Prof. Giocondo Martina PR EVENZIONE E DIAGNOSI PRECOCE. LESIONI NEVICHE E MELANOMA. Il titolo dei lavori di questa nostra giornata ci formula un quesito che cercheremo di affrontare: IL MELANOMA E UNA MALATTIA IMPREVEDIBILE? E una domanda a chiara valenza provocatoria. E un a domanda che vuole attirare la nostra attenzione sul grave problema dell incidenza e della mortalità di questo terribile, e scuro killer. I dati relativi alla mortalità ci segnalano che, dopo anni di costante e significativo incremento, da circa un decennio sia verosimilmente stazionaria. L incidenza, nei paesi occidentali e nelle popolazioni di origine caucasica, è, invece, in continuo e costante aumento. E ancora una domanda che deve spingerci a promuovere, suggerire, offrire ed attuare una seria, documentata e capillare PREVENZIONE del melanoma cutaneo (ed anche dei carcinomi cutanei baso e spino cellulari). Anche se a taluni la prevenzione può apparire un esigenza non indispensabile ad una situazione urgente ed assillante come invece può essere la terapia, sappiamo che, anche in campo onco dermatologico, ed in particolare per il melanoma, essa è sicuramente valida ed utile. Da molti anni, la prevenzione è giustamente suggerita, offerta ed attuata in molte forme tumorali (polmone, seno, genitali femminili, colon retto, ecc. ecc.). In onco dermatologia, per molti anni, si è fatto decisamente meno. Solo abbastanza recentemente, abbiamo avuto sporadiche campagne preventive per il melanoma per lo più su singole iniziative di scuole o strutture dermatologiche. Questo scarso e tardivi intervento è verosimilmente legato alla sottovalutazione epidemiologica, culturale e socio economica del problema melanoma e carcinomi cutanei. Non possiamo dimenticare che i tumori cutanei rappresentano oltre il 20 % di tutti i tumori e sono sicuramente un problema non marginale. Il Registro Tumori del Piemonte (anno 2009) segnala che, in relazione ai costi per ricoveri ospedalieri, i tumori cutanei si pongono all undicesimo posto su quaranta tipologie tumorali prese in esame. Dobbiamo e possiamo pertanto recuperare il tempo perduto. Dobbiamo credere nella prevenzione del melanoma, spiegarne l utilità e le finalità, stimolare un attenta e costante partecipazione della popolazione. Dobbiamo farlo perché è ampiamente documentata la possibilità di guarigione del melanoma se la diagnosi viene posta in fase precoce di malattia e la terapia avviata in fase iniziale, mentre, al contrario, scarsa o nulla è l efficacia di trattamenti tardivi. Noi sappiamo che la prevenzione ci può portare facilmente, sia alla diagnosi che alla terapia precoci. 1/9
Possiamo affermare che la prevenzione può assumere un ruolo fondamentale e vincente nella lotta al melanoma cutaneo e che è la sfida più impegnativa ed avvincente della Dermatologia moderna. A questo punto, credo necessario accennare a quelle lesioni cutanee meritevoli di nostra particolare attenzione e verso le quali si devono attuare i controlli che la prevenzione impone. PRECURSORI I precursori del melanoma cutaneo sono: nevo nevocellulare melanocitario acquisito nevo congenito nevo melanocitario displastico lentigo maligna di Dubruille NEVO NEVOCELLULARE MELANOCITARIO ACQUISITO Nei trattati di dermatologia, spesso, non sono riportati nel capitolo precursori. Ma il melanoma cutaneo nasce anche da un normale nevo nevocellulare acquisito. Il rischio di evoluzione maligna, per singolo nevo è relativamente basso, ma in relazione al loro notevole numero, è significativo. La maggior parte dei melanomi cutanei nasce e coinvolge, infatti, dei nei comuni. Tutti abbiamo dei nevi comuni acquisiti; possono essere poche unità o molte decine. Si evidenziano dopo la nascita, particolarmente, nella prima infanzia, nella pubertà ed ancora sin verso i 20 25 anni. Possono però comparire ancora successivamente. Lesioni neviche si evidenziano, spesso, in gravidanza. Dopo i 60 anni alcuni possono