmente nell ipotalamo, nei gangli della base, nei reni, nel cuore e nei masse grasse). Si pensa sia un neurotrasmettitore ma la sua natura è tutt ora in fase di definizione. Sintetizzato per la prima volta circa 30 anni fa durante uno studio su altro neurotrasmettitore (GABA). Solitamente si trova sotto forma di liquido chiaro in bottigliette di plastica o sotto forma di polvere bianca. Il GHB viene prodotto tramite idrolisi a partire dal gamma butirolactone, con l aggiunta di acqua; quindi si aggiungono coloranti per renderlo più attrattivo. 41

Sostanza che ha cominciato a circolare diversi anni fa negli ambienti di fitness (palestre), poiché ha la facoltà di stimolare gli ormoni della crescita. Poi successiva entrata in scena nella Tecno agli inizi degli anni 90. In molti ambienti giovanili è chiamato, il GHB, anche Ecstasy liquida per i possibili effetti uguali (droghe completamente diverse). 42

Effetti: è molto difficile determinare la potenza del GHB; anche piccoli aumenti della dose possono condurre ad effetti inaspettati. Gli effetti compaiono dopo circa 5-20 minuti e durano 1,5-3 ore. Vengono riferiti: piacere diffuso, rilassamento e tranquillità, euforia e tendenza a verbalizzare. Il GHB deve la sua fama alle proprietà pro-sessuali (disinibizione, aumento sensibilità tattile, aumento capacità erettile nel maschio). 43

Come scoprire se hai ingerito a tua insaputa del GHB Hai i gesti un pò rallentati Cammini come se qualcosa ti impedisse di muoverti liberamente Ti senti molto stanca senza alcun motivo Non ricordi bene cosa hai fatto nelle ultime ore o la sera precedente Hai dei flash-back mentali e/o ti riaffiorano in testa immagini che ti sembra di aver sognato e non vissuto veramente. 44

Trattamento intossicazione acuta ristretto margine terpautico alla dose di 20/30 mg euforia alla dose di 40/60 mg coma breve durata morte per asfissia, edema polmonare acuto, incidenti NO ANTIDOTO SPECIFICO TERAPIA SINTOMATICA NARCAN???... Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti 45

Pianta velenosissima,veniva impiegata nelle fatture a morte. I SEMI erano utilizzati dai maghi per l effetto narcotico, per le visioni fantastiche e per il presunto potere afrodisiaco. Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti 46

EFFETTI sete intensa midriasi allucinazioni, delirio convulsioni, coma morte E pratica sempre più frequente fra i giovani in cerca di forti sensazioni fumare le foglie di stramonio o mangiare i fiori o i semi oppure bere il decotto per sperimentare gli effetti allucinogeni da essi provocati. Dott.G.Guizzardi-Dott. G.Astorino Dott.L.Giorgi-Dott.ssa F.Puccetti 47

Trattamento intossicazione acuta Posologia e modo di somministrazione - La fisostigmina salicilato può essere somministrata per via endovenosa o intramuscolare. La dose iniziale di 0,5-1,2 mg può essere seguita da una seconda dose qualora non si osservi alcuna risposta entro 30 minuti. La velocità di somministrazione endovenosa non dovrebbe essere superiore a 1 mg/min. 48

Salvia Divinorum, una pianta regolarmente e legalmente venduta negli smart shops (come profumatore ambientale) il cui incremento nell uso tra i frequentatori di tali negozi ha destato la preoccupazione delle autorità competenti, le quali, dopo ricerche approfondite sugli effetti psicoattivi ed allucinogeni della pianta, hanno deciso di metterla al bando ed inserire il suo principio attivo, la Salvinorina A, nella tabella I dell elenco delle sostanze stupefacenti e psicotrope di cui al DPR 309/90. 49

TRATTAMENTO INTOSSICAZIONE 1. Carbone vegetale attivato 1 g/kg entro 2 ore, non altri trattamenti specifici la sintomatologia si risolve in poche ore 2. Se Ipertemia: raffreddamento con liquidi ev e spugnature con acqua fredda 3. Se agitazione: diazepam 5-10 mg ev 4. Se psicosi: aloperidolo 1 fl im 50

Argyreia nervosa (Hawaiian baby woodrose) Provenienza: Montagne Messico meridionale, Guatemala, Indie occidentali, America Subtropicale, Madagascar, Europa. Principio attivo: L Ergina (o Lisergamide o amide dell acido lisergico LSA) è l alcaloide principale psicoattivo (allucinogeno) contenuto nei semi della pianta. Altri alcaloidi presenti sono: l isoergina, che presenta un attività molto inferiore al suo epimero; l ergometrina, l α-idroissietilamide dell acido lisergico, l α-idrossietilamide dell acido isolisergico, l elimoclavina, la cianoclavina. 51

