Ictus cerebrale e cardioembolico prevenzion ne primaria i e secondaria UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA
Subtype Bo orderzone 5 % La acunar 20 % Cryptogenic and rare causes 20 % Artery-to-artery embolism 20 % Aortic arch atheroma 15 %
Sorgenti cardioemboliche Alto Rischio -Trombosi atriale Aritmie atriali Fibrillazione Atriale Flutter atriale Sick sinus syndrome Stenosi mitralica -Trombosi endoventricolare sn IMA Cardiomiopatie dilatative -Tumori cardiaci Primitivi (mixoma, fibroelastoma) Metastasi - Vegetazioni Infettive Non infettive -Protesi P t i valvolari l Medio o incerto Rischio -Anomalie A del setto interatrialei PFO DIA Aneurisma SIA - Ecocontrasto spontaneo - Prolasso valvolare mitralico co mixomatosi - Calcificazioni i i valvolari l Calcificazioni anulus mitralico Stenosi/sclerosi valv. Aortica - Strands valvolari
Sorgenti cardioemboliche Atre cause Infarto acuto 10% Trombosi ventricolare rillazione i atriale non valvolare 50% 10% 10% Patologia valvo 5% 15% Protesi valvolar
Entità del rischio Studio Fra amingham 30 20 Prevalenza FA Stroke secondari a FA 10 0 50 5959 60 6969 70 7979 80 8989
Stroke from Atrial Fibrillation AF is the most preventable cause of stro oke: 12-1616 million wi ll be on warfarin treatment e by 2050 in the US linical trials have shown stroke can be reduced: Placebo vs ASA = 19% ASA vs warfarin = 30% Placebo vs warfarin = 62 % Dabigatran vs warfarin = 34%
48% degli eventi trom boembolici TTR ~ 60% 44% degli eventi emorrag Nell ictus o TIA cardioembolico associat a cardiopatie e valvulopat emboligene è indicata la terapia anticoagulante orale mantenendo l INR tra 2 e 3.
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of Patients With Atrial Fibrillation (Update on Dabigatran) )
of Patients With Atrial Fibrillation (Update on Dabigatran) )
Dabigatran: Not Without Issues 1. No anticoagulant effect if missed dose 2% discontinuation rate due to GI distress Cost of drug ($240/mo vs $4/mo for warfarin) 2. No test to assess anticoagulation 3. Difficult to modulate dose 4. Bleeding in the elderly and renal impaired patients 5. Real world untested populations 6. Drug interactions 7. Limited data on bridging between anticoagulants 8. No specific antidote 9. 0.2% increase in myocardi ial infarction 10. Off-label use
Who is NOT a good candidate for dabigatran?
Patients in whom dabigatran has not been well studied
QUESTIONI APERTE: Mancanza di antidoti specifi ci Semplificazione eccessiva della terapia (uso nappropriato? ) Mancanza di test coagulativ vi efficaci in circostanze urgenza Monitoraggio della complia ance dei pazienti Comportamento nell insuffi cienza renale Gestione perioperatoria Costi Quale paziente trattare tt?