andare incontro a parziale o totale regressione. Possono essere presenti in qualsiasi distretto cutaneo ed anche, sia pure più raramente, su mucose (orali, genitali, oculari). Forma e colore possono essere molto variabili; le tonalità cromatiche generalmente uniformi. I bordi ben tracciati e delimitati, quasi mai frastagliati. Possono essere piani o rilevati o nodulari. Le dimensioni sono generalmente al di sotto o pari ai 5 millimetri. La cute perilesionale è praticamente sempre di aspetto normale; soggettivamente sono asintomatici. Tutti questi dati oggettivi e soggettivi caratterizzano la loro benignità. NEVI CONGENITI Sono presenti già alla nascita o possono comparire nelle prime settimane, talora nei primissimi mesi di vita. Sono generalmente di notevoli dimensioni (decine di centimetri). Rari sono quelli relativamente piccoli, comunque sempre superiori ai 5 6 millimetri. Possono posizionarsi su qualsiasi distretto cutaneo; hanno un colore variegato (nero marrone grigio rosso rosato blu). I bordi sono spesso irregolari e frastagliati. 2/9
Devono essere attentamente e frequentemente controllati per il loro alto rischio di evoluzione maligna e, se possibile, asportati entro la fine dello sviluppo somatico (comunque entro i 18 20 anni). NEVO MELANOCITARIO DISPLASTICO Unico, o talora multiplo, compare generalmente nei primi vent anni o comunque in adulti giovani. Frequente è la componente ereditaria con familiarità di nevo displastico sindrome del nevo displastico o di melanoma). Sono ad alto rischio melanoma. Morfologicamente caratterizzati da dimensioni pari o superiori ai 10 millimetri, da colorito variegato, da bordi irregolari, frastagliati e generalmente non ben distinti dalla cute circostante. Sono presenti nel 5% circa della popolazione. Devono essere considerati reale rischio per melanoma. LENTIGO MALIGNA DI DU BRUILLE Caratteristica della terza età. E per lo più caratterizzata al volto, più raramente su altre zone foto esposte. Il colore è variegato (nero marrone più o meno scuro grigio azzurrognolo). I bordi sono irregolari e frastagliati. Inizialmente, la superficie alterna zone piane ad altre infiltrate. Talora è presente una componete squamo crostosa. Occasionali possono essere piccoli sanguinamenti. L evoluzione accrescitiva orizzontale è lenta (mesi, più spesso anni). Il successivo accrescimento è verticale con comparsa di noduli di colorito bruno scuro, raramente questi noduli possono essere chiari. Un possibile facile sanguinamento è espressione di evoluzione già in melanoma. Sulla cute possiamo riscontrare molte lesioni, più o meno pigmentate, tutte classificate come nevi a localizzazioni, aspetti morfologici, colore, dati istologici diversi. Portano generalmente il nome del dermatologo che per primo li ha descritti e segnalati. Ne accennerò brevemente. NEVO di UNNA: aspetto papillomatoso colore roseo o bruno chiarolocalizzazione preferenziale al tronco età adulta dimensioni inferiori a 10 mm bordi sfumati. NEVO di MIESCHER: aspetto papulo micronodulare colore bruno chiaro viso età adulta inferiore a 10 mm. NEVO di SPITZ : aspetto papulonodulare nero, rosso viso giovani inferiore a 10 mm bordi normali. 3/9
NEVO di REED : ovalare rotondo nero o bruno scuro arti inferiori ventitrenta anni inferiore a 10 mm bordi normali. NEVO BLU : nodulo rotondeggiante blu o nero ovunque ogni età ( generalmente però 20 30 anni) 5,15 mm bordi regolari. NEVO di SUTTON : alone leucodermico periferico giovani NEVO di OTA : chiazza grigio blu neonatale o prima infanzia alcuni cm localizzazione occhio e cute perioculare. Parliamo adesso del MELANOMA CUTANEO. Tutti sappiamo che è una neoplasia ad alta malignità che origina dal melanocita che è presente nella cute e nelle mucose. Varie sono le forme cliniche del melanoma, alcune ad alta aggressività e rapida evoluzione, altre a più lento accrescimento. Per tu tte, comunque, è fondamentale la possibilità di poter