Uso storico Storicamente, la pianta veniva prescritta nella medicina indigena per la cura della gonorrea, della stranguria e dell ulcera cronica. Le sue radici sono ancora oggi utilizzate dagli Indù come tonico, afrodisiaco, diuretico, antireumatico e nel trattamento delle malattie del sistema nervoso. Le foglie sono state utilizzate come stimolante locale, rubefacente e vescicante. Dall olio estratto dai semi viene estratta una sostanza insaponificabile che ha mostrato in vitro attività antibatterica ed antifungina. Uso attuale I semi di Argyreia nervosa (Hawaiian baby woodrose, HBWR), così come quelli di Ipomea violacea e Rivea corymbosa, vengono oggi ricercati per la loro capacità di indurre effetti psicoattivi del tutto sovrapponibili a quelli dell LSD (dietilammide dell acido lisergico), sebbene di minore intensità. Commercialmente, i semi di Argyreia nervosa sono venduti come semi da collezione, sebbene il numero di semi di una confezione corrisponda a cinque, cioè al quantitativo necessario per un viaggio con effetti allucinogeni. 52

Effetti avversi Reazioni dissociative e ricadute schizofreniche sono i maggiori effetti avversi psicotici che possono intervenire a seguito dell ingestione dei semi. In letteratura viene riportato il caso di una psicosi tossica indotta dall assunzione di semi di Argyreia nervosa caratterizzata da allucinazioni, disturbi dell orientamento, ansia ed agitazione psicomotoria. In un altro caso, un ragazzo di 18 anni è stato ricoverato a causa di un comportamento psicotico insorto a seguito dell assunzione di semi della pianta. E necessario porre una attenzione particolare nella diagnosi differenziale tra gli episodi di psicosi acuta adolescenziale e quelli che nei giovani possono essere provocati dalla ingestione di questa o di altre droghe allucinogene 53

TRATTAMENTO INTOSSICAZIONE 1. Carbone vegetale attivato 1 g/kg entro 2 ore, non altri trattamenti specifici la sintomatologia si risolve in poche ore 2. Se Ipertemia: raffreddamento con liquidi ev e spugnature con acqua fredda. 3. Se agitazione: diazepam 5-10 mg ev 4. Se psicosi: aloperidolo 1 fl im 54

Allarme droga: caccia al POPPER tra i giovani nei sexy shop e on line Si apre la boccetta, si inala il contenuto, e per 30/40 secondi ecco servito lo sballo. Effetto breve ma intenso, tanto quanto le conseguenze: abbassamento repentino della pressione e sensazione di perdita delle funzione psico-fisiche, rilasciamento sfinteri anali. Qualcuno riesce a procurarselo anche sotto banco nei sexy shop, dove fino a qualche anno fa era legale, diffuso soprattutto a scopo sessuale per le sue proprietà vasodilatatorie. Spesso il popper non è "sniffato" da solo, ma con altre sostanze stupefacenti, che alterano ulteriormente i sensi e si trasformano in un cocktail mortale. 55

Effetti collaterali Il popper aumenta il battito cardiaco troppo velocemente e puo' provocare attacchi di nausea, vomito, perdita di coscienza, alterazioni della vista e, in persone predisposte, disturbi cardiaci molto gravi. Se viene assunto insieme ad ecstasy, anfetamine, cocaina, il rischio di attacchi cardiaci aumenta notevolmente, anche nei soggetti in perfetta forma fisica. L'ingestione può portare alla necrosi del tubo digerente o alla morte per avvelenamento; inoltre, il contatto con gli occhi è assolutamente da evitare. L'assunzione della sostanza può avere inoltre interazioni farmacologiche anche gravi quando, in concomitanza all'assunzione, si è sotto terapia con acido acetilsalicilico (aspirina, cardioaspirina, flectadol ), calcio antagonisti o inibitori della fosfodiesterasi-5. Viste le interazioni col sistema cardiovascolare non deve assolutamente essere utilizzato da soggetti affetti da anemia, glaucoma o da disturbi cardiaci e della pressione di qualsiasi tipo. Sebbene il popper sia meno dannoso di altre gravi droghe e sostanze stupefacenti, questa non deve essere assolutamente una giustificazione che ne porti all'uso. Il liquido chiamato comunemente popper è inoltre assai infiammabile e volatile. È altamente sconsigliato l'uso in presenza di fiamme vive o corpi incandescenti (quali, ad esempio, una sigaretta accesa). 56

TERAPIA Sintomatica 57