COME SCEGLIERE IL GIUSTO TRATTAMENTO:

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1 UNA MACCHIA... SCRIVIAMO INSIEME UNA STORIA DIVERSA COME SCEGLIERE IL GIUSTO TRATTAMENTO: DISCUSSIONE INTERATTIVA DI CASI CLINICI VIRTUALI Dr.ssa Laura Atzori Ricercatore Clinica Dermatologica Dipartimento Scienze Mediche Università di Cagliari Cagliari, 22 settembre 2014

2 IL GIUSTO TRATTAMENTO Donald Lee Morton s Top 3 raccomandazioni Surgery Surgery Surgery Donald Lee Morton (September 12, January 10, 2014)

3 Basi Scientifiche per Linee Guida Rosella Silvestrini

4 MELANOMA: PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA DERMATOLOGIA DIAGNOSI CLINICA DERMATOSCOPIA I Livello MONITORAGGIO COMPUTERIZZATO II Livello

5 Simulatori veri del melanoma: indicata chirurgia per esame istologico (nevo di Spitz-Reed; carcinoma basocellulare, ect). Nevo flogosato; traumatizzato involontariamente Nevo di Sutton o halo-nevus Terapia locale e controllo a distanza di circa 1 mese, per vedere la base della lesione. A volte sorprese: carcinoma basocellulare. Nessun rischio aggiuntivo

6 FENOMENO DI MEYERSON

7 Melanoma spesso è una diagnosi facile!

8 80 anni Lesione notata dalla nipote, non sa riferire da quanto tempo è comparsa Fotitipo II ustioni solari Esame istologico: Melanoma in situ, lentiginoso Stadio 0 ALLARGAMENTO (Dermos) Controllo ambulatoriale

9 Età alla diagnosi: 62 anni Visita per screening normale Fototipo II Qualche ustione solare Pochi nevi melanocitari; diverse cheratosi seborroiche e angiomi

10 REFERTO ISTOLOGICO Melanoma a diffusione superficiale, fase di crescita verticale, livello IV secondo Clarke, 1,0 mm di spessore secondo Breslow, 5 mitosi per mmq, lieve infiltrato peritumorale, non evidenza di ulcerazione, né di angioinvasione. Margini indenni. Stadio IIIA ALLARGAMENTO + ricerca linfonodo sentinella (Chirurgia del Policlinico) > Positivo ascella sinistra > Linfoadenectomia radicale: non evidenza di neoplasia in 12 linfonodi escissi CONTROLLO AMBULATORIALE trimestrale per 1 anno, semestrale per 2 anni, poi annuale fino ai 5 anni

11 Melanoma diagnosi facile, ma perché compare? senza apparenti fattori di rischio

12 Età alla diagnosi: 49 anni Lesione notata dalla moglie Fototipo IV non ustioni solari Non familiarità Pochi altri nevi melanocitari, senza atipia

13 REFERTO ISTOLOGICO Melanoma a diffusione superficiale, fase di crescita radiale, livello II secondo Clarke, 0,3 mm di spessore secondo Breslow, lieve essudato linfocitario peritumorale, focale deposizione di fibre collagene. Non evidenza di ulcera, né di angioinvasione, né di figure mitotiche nelle sezioni esaminate. Margini indenni. Stadio IA ALLARGAMENTO Eventuale completamento esami CONTROLLO AMBULATORIALE semestrale per 1 anno, annuale per 3 anni

14 Età alla diagnosi: 32 anni Lesione notata dalla stessa paziente Fototipo IV Non familiarità Non ustioni solari nell infanzia Pochi nevi melanocitari e senza caratteristiche di rilievo

15 REFERTO ISTOLOGICO Melanoma a diffusione superficiale, fase di crescita radiale, livello II secondo Clarke, 1,2 mm di spessore secondo Breslow, 2 mitosi per mmq, lieve essudato linfocitario peritumorale, frequenti melanofagi. Non evidenza di ulcera, né di angioinvasione, o neuroinvasione. Margini indenni. Stadio IIA ALLARGAMENTO + ricerca LINFONODO SENTINELLA > negativo ascella sinistra CONTROLLO AMBULATORIALE trimestrale

16 Melanoma il controllo successivo a volte è un problema!

17 Età alla diagnosi: 19 anni Lesione notata dalla madre, come nevo presente dall infanzia modificatosi. Fototipo IV mai ustioni solari Non familiarità, ma madre scozzese pochi nevi melanocitari e senza atipia

18 REFERTO ISTOLOGICO Melanoma a diffusione superficiale, fase di crescita verticale, livello IV secondo Clarke, 0,6 mm di spessore secondo Breslow, sparse figure mitotiche (2007). Margini indenni. Stadio IA ALLARGAMENTO CONTROLLO AMBULATORIALE 4/02/ /08/ /02/ x 0, 7 mm 3 x 2 mm Es.istologico: nevo melanocitario giunzionale.

19 Età alla diagnosi: 38 anni Avvertito dall angelo custode per ben 2 volte (programmi televisivi) ed inviato con urgenza da collega di Iglesias Fototipo III- IV Non familiarità -Non ustioni solari Pochi nevi melanocitari

20 REFERTO ISTOLOGICO Melanoma a diffusione superficiale, fase di crescita verticale, livello IV di Clarke, mm 0,7 di spessore secondo Breslow, 2 mitosi per mmq, lieve infiltrato perilesionale, segni di regressione. Non ulcerazione. Margini indenni. Stadio IB ALLARGAMENTO + ricerca LINFONODO SENTINELLA > capta ascella sinistra (1) e destra (2 linfonodi), ma non evidenza di neoplasia CONTROLLO AMBULATORIALE semestrale

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22 Perché continua a produrre nevi a 40 anni???