porre la diagnosi ed avviare terapie in fase preinvasiva ed ancora ad accrescimento orizzontale. Una classificazione riporta cinque classi di melanoma, secondo la tipologia morfologica oggettiva, l evoluzione, le caratteristiche istologiche, le localizzazioni elettive o preferenziali: MELANOMA SUPERFICIALE (SUPERFICIALE SPREADING MELANOMA) MELANOMA NODULARE MELANOMA ACRALE LENTIGGINOSO MELANOMA MUCOSO MELANOMA SU LENTIGO MALIGNA. MELANOMA SUPERFICIALE E la forma più frequente nelle popolazioni di origine caucasica. L età media di comparsa è fra i 30 e i 50 anni. Nelle donne è più frequente agli arti inferiori 8in particolare alle gambe); negli uomini nel tronco 8in particolare alla schiena). Il colore è variegato, dal nero al marrone, al bluastro, al grigio, al rosso rosato). Il bordo è mal definito, irregolare, dentellato; possibile un alone perilesionale rosato o marrone chiaro. La fase di crescita è inizialmente orizzontale, piuttosto lenta, e può durare mesi, talora, forse, anche un anno. Le dimensioni sono inizialmente superiori ad un centimetro e possono raggiungere anche più centimetri. Generalmente, ad un certo momento, se non asportati, si evidenzia l avvio della fase di accrescimento verticale (invasiva), con comparsa, allora, di lesione papulosa e poi nodulare. 4/9
MELANOMA NODULARE E meno frequente della forma superficiale e compare, generalmente, un po più tardivamente, 40 50 anni; è forse un po più frequente negli uomini. Le sedi preferenziali sono ancora tronco ed arti inferiori, ma anche lui può evidenziarsi in qualunque altro distretto cutaneo. Appare, generalmente, su cute normale, ma può presentarsi anche con partenza da nevi o altri suoi precursori. Si evidenzia come un nodulo ad abbastanza rapida crescita verticale che, in pochi mesi, assume forma ovalare sferica di colorito spesso uniforme, nero o marrone scuro; raramente può essere, invece, chiaro, in quest ultimo caso sono però presenti e vanno ricercate sulla sua superficie chiazzette nere o bluastre che permettono il sospetto diagnostico. Il melanoma noduare l è caratterizzato da alta malignità e pi ù impegnativa e difficile, ma comunque possibile, può essere la sua diagnosi precoce. Qualunque lesione pigmentata che compaia dopo i 35 40 anni dovrebbe essere considerata ed osservata con attenzione e con frequenti controlli per escludere la possibilità di un melanoma nodulare e, nel dubbio, asportata chirurgicamente con relativo controllo istologico. MELANOMA ACRALE E localizzato alle regioni palmo plantari o ha sede sub ungueale (sono interessati particolarmente alluci e pollici). L insorgenza è generalmente più tardiva, attorno ai 50 60 anni. Sembra più frequente negli uomini o nelle popolazioni di colore e nei giapponesi. Le forme palmo plantari si presentano come una lesione di colore bruno o nero a contorni molto irregolari, di dimensioni inizialmente non particolarmente grandi. La progressione è relativamente lenta e le dimensioni possono superare il centimetro. Successivamen te, con la fase di accrescimento verticale, l a lesione può ulcerarsi e sanguinare. La malattia su ungueale si evidenzia con una pigmentazione bruno nerastra dell unghia che dura a lung o (la diagnosi differenziale v a posta con emorragia subungueale). Il dato anamnestico di un trauma e la rapida migrazione distale della pigmentazione, depongono per la natura emorragica. La localizzazione alle mani predilige gli uomini. 5/9