(ACP)
Release Criteria Details (PASS)
Pervietà del Forame Ovale: embolia paradossa
Meccanismi idi stroke Embolia paradossa a pa rtenza da TVP dimostrata in 5-10% casi Trombosi in situ nel tunnel Aritmie atriali
Prevalenza nella popolazione generale Incidence of asymptomatic patent foramen ovale, by age, in 13 261 patients undergoing cardiothoracic surgery 17.3 3%
i pazienti con ictus ischemic co o TIA e forame ovale rvio, esenti da trombosi venose profonde e al primo ento tromboembolico è indicat to il trattamento con ASA ei casi di ictus o TIA e: FOP associato ad ASI e primo evento; FOP e TVP o diatesi trombofilica; FOP isolato, con shunt di gr rosse dimensioni, e multipli venti ischemici; opo avere escluso altre eziologie è indicato scegliere, sulla ase del rapporto tra rischi e benefici, tra terapia nticoagulante (INR 2-3) e la chiusura transcatetere
ei casi di ictus o TIA e: OP associato ad ASI al primo evento ma con TVP o diate mbofiliche controindicazioni alla a TAO; OP con sintomatologia recidivante nonostante TAO; po avere escluso altre eziologie è indicata la chiusu nscatetere, in caso di fallimento o, la chiusura chirurgica
RANDOMIZED EVALUATION OF RECURRENT STROKE COMPARING PFO CLOSURE TO ESTABLISHED CURRENT STANDARD OF C ARE TREATMENT JOHN D. CARROLL, MD, JEFFREY L. SAVER, MD, DAVID E. THALER, MD, PH RICHARD W. SMALLING, MD, PHD, SC COTT BERRY, PHD, LEE A. MACDONAL MD, DAVID S. MARKS, MD, MBA, DAVID L. TIRSCHWELL, MD
ubpopulation Differential Treatment Effect
nclusion carefully selected patients with history of cryptogenic stroke and, the RESPECT Trial provides ev vidence of benefit in stroke risk uction from closure with the AMPLATZER PFO Occluder over medic nagement alone imary analysis of ITT cohort was not statistically significant but trended wards superiority while secondary an nalyses suggested superiority roke risk reduction was observed across the totality of analyses with rates nging from 46.6% - 72.7% closure with the AMPLATZER PFO Occluder exposes patients to a y low risk of device- or procedure-relateults of the RESPECT Trial have substantial import for the treatment complications ients with a history of cryptogenic stroke and PFO low-up of patients is on-going and will continue to provide additional ger term information regarding benefits, risks, and differential
5 AF=42% TAO=26% ke / An nno 4 3 1-4.5% AF=16% AF F=13% AF=NA TAO=81% AF=0% TAO=? % Stro 2 AF=0% TAO=63% AF=10% TAO=87% TAO=37% TA AO=68% 1
Quali sono i fattori di rischio? Fibrillazione atriale Storia di tromboem mbolia (9-10%/aa) Trombosi ventrico lare sinistra Severità dello scom mpenso Entità della disfunz zione VS Sesso femminile Eziologia ischemic ca vs non ischemica
Quali pz trattare con TAO? Warfarin is reccomended: d ith HF and permanent, persistent or paroxismal AF (without contraindicat I, level of evidence A nts with intracardiac thrombus detected by imaging or evidence of system zation I, level of evidence C atients with severe systolic disfunctio??? on WATCH, WAR on???
Trombosi ventricolare sn 0 casi descritti di Takotsubo (2.5%) complicanze cardiemboliche (0.8%) ears) 64.3±12.1 n (%) 86.7 mean value (%) 37.6±7.7 ion of thrombus apex thrombus (%) 46.7. of LV dysfunction (days) 41.4±34.9 ution of TF (days) 28.9±25.9 9 mic embolization (%) 33.3
PFO e stroke criptogenetico Patent foramen Ovale and cryptogenetic stroke in older patient 503 pts (227 cryptogenetic stroke; 276 stroke of known cause sratio Odd 5 4,5 4 3,5 3 25 2,5 2 1,5 1 0,5 0 3.12 All pts P=0.008 3.7 70 P<0.001 3.0 Pts<55yrs Pts 55yrs
Trombosi ventricolare sn 70 IMA CON TVS 5 studi 63 # TVS 387 # TE 90 (23%) 70 1 studio Stratton, 1987 # TVS 85 # TE 11 (13%) TVS CRONICA 60 60 50 51 50 40 30 TE valenza T Prev 40 30 35 22 20 10 11 8 20 10 0 5 3
Entità della disfunzione Vsn VD Trial Men Women 1.7 1.83 p = 0.42 202 2.02 1.96 patient -y years TE per 100 5 4 3 2 1 1.78 p = 0.02 2.41 3.80 4 0 30 29-21 21 20-11 10 30 29-21 21 20-11 10