23 Modificazioni «fisiologiche» dei nevi.

24 Modificazioni «fisiologiche» dei nevi.

25 Precedente melanoma dorso; 36 anni Al controllo semestrale

26 REFERTO ISTOLOGICO Nevo melanocitario composto, con lieve disturbo della componente pigmentaria giunzionale.

27 32 anni; N 3 precedenti exeresi per nevo displasico > mappa e follow up annuale nel 2008 notate piccole modificazioni di nevo composto del fianco > controllo a 6 mesi: non modificazioni, anzi riduzione aumento della pigmentazione basale 2008 Dopo 6 mesi

28 Dubbio; vado a ricontrollare la sequenza delle immagini nel tempo e le modificazioni diventano troppo marcate 2008 Es. istologico: nevo melanocitario composto con lieve disturbo della componente giunzionale pigmentata.

29 Melanoma e videodermatoscopia La mappa con videodermatoscopia è utile nei pazienti con storia di melanoma, per documentare nuove lesioni o modificazioni Può essere fonte di contenzioso medico-legale Richiede molto tempo, esperienza Modificazioni lente, che sfuggono in controlli troppo ravvicinati, ma anche nel tempo, se non si confrontano periodicamente le immagini In alcuni pazienti è indispensabile..

30 32 anni; origini olandesi Riferite lente modificazioni su nevo congenito: 1,4 x 1, 2 mm

31 REFERTO ISTOLOGICO Melanoma cutaneo a diffusione superficiale in fase di crescita radiale, livello II secondo Clarke, 2 mm spessore secondo Breslow, 2 mitosi per mmq, non ulcerato, non associato ad altra lesione pigmentata. Margini indenni. Stadio IB ALLARGAMENTO + ricerca LINFONODO SENTINELLA > capta inguine sinistro, ma non evidenza di neoplasia CONTROLLO AMBULATORIALE semestrale

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35 32 anni; fototipo IV, nessuna familiarità; ma numerose ustioni solari: «amava addormentarsi al sole fin da bambina»

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38 REFERTO ISTOLOGICO Melanoma a diffusione superficiale, fase di crescita radiale, livello II di Clarke, mm 1,1 di spessore secondo Breslow, 1mitosi per mmq, lieve infiltrato linfoistiocitario e fibrosi (regressione). Non ulcerazione. Margini indenni

39 Stadio IIIA ALLARGAMENTO + ricerca LINFONODO SENTINELLA positivo ascella sinistra Linfoadenectomia radicale (5 linfonodi escissi; non evidenza di neoplasia) CONTROLLO AMBULATORIALE trimestrale Terapia con Interferone alfa IM 3 milioni di unità alla settimana sc per 12 mesi

40 Durante la terapia con interferone

41 2013: Modificazione lesione dell addome, in accrescimento Escissa > esame istologico: nevo composto con lieve atipia della componente giunzionale

42 Donna; età alla diagnosi: 59 anni Fototipo IV Non familiarità Non ustioni solari nell infanzia Pochi nevi melanocitari

43 REFERTO ISTOLOGICO Melanoma acrale, fase di crescita verticale, ulcerato, livello IV di Clarke, mm 2,2 di spessore secondo Breslow, 18 mitosi per mmq, lieve infiltrato perilesionale. Non evidenza angio o neuro invasione. Margini indenni Stadio IIIA ALLARGAMENTO + ricerca LINFONODO SENTINELLA positivo inguinale sinistra Linfoadenectomia radicale (12 linfonodi escissi; non evidenza di neoplasia) CONTROLLO AMBULATORIALE trimestrale Terapia con Interferone alfa IM 3 milioni di unità alla settimana sc per 12 mesi

44 Durante la terapia con interferone Nordlund JJ, et al. Vitiligo in patients with metastatic melanoma: a good prognostic sign. J Am Acad Dermatol 1983; 9: Byrne KT, Turk MJ. New perspectives on the role of vitiligo in immune responses to melanoma. Oncotarget 2011; 2: Dopo 1 anno dalla fine della terapia: accertamenti per masse multiple addominali evidenziate già all ecografia addominale e confermate alla PET(linfonodi) e metastasi epatica, poi molto rapidamente metastasi cerebrali e decesso

45 Complessivamente dal 2011, su 100 melanomi escissi abbiamo registrato 3 decessi (oltre al caso presentato 1 donna di 44 anni, melanoma del dorso in stadio IIIB ed 1 uomo di 55 anni con melanoma piede destro, stadio IIIA), tutti prima del 3 anno dall intervento e con metastasi cerebrali.

46 Riferito nevo plantare congenito, modificato 55 anni Fototipo IV No familiarità Pochi altri nevi, senza atipia

47 Melanoma i casi eccezionali

48 Melanoma sincrono 57 anni, fototipo II, ustioni solari da ragazza. 1. Melanoma a diffusione superficiale su nevo, fase di crescita verticale, livello II di Clarke, mm 1,9 di spessore secondo Breslow, 6 mitosi per mmq, moderato infiltrato peri ed intralesionale. Non ulcerazione, angioinvasione, neuroinvasione. Margini indenni. 2. Melanoma in situ

49 Melanoma metacrono Nel 2007 a 55 anni, diagnosi di melanoma del dorso, in situ Fototipo III, ustioni solari, oltre 50 nevi di cui numerosi atipici Nel 2010 notata nuova lesione al dorso: melanoma in situ

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