MELANOMA MUCOSO Può presentarsi a livello delle mucose orali (labbra e bocca), genitali anorettali, delle prime vie respiratorie, oculari. E comunque raro. Il melanoma oculare è forse, di questi melanomi, quella più frequente. E caratterizzato da una macchia di colore nero o marrone a lenta estensione, sia a livello oculare che perioculare. MELANOMA ANO GENITALE La forma vulvare insorge, generalmente, intorno ai 50 60 anni, anche se può essere più precoce o più tardiva. Appare come una macchia o una placca o un nodulo di colore che varia dal marrone scuro al nero. Presenta generalmente prurito locale, a volte, sanguinamento. La localizzazione ai genitali maschili si presenta come una macchia o un nodo con il solito colore scuro, a lenta evoluzione. Si associano fastidio locale, dolore, possibile sanguinamento. La forma ano rettale deve porre la diagnosi differenziale con fatti emorroidali. E caratterizzata da tumefazione locale, fastidio, dolore, sanguinamento. In questa forma la diagnosi è purtroppo posta, spesso, tardivamente. PREVENZIONE DEL MELANOMA Conosciamo quali sono i precursori del melanoma. Sappiamo qual è l età caratterizzata da una maggiore incidenza (30 50 anni) e quale invece è eccezionalmente interessata (prima della pubertà e comunque prima dei 20 25 anni). Sappiamo quali sono le persone a maggior rischio di contrarre il melanoma. Sappiamo quali sono i segnali oggettivi e soggettivi che il melanoma cutaneo ci invia, praticamente sempre, dal suo primo apparire. Sappiamo che molti melanomi hanno una fase iniziale, preinvasiva, che può durare mesi. Nonostante tutto ciò, i dati relativi alla mortalità ed a diagnosi tardive sono ancora alti ed assolutamente inaccettabili. Dobbiamo attivarci per consigliare e fare attuare alla popolazione una valida prevenzione del melanoma cutaneo che, se attenta e capillare, potrebbe azzerare o quasi la mortalità. Più nessuno dovrebbe morire per melanoma cutaneo. Un programma di prevenzione in campo medico, presuppone l interessamento di istituzioni e strutture sanitarie, di tutta la classe medica, di operatori sanitari, ma necessita, in particolare, dell indispensabile fattiva e collaborativa partecipazione del medico di base che prima e più di altri, può informare, sensibilizzare la popolazione e che rappresenta sicuramente il primo vero controllo filtro diagnostico. 6/9
Non è facile riuscire far giungere alla popolazione messaggi utili, scientificamente corretti, facilmente intellegibili, e quindi validi, ma che non suscitino apprensione, ansia e terrore. E inoltre necessario sradicare alcuni tradizionali concetti assurdi e dannosi, ma profondamente ancora radicati in alcuni strati della popolazione come: i nevi ed eventualmente anche il melanoma, non vanno toccati perché il male potrebbe diffondersi a tutto l organismo. Parliamo ora finalmente di cosa ci dice la prevenzione e come attuarla. La prevenzione primaria Presuppone la conoscenza dei fattori eziologici considerati rischio di predisporre o determinare l evoluzione tumorale. Presuppone e suggerisce le eventuali modalità per annullare o attenuare, ove possibile, l impatto lesivo. Nel caso del melanoma, ci segnala, inoltre, quali caratteristiche somatiche, quali abitudini e comportamenti individuali, quali caratteristiche genetiche, quali patologie o terapie in atto, possono essere considerati fattori rischio di evoluzione maligna. RAGGI UV e quindi l esposizione al sole sono considerati fattori rischio. Sono però le diverse modalità di esposizione ad essere chiamate in causa: per il melanoma sono esposizione saltuarie, ripetute, ma molto intense, responsabili di vere scottature a tutte le età, ma in particolare in tenera età (prima e seconda infanzia e comunque prima della pubertà). Si parla di esposizioni incontrollate e molto intense. Per i carcinomi cutanei si parla invece di dose cumulativa con abbronzature frequenti e/o costanti, senza vere scottature. Sono pertanto coinvolte abitudini comportamentali o situazioni professionali lavorative. Caratteristiche somatiche individuali colore della pelle molto chiara colore degli occhi chiari azzurri o verdi colore dei capelli: rosso biondo chiaro cute che non si abbronza o si abbronza in modo irregolare, nonostante normali esposizioni solari presenza di elevato numero di nevi normali. Presenza di elevato numero di efelidi e lentiggini Caratteristiche ereditarie genetiche familiarità Presenza di melanoma in parenti di primo e secondo grado. 7/9
