L EVENTO NASCITA NELL ASL DELLA PROVINCIA DI VARESE: RAPPORTO EPIDEMIOLOGICO SUI DATI DEI CERTIFICATI DI ASSISTENZA AL PARTO (CeDAP) - ANNO 2014 A cura di: Dr.ssa M. Gambino, Dr.ssa Ass. San. L. Balconi, Dr. S. Pisani U. O. S. Sorveglianza Epidemiologica U. O. C. Osservatorio Epidemiologico - Direzione Generale
Il Ministero della Salute in collaborazione con L ISTAT e il CISIS (Centro Interregionale per il Sistema Informativo ed il Sistema Statistico) con il Decreto 16 luglio 2001, n. 349 Modificazioni al certificato di assistenza al parto per la rilevazione dei dati di sanità pubblica e statistici di base relativi agli eventi nascita, alla natimortalità ed ai nati affetti da malformazioni, ha istituito un nuovo flusso informativo, in grado di raccogliere tutte le informazioni relative al fenomeno natalità, con dati socio-demografici e sanitari. Nel 2008, sulla base dei dati validati dalla Regione ed in possesso dell Osservatorio Epidemiologico, è stato prodotto il primo report riguardante il 2005. Questo nuovo report del 2014 aggiorna una sorveglianza epidemiologica ormai consolidata sull assistenza al parto, utile ai fini della programmazione sanitaria. MATERIALI E METODI I dati riguardano le informazioni contenute nei CeDAP (anno 2014) informatizzati dai Presidi Ospedalieri dell ASL della Provincia di Varese, afferenti alle tre Aziende Ospedaliere (P.O. di Varese, P.O. del Verbano, P.O. di Gallarate, P.O. di Angera, P.O. di Busto Arsizio, P.O. di Tradate e P.O. di Saronno) e trasmessi via WEB direttamente in un sito dedicato di Regione Lombardia. Le elaborazioni sono state effettuate utilizzando il software EPI INFO versione 3.5.3, sul database validato dalla Regione Lombardia e scaricato, via WEB, dall Osservatorio Epidemiologico. In questo report, l analisi è stata condotta solo sui residenti, nati in Lombardia. 1. SEZIONE GENERALE Nel corso dell anno 2014, risultano nati in provincia (residenti e non, nell ASL di Varese) 7994 neonati (elaborazioni tramite ReportMed - OSLO); di questi, 6 sono i nati a domicilio. I punti nascita presenti in provincia appartengono praticamente solo a strutture pubbliche. L analisi di seguito riportata riguarda i neonati residenti della Provincia di Varese (N=7397), di cui 852 sono i residenti nati fuori provincia. Nel 96,7% (7150) si tratta di nati da parto singolo, solamente nel 3,3% (247) si tratta di gemelli. 2. INFORMAZIONI SOCIO-DEMOGRAFICHE MATERNE Cittadinanza materna Il 77,5 % (5631) delle madri ha cittadinanza italiana, nel restante 22,5% (1636), le cittadinanze più frequenti sono così distribuite: il 3,8% marocchina (274), il 3,2% albanese (230), il 2,0% (143) rumena e l 1,3% (97) pakistana. Età materna L età media delle madri residenti al momento del parto è 32,6 anni (DS ± 5,4), la mediana è 33. L età materna delle donne (7267, in 6 records la data di nascita non era registrata in quanto donne con anonimato ), aggregata per classi di età, al momento del parto è così distribuita: lo 0,8% (55 donne) ha un età < a 20 anni; il 34,9% (2531 donne) ha un età compresa tra 30-34 anni e costituisce la fascia più rappresentata, mentre l 8,7 % (631 donne) ha un età superiore a 39 anni. Inoltre lo 0,1% (10 donne) è minorenne. La curva di distribuzione, secondo la classe di età delle madri con cittadinanza italiana risulta diversa rispetto alle donne straniere (7261 donne in totale, grafico 1). Infatti nelle italiane la curva è spostata in avanti rispetto a quella delle straniere ed il picco dei parti lo si osserva nella fascia di età di 30-34 anni; nelle straniere invece si osserva un anticipazione: quasi il 30% si registra già nella fascia di 25-29 anni, e la proporzione è già alta nella fascia precedente. Dai 40 anni in su, le due curve tendono a sovrapporsi. 2
