Approccio al paziente traumatizzato Prehospital Trauma Care-Base Secondo le linee guida Italian Resuscitation Council Gruppo VdS Lavis 12-19-26 marzo 2008 Formatore Istr. PSTI CRI - Massimo Curti
Argomento della lezione Parte teorica Concetti generali sul politrauma Cenni epidemiologici Approccio generale Catena del soccorso traumatologico A-B-C-D-E Parte pratica Esercitazione pratica
Obiettivi della lezione Parte teorica Maggiore chiarezza dei concetti chiave Identificazione di un metodo d approccio Modalità operative corrette Approfondimenti Parte pratica Identificazione dei ruoli!!!!! Lavoro d equipe!! Modalità di attivazione ALS!
Il Politrauma Presenza di lesioni traumatiche gravi a carico di 2 o più distretti corporei che possono coesistere con la compromissione più o meno grave delle funzioni vitali (respiratoria e/o circolatoria) L importanza di un intervento qualificato! GOLDEN HOUR
Mortalità per trauma 1 Picco (secondi o minuti) - morte immedita Rottura del cuore e grossi vasi Lacerazioni del tronco dell encefalo 2 Picco (golden hour) - morte precoce Emo-Pneumotorace Shock emorragico Rottura fegato e milza Ipossiemia Ematoma extradurale 3 Picco (giorni o settimane) - morte tardiva Sepsi MOF (Insufficienza acuta multiorgano)
Mortalità per trauma
Mortalità per truma! ATTENZIONE! Basterà osservare che ben l 80% dei casi di decesso si colloca nelle fasi precoci; c è anche una seconda cosa da osservare: le cause dei decessi precoci. A parte le lesioni gravissime ed irreversibili del SNC e del cuore, i killer del traumatizzato sono l asfissia e il dissanguamento; due patologie che, per quanto drammatiche, possono essere affrontate da tutti, a condizione di essere un minimo preparati e di avere uno schema mentale appropriato che consenta di individuare rapidamente le giuste priorità d azione.
Il Metodo Un corretto intervento necessita di una rigorosa applicazione di un metodo che prevede una sequenza di valutazioni e azioni successive 1) Anticipazione (preparazione equipe) 2) Valutazione della scena (sicurezza + triage) 3) Primary e Secondary Survey 4) Comunicazione con CO 118 5) Monitoraggio continuo 6) (Trattamento definitivo)
Il Metodo 1) Anticipazione Permette di raggiungere il risultato ottimale nella gestione dell intervento da parte dell equipe con l abbattimento dei tempi morti verifica e conoscenza dei materiali e presidi distribuzione dei compiti, ruoli e identificazione del team leader che dovrà prevedere come impiegare il proprio team assegnando compiti specifici Pre-allertamento, al momento di lasciare la scena, dell ospedale tramite CO 118 dell arrivo di pazienti critici o instabili
Il Metodo 2) Valutazione della scena e avere sicurezza La sicurezza non è un concetto assoluto, c è sempre un rischio intrinseco in qualsiasi attività. Pertanto la sicurezza diventa metodo con cui si gestisce il rischio Valutazione ambientale Luogo dell evento Tipologia dell infortunio Dinamica dell infortunio Condizioni climatiche
Il Metodo 2) Valutazione della scena e avere sicurezza Fattori sfavorevoli Condizioni climatiche avverse Difficoltà apparente o effettiva dell intervento Coinvolgimento emotivo del soccorritore L operatività del soccorritore in condizioni normali è quasi al 100%. In situazioni di stress emotivo l operatività cala circa del 50%
Il Metodo 2) Valutazione della scena e avere sicurezza Autoprotezione Proteggere la vittima da altri rischi Segnalare o far segnalare la propria presenza Utilizzare i DPI (non solo i guanti )
Catena del soccorso: trauma 1 Anello - Allarme dispatch Attivazione equipe più adeguata (ALS, Elisoccorso, ) Valutazione sicurezza ambientale 2 Anello - Triage preliminare Riconoscere le lesioni prioritarie da trattare Stabilire quanti e quali feriti trasportare 3 Anello - Trattamento pre-ospedaliero Primary Survey e Secondary Survey (cuore gestionale) 4 Anello - Trasporto in ospedale Centralizzazione traumi gravi 5 Anello - Trattamento ospedaliero Completamento della gestione del traumatizzato 6 Anello - Verifica di qualità del sistema Primary Survey e Secondary Survey
1 Anello - Dispatch Invio equipe ALS quando: Incidente autostradale Incidente stradale con necessaria estricazione Incidente con ferito proiettato fuori dall abitacolo Scontro frontale su strada extra-urbana