Patologie terapie in atto. Portatori di altre forme tumorali Pregresso melanoma Situazioni di immuno deficienza Chemioterapie radioterapie in atto o pregresse Sulla base di quanto detto si potrebbe ipotizzare che la prevenzione primaria, se attuata diffusamente e attentamente, riuscirebbe già ad incidere sull incidenza del melanoma. Prevenzione secondaria La prevenzione secondaria ci porta alla diagnosi precoce sulla base della conoscenza dei segni clinici oggettivi e soggettivi che caratterizzano la gestazione e la nascita della malattia melanoma. La malattia melanoma diviene così PREVEDIBILE. Abbiamo la risposta al quesito iniziale. Cardine della prevenzione secondaria è l esame clinico visivo della cute, con particolare attenzione per lesioni pigmentate preesistenti o di recente comparsa (aiutati magari da una normale lente di ingrandimento). Tale controllo che dovrebbe essere ripetuto 2 4 volte all anno da ogni individuo e che io chiamo gioco in famiglia e suggerisco un po a tutti presuppone però un informazione precisa, attenta e diffusa a un po tutta la popolazione su quelli che sono i segni che, come già ripetuto, precedono ed accompagnano praticamente sempre e che ora ricorderemo con A B C D E del melanoma. A Asimmetria La lesione pigmentata preesistente o di recente comparsa, nel giro di se ttimane o di qualche mese cambi a aspetto visivo e da simmetrica diventa asimmetrica per forma, superficie, colore, ecc. ecc. B Bordi I bordi della lesione preesistente che erano regolari, ben definiti, divengono irregolari, frastagliati, non più ben differenziabili dalla cute circostante. La lesione di nuova comparsa presenta già evidenti queste caratteristiche dei suoi bordi e tende ad accentuarli. C Colore Il colore cambia e diviene irregolare o, se già irregolare, sempre più irregolare. Una sfumatura di colore marrone, generalmente chiaro, almeno inizialmente, può manifestarsi al confine bordi cute. D Dimensioni Le dimensioni aumentano in modo significativo, in modo abbastanza o significativamente rapido. Una lesione nevica può variare di dimensioni, ma solo nel corso di anni, mai di settimane o di mesi. E Evoluzione L evoluzione è il parametro che comprende tutte le variazioni segnalate in A B C e D. Se la variazione è relativamente rapida accompagna la malattia melanoma. 8/9
Altri segni se presenti possono fare sospettare l evoluzione verso il Melanoma o già il Melanoma in atto : arrossamento flogistico perilesionale comparsa di componente desquamativa scomparsa o attenuazione dei normali solchi cutanei sulla superficie della lesione tumorale sensazioni soggettive di prurito, bruciore, fastidio; irregolari, ma persistenti e mirate alla lesione in evoluzione. Il dolore è praticamente assente. L eventuale sanguinamento o ulcerazione è espressione quasi sempre di malattia già avanzata. Non ancora ben definita è l importanza di un eventuale trauma su lesione esistente. Un trauma isolato sembra non essere in grado di favorire o scatenare l evoluzione verso il Melanoma, mentre lo potrebbero essere traumi, anche poco intensi, ma continuativi o comunque frequentemente ripetuti. Non mi stancherò mai di ripetere che abbiamo tutta una serie di nozioni, di dati ; conosciamo tutta una serie di segnali che ci dicono che una lesione presente sulla nostra cute e prima perfettamente quiescente, sta virando verso un Melanoma o che è già un Melanoma. Il Melanoma cutaneo si auto denuncia sempre. Sta a noi ascoltarlo e diagnosticarlo. Voglio infine ricordarvi che non dobbiamo dimenticare che l auto esame della cute che ogni soggetto può e dovrebbe effettuare due quattro volte all anno può essere un primo approccio ad una sospetta ipotesi diagnostica che lo dovrebbe portare eventualmente dal suo medico di famiglia e poi dallo specialista dermatologo per una ulteriore vautazione. Ho terminato. Vi ringrazio dell attenzione. 9/9