Grafico 1 Distribuzione %, per classe di età, delle partorienti italiane (N=5625) e straniere (N=1636) residenti nell ASL della Provincia di Varese. Anno 2014 Stato civile e titolo di studio della madre La percentuale di donne residenti coniugate è pari al 67,0%, il 29,5% sono nubili, il 2,0% sono separate, l 1,2% divorziate, mentre lo 0,1% sono vedove. Il dato non è stato dichiarato nello 0,2%. Per quanto riguarda il titolo di studio delle 7267 partorienti, il 29,5% ha una laurea o diploma universitario, il 43,9% ha un diploma di scuola media superiore, il 24,9% ha un diploma di scuola media inferiore, l 1,7% ha una licenza elementare o nessun titolo. 3. INFORMAZIONI SULLA GRAVIDANZA Delle 7267 partorienti, il 48,1% aveva avuto uno o più parti precedenti, il 19,9% uno o più aborti spontanei mentre il 6,4% era ricorsa all interruzione volontaria di gravidanza (IVG). Il 97,5% delle donne effettua più di 4 visite ostetriche, il 2,1% da 1 a 4 visite e lo 0,3% non ha effettuato alcuna visita. Nello 0,1% (8 record) il dato è mancante (errore di imputazione o di rilevazione). In relazione alla cittadinanza, si nota che le donne italiane tendono ad effettuare più di 4 visite (98,2%), mentre le donne con cittadinanza straniera effettuano da 1 a 4 visite nel 4,4% dei casi. Le donne con cittadinanza italiana eseguono in media la prima visita all ottava settimana di gestazione, mentre le donne con cittadinanza straniera la eseguono alla nona settimana. Nel grafico 2, sono rappresentate le percentuali del numero delle settimane alla prima visita divise per cittadinanza (7267 donne). In dettaglio, per le 5630 partorienti italiane lo 0,4 % ha effettuato la prima visita tra la 1^ e al 3^ settimana, il 48,8% tra la 4^ e la 7^ settimana, mentre il 50,8% l ha effettuata dopo le 7 settimane. Invece, le 1636 partorienti con cittadinanza straniera nello 0,4% hanno effettuato la prima visita tra la 1^ e la 3^ settimana, nel 33,3% tra la 4^ e la 7^ settimana, mentre nel 66,3% l hanno effettuata dopo la settima settimana. Il 49,3% delle donne italiane dunque effettua la prima visita entro la 7^ settimana mentre le straniere tendono a posticiparla dopo la 7^ settimana. In pochi casi, sia per le italiane che per le straniere (rispettivamente 6 e 4) il dato è mancante (errore di imputazione o di rilevazione). 3
Grafico 2 Distribuzione % del numero delle settimane di gravidanza alla prima visita delle partorienti italiane (N=5630) e straniere (N=1636) residenti nell ASL della Provincia di Varese. Anno 2014 Ecografie effettuate in gravidanza Per il 2014 il numero medio di ecografie effettuate in gravidanza è per le italiane 6 e per le straniere 5. L 1,0% delle italiane ha effettuato 1-2 ecografie, il 32,4 % 3-4 ecografie, mentre il 66,6% più di 4 ecografie. Per le straniere: il 4,3% ha effettuato 1-2 ecografie, il 47,9% 3-4 ecografie mentre il 47,8% più di 4 ecografie. Nonostante la maggior parte delle gravidanze e delle nascite siano eventi fisiologici, si assiste anche nella nostra provincia ad un progressivo aumento del ricorso a procedure diagnostiche e terapeutiche, che dovrebbero essere riservate solo ai casi a rischio. Infatti il 78,6% delle donne italiane ed il 62,5% delle straniere, esegue un numero di ecografie superiore a tre, valore raccomandato dai protocolli di assistenza alla gravidanza del Ministero della Salute, anche se risalgono a diversi anni fa (D.M. 10/09/1998). Durata della gravidanza La percentuale di gravidanze pretermine ( 36 settimane di gestazione) è pari al 6,8 mentre quella delle gravidanze post termine (> 41 settimane di gestazione) è lo 0,1, come indicato nella tabella 1. Tabella 1 - Distribuzione % delle partorienti residenti, per classi di età gestazionale, nell ASL della Provincia di Varese. Anno 2014 Classi di età gestazionali N % <=36 496 6,8 >36 41 6762 93,1 >41 9 0,1 Totale 7267 100 4
