Le Aggregazioni Funzionali Territoriali e l'assistenza H24 nell'ambiente metropolitano ed in quello rurale Autori : Enrico d'alessandro, Michelina Seren Rosso, Valerio Andretta, Donato Orrù Abstract: La crescente domanda della salute e la razionalizzazione della spesa sanitaria portano a considerare nuove organizzazioni sul territorio. Il metodo di lavoro è basato sull'esperienza di questi anni di attività del nostro gruppo integrato con il Distretto, il Comune e la Regione. La scelta di un associazionismo più evoluto consente una continuità assistenziale che implementa il livello delle cure primarie con un contenimento della spesa sanitaria e una motivazione delle figure professionali. 1
Premessa Il modello di associazionismo più evoluto della Medicina Generale deve prevedere la partecipazione integrata di un team multidisciplinare, avere un coordinamento organizzativo dal Distretto aziendale e un coordinamento clinico dal medico di Medicina Generale. Deve avere a disposizione una struttura idonea ad accogliere tutte le attività professionali, prevedere una comunicazione strutturata con l'ospedale di riferimento e avere come partner il Comune che partecipi alla responsabilità della salute dei suoi cittadini. E' assolutamente indispensabile passare dalla vecchia medicina on demand dimostrata costosa, inutile e generatrice di illusioni a una medicina d'iniziativa, basata sulla persona e non sulla patologia, che responsabilizzi l'utenza nel percorso sanitario. I dati epidemiologici evidenziano da tempo in progressiva crescita cronicità e disabilità, quindi l'impegno della Medicina Generale deve puntare sulla gestione della cronicità, ma anche della prevenzione e della palliazione, con il coinvolgimento dei cittadini per diffondere la conoscenza delle malattie e la capacità di autogestione delle stesse, la definizione di percorsi assistenziali, dove i diversi operatori concordano il tipo di intervento e le modalità di attuazione. L audit inter pares allinea il comportamento degli operatori sanitari nelle loro azioni cliniche. Tutto ciò è imprescindibile dall'utilizzo di sistemi informatici comuni per ottimizzare la raccolta e la gestione dei dati clinici. L assistenza H24 non deve essere intesa come un pronto ricetta H24 ma come una copertura assistenziale organizzata e questa è la vera sfida della Medicina Generale. Copertura 24 ore L'assistenza sanitaria territoriale viene garantita 24 su 24 e 7 giorni su 7. Nel corso delle ore diurne si svolgono gli ambulatori ordinari, ambulatori urgenze, ambulatori orientati per patologia, ambulatori specialistici e ambulatori infermieristici. Tutte queste attività prevedono l'integrazione delle figure professionali ( assistente di studio medico di famiglia, infermiere, psicologo e medico) Nel corso delle ore notturne, dei prefestivi e festivi si svolge l'ambulatorio di Continuità Assistenziale. Questo ambulatorio prevede la presenza di due figure professionali ( infermiere e medico). Le attività si svolgono in una sede centrale e in sedi periferiche ( sede satellite). 2
Sede centrale In una realtà metropolitana e rurale è prevedibile la presenza di una sede centrale che preveda spazi sufficienti per la gestione delle attività : ambulatorio ordinario Un ambulatorio dove sia prevista la prenotazione della visita, che può prevedere dei tempi di attesa anche di qualche giorno. Le visite sono organizzate una ogni 15 minuti, presente il medico titolare. L'orario è proporzionato al numero degli assistiti del titolare. Presente dal lunedì al venerdì. ambulatorio urgenze organizzato nelle 12 ore diurne Un ambulatorio che soddisfa le urgenze cliniche e burocratiche di tutti i pazienti del gruppo. Non è prevista prenotazione. Sono presenti, con turni organizzati, tutti i medici di I e II livello. Presenti due fasce orarie, una al mattino e una al pomeriggio, da lunedì al venerdì, oltre nelle giornate prefestive infrasettimanali solo al mattino. ambulatorio orientato per patologia ( ipertensione, diabete, vasculopatie cerebrali, scompenso cardiaco, BPCO) Vengono svolti con cadenza settimanale/ bisettimanale. Accedono su prenotazione diretta dei medici del gruppo. Vengono effettuati dai medici di II livello, in collaborazione con gli infermieri. ambulatorio Continuità Assistenziale feriali/prefestivi/festivi Si svolgono nella sede principale. Vengono garantite le visite nella sede centrale a tutti i pazienti del gruppo. Ai soli pazienti con grave deficit della deambulazione o con l'impossibilità di essere trasportati si prevede la visita a domicilio. Presenti due medici di I livello, uno in sede e uno reperibile per la domiciliarità. Presente inoltre un infermiere. ambulatorio specialistico Svolti con cadenza settimanale, presenti le specialità : chirurgia generale, ortopedia, neurologia cardiologia e dermatologia. La prenotazione viene effettuata direttamente dai medici del gruppo, con specifico quesito clinico. ambulatorio infermieristico Garantiti i servizi di prelievo (ematochimici e campioni biologici), medicazioni da dimissioni ospedaliere, terapia iniettiva, counselling infermieristico, partecipazione attiva agli ambulatori urgenze, orientati per patologia e nei turni di Continuità Assistenziale. La domiciliarità è prevista solo su indicazione del medico titolare, considerata la reale intrasportabilità. ambulatorio di Psicologia Svolto con cadenza settimanale, presenti psicologi del Servizio di Psicologia dell'asl. L'accesso all'ambulatorio avviene su indicazione del medico titolare. L'attività dello psicologo è di prima valutazione del caso, con possibilità di gestione in un tempo breve ( 4 sedute) nella stessa struttura o di indirizzare su sedi ASL con competenze specifiche. Previsto un registro dei casi e del loro percorso. 3