4. INFORMAZIONI SUL PARTO E SUL NEONATO Modalità del parto La proporzione del taglio cesareo è uno degli indicatori che misura la qualità delle cure nell evento nascita: un valore troppo elevato è considerato un indice di inappropriatezza. Secondo il documento redatto dal Sistema Nazionale per le Linee Guida del gennaio 2012, la frequenza del taglio cesareo nei paesi industrializzati da anni ha un andamento in ascesa. A livello europeo, l Italia presenta la più alta percentuale di cesarei, passando dall 11% nel 1980 al 38% nel 2008, seguita dal Portogallo con il 33%. Anche nel nostro territorio (25,4%), è relativamente alto il ricorso all espletamento del parto per via chirurgica, con una diminuzione rispetto al 26,8% del 2013. Se si considera, come previsto dai LEA, il tasso di tagli cesarei primari (con esclusione delle donne che hanno avuto un precedente taglio cesareo), secondo la fonte dei CeDAP, il tasso è pari a 18,7%. Se si confronta il tipo di parto espletato dalle residenti nei Presidi Ospedalieri (tabella 2), in quelli fuori Provincia si evince un maggior ricorso al parto cesareo rispetto a quello eutocico. Tabella 2 Confronto tra i parti espletati a donne residenti (N = 7267) nei Presidi Ospedalieri dell ASL della Provincia di Varese e nei Presidi extra Provinciali. Anno 2014 Presidi in Provincia Presidi fuori Provincia Totale residenti Tipo di parto N. % N. % N. % Eutocico 4705 72,9 490 60,0 5195 71,5 Cesareo 1564 24,2 284 34,8 1848 25,4 Forcipe 2 0,0 0 0,0 2 0,0 Ventosa 173 2,7 43 5,3 216 3,0 In altro modo 6 0,1 0 0,0 6 0,1 Totale 6450 100 817 100 7267 100 L area dove risulta più alta la proporzione di tagli cesarei (mappa 1) è quella dei Distretti di Cittiglio e Luino che superano il valore di riferimento dell ASL (25,4%). Va sottolineato che 6 Distretti, invece, sono al di sotto del valore aziendale (Busto Arsizio, Castellanza, Tradate, Varese, Arcisate, e Somma Lombardo). Mappa 1 Distribuzione della percentuale del Taglio Cesareo per Distretto di residenza delle partorienti nell ASL della Provincia di Varese - Anno 2014. (Valore Aziendale 25,4%) 5
Nella tabella 3 è stata analizzata l associazione tra la modalità del parto e la presentazione del neonato. Essendo il denominatore diverso a causa delle gravidanze gemellari, la percentuale totale dei nati con parti cesarei risulta lievemente differente. I tipi di parto espletati dalle nostre residenti sono così distribuiti: il 70,6% eutocico, il 26,4% cesareo, lo 0,0% forcipe, il 2,9% con l utilizzo della ventosa e il restante 0,1% con altra modalità; 6 tra i parti eutocici sono stati assistiti a domicilio. Il ricorso al taglio cesareo è maggiore quando il neonato non si presenta di vertice: tuttavia, la stragrande maggioranza dei parti cesarei riguarda questo tipo di presentazione Tabella 3 Distribuzione dei parti avvenuti in ospedale secondo la presentazione del neonato e la modalità del parto delle residenti nell ASL della Provincia di Varese (N=7397). Anno 2014 Presentazione spontaneo cesareo forcipe ventosa altro Totale del neonato N % N % N % N % N % vertice 5199 74,2 1586 22,6 2 0,0 214 3,1 6 0,1 7007 podice 11 3,1 344 96,9 0 0,0 0 0,0 0 0,0 355 fronte 0 0,0 4 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 4 bregma 6 44,5 6 40,0 0 0,0 3 20,0 0 0,0 15 faccia 3 50,0 3 50,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 6 spalla 0 0,0 10 100 0 0,0 0 0,0 0 0,0 10 Totale 5219 70,6 1953 26,4 2 0,0 217 2,9 6 0,1 7397 Nota La % complessiva di taglio cesareo è differente perché riferita ai neonati, compresi quelli da parto plurimo. Peso alla nascita Il peso medio alla nascita è di 3203 grammi, (DS ± 551,9) la mediana è pari a 3250 grammi. La percentuale dei neonati con peso inferiore a 1500 grammi (nati con peso molto basso) è 0,8%, i nati con peso inferiore a 2500 grammi (basso peso) è 5,1%, mentre quelli con peso > 4000 grammi (macrosomi) è 4,2%. Indice di Apgar a 5 minuti Nel 97,9% dei neonati il punteggio di Apgar è normale (8-10); nello 0,6% si osserva una importante sofferenza neonatale (punteggio 3) e nell 1,5% una modesta sofferenza (punteggio 4-7). Dei 24 nati vivi con un punteggio indicativo di importante sofferenza neonatale, il 16,7% ha un peso alla nascita inferiore ai 1000 grammi. 5. INFORMAZIONI SULLE CAUSE DI NATI-MORTALITA La nati-mortalità è pari allo 0,3% (25 neonati), nel 2012 era pari allo 0,2% (17 neonati). Per il 2014, le patologie risultate causa della morte del neonato, così come informatizzate dai Presidi Ospedalieri di nascita, evidenziano nell 80% dei casi morte fetale e nell altro 20% altre patologie legate al neonato. 6. INFORMAZIONI SULLA PRESENZA DI MALFORMAZIONI I nati con malformazioni congenite sono 197 e rappresentano il 2,7% del totale dei nati; rispetto al 2005, si osserva un aumento delle segnalazioni di 6,4 volte. Nella tabella 4 sono riportati i suddetti casi per i principali gruppi di difetti: nel 61% si tratta di malformazioni dell apparato cardiovascolare, nel 13,7% dell apparato scheletrico e nell 8,1% dell apparato urogenitale. 6
Tabella 4 Distribuzione di malformazioni congenite per gruppo nell ASL della Provincia di Varese - Anno 2014 Gruppo di malformazioni N % 742.0-742.9 - Sistema nervoso 3 1,5 747.0-747.9 - Cardiovascolari 120 61.0 749.0-749.2 - Palato fesso e Labbro Leporino 5 2,5 750.0-751.9 - Enteriche 8 4,1 752.0-753.9 - Urogenitali 16 8,1 752.6 - Ipospadia ed Epispadia 8 4,1 754.0-755.9 - Scheletriche 27 13,7 758.0-758.9 - Cromosomiche 4 2,0 Altro 6 3,0 Totale 197 100 CONCLUSIONI Questo report aggiorna quanto già descritto negli anni precedenti sull evento nascita nei residenti della nostra Provincia, fornendo informazioni utili a quanti si occupano di salute materno-infantile. In sintesi, possiamo affermare quanto segue: il 22,5% delle donne partorienti ha la cittadinanza straniera; l età media delle madri al momento del parto è 32,6 anni; lo 0,1% delle partorienti è minorenne; esiste una differenza d età tra le partorienti italiane vs le straniere: queste ultime anticipano l evento parto nella fascia di 25-29 anni, dopo i 40 anni l andamento si sovrappone; il 67,0% delle donne è coniugata; il 29,5% ha una laurea o un diploma universitario, il 43,9% ha un diploma di scuola media superiore; il 97,5% delle donne effettua più di 4 visite ostetriche; buona parte delle donne italiane tende ad effettuare la prima visita tra la 4^ e la 7^ settimana mentre le straniere tendono a posticiparla dopo la settima settimana; il numero medio di ecografie effettuate in gravidanza, per le italiane è 6, per le straniere è 5: il numero di ecografie è chiaramente superiore a quello mediamente raccomandato dai protocolli di assistenza alla gravidanza del Ministero della Salute che è pari a 3, anche se tale direttiva risale al 1998; la modalità del parto delle donne per il 70,6% è eutocico, mentre nel 26,4% si ricorre al taglio cesareo; nonostante la presentazione di vertice abbia una proporzione più bassa di ricorso al taglio cesareo, la maggior parte di questi ultimi riguarda neonati che si presentano in tal modo nel canale del parto; il 3,3% dei nati sono gemelli; la natimortalità è pari a 0,3%; il peso medio dei neonati è di 3203 grammi, lo 0,8% dei neonati ha un peso inferiore a 1500 grammi; lo 0,6% dei neonati ha un indice di Apgar a 5 minuti 3, l 1,5% ha un punteggio di 4-7, e il restante 97,9% ha un punteggio di 8-10; 7
dei neonati con un punteggio di Apgar a 5 minuti 3, il 16,7% ha un peso alla nascita inferiore ai 1000 grammi; va sottolineato che per l anno 2014 è presente un buon grado di correttezza e completezza dei dati informatizzati, in quanto i punti nascita hanno la possibilità di correggere, in tempo reale, eventuali imprecisioni. 8