protocollo d'intesa con servizi sociali territoriali Si svolgono incontri mensili con il servizio per la presentazione di casi segnalati dai medici del gruppo e programmazione di interventi congiunti servizio sociale e medici titolari se necessari. Previsto un registro dei casi e del loro percorso. Sedi satelliti: Le sedi periferiche sono presenti in modo omogeneo sul territorio per garantire l'accesso a tutti gli utenti. Vengono svolti i soli ambulatori ordinari, con la presenza del medico titolare. Le prenotazioni per l'accesso negli ambulatori satelliti ordinari vengono organizzate dalla segreteria nella sede centrale. Attività domiciliare : ordinaria Vengono svolte le Assistenze Domiciliari Programmate e Integrate, oltre accessi presso RSA. straordinaria Compatibilmente con l'accertata intrasportabilità del paziente si garantiscono le prestazioni a domicilio 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Struttura sede centrale: sala polifunzionale Si utilizza come sala di attesa principale ( una seconda sala di attesa più piccola è dedicata all'accesso degli assistiti del pediatra e della continuità assistenziale). Previste riunioni ordinarie mensili del gruppo di lavoro, oltre riunioni con la popolazione locale per informazione delle attività del gruppo e di prevenzione primaria e secondaria. segreteria Spazio per il front office del personale di segreteria. Spazio per il back office del personale di segreteria. stanza tecnica Sede destinata ad accogliere tutta la strumentazione per le attività informaticotelematiche. magazzino Deposito materiale da medicazione, materiale di consumo vario, archivio cartaceo. software Utilizzo di un gestionale unico (Millewin ) per tutte le attività cliniche della sede centrale e delle sedi satelliti. Utilizzo di sistemi informatici aziendali e intranet per le attività di segreteria e di laboratorio analisi. 4
Figure professionali : Medici di Medicina Generale di I livello ( Medico con Formazione Specifica in MG) attività di Continuità Assistenziale nei giorni festivi, prefestivi e feriali. attività domiciliare straordinaria. attività in Ambulatorio urgenze. partecipazioni alle riunioni del gruppo. partecipazione agli obiettivi del gruppo. numero di scelte limitate a 500 assistiti. Medici di Medicina Generale di II livello (Medico di I livello con 3 anni di esperienza) attività in Ambulatorio Centrale e/o ambulatorio satellite. attività in ambulatorio urgenze. attività in ambulatorio dedicato. attività domiciliare ordinaria. partecipazioni alle riunioni del gruppo. partecipazione agli obiettivi del gruppo. numero di scelte limitate a 1500 assistiti. Pediatra di Libera Scelta collaborazione con il servizio di Psicologia e Servizi Sociali. collaborazione con il consultorio pediatrico. progetto di educazione sanitaria nelle scuole del Comune di residenza. integrazione con i medici di Medicina Generale rispetto al nucleo familiare. Medico specialista convenzionato attività di ortopedia, neurologia, cardiologia e chirurgia generale. Psicologo psicologi del SC di Psicologia dell ASL. Medico coordinatore: Funzione di coordinamento clinico. Funzione di riferimento per ASL e Comune di appartenenza. Funzione di riferimento con livelli di assistenza (Specialisti, Servizi sociali e Psicologia). Funzione di riferimento per il laboratorio analisi. Funzione di riferimento per la segreteria ( assistenti di studio). Funzione di riferimento per l'infermeria. Funzione di riferimento per il Direttore di Distretto. 5
Coordinatore delle riunioni del Gruppo per motivi organizzativi, formativi e di ricerca. Partecipazione alle riunioni aziendali e regionali. Prevista una limitazione del numero di assistiti. Personale di segreteria : Attività di Front office : Ricezione del pubblico. Pratiche amministrative e ricettazione. Informazione e promozione dei servizi del gruppo. Gestione delle agende dei servizi attivi ( prelievi, ambulatori, Gestione Integrata Diabete, TAO, bilanci di salute, infermeria ). Teleprenotazione circuito SOVRACUP e CUP. Consegna dei referti clinici. Attività di Back office : Pratica amministrativa pagamento ticket. Ricezione delle telefonate. Risposta mail. Stampa dei referti medici. Incorporazione referti clinici. Partecipazione a corsi di formazione e aggiornamento. Contabilità e amministrazione spese del gruppo. Organizzazione lavoro di Front office. Il personale di segreteria è esclusivamente in carico ai medici. Personale infermieristico Partecipazione ambulatorio dedicato. Partecipazione ambulatorio Continuità Assistenziale. Attività di ambulatorio infermieristico. Attività di prelievo sangue e campioni biologici. Bilanci di salute pediatrici. Monitoraggio scadenza farmaci. Controllo magazzino materiale per prelievo e medicazione. Il personale di infermeria è esclusivamente in carico ai medici. 6
Varie attività Convenzione con Università di Torino per la formazione di studenti della Facoltà di Medicina e Chirurgia, la valutazione per l' Esame di Stato e per il corso di Formazione Specifica in Medicina Generale con la Regione Piemonte. Partecipazione a screening Prevenzione Serena ( citologico, mammografico e colorettale). Partecipazioni a progetti distrettuali, aziendali e di gruppo. Attività di telemedicina (ECG, spirometria). Attività di laboratorio analisi. Visite di sorveglianza Terapia Anticoagulante Orale. Servizio di ecografia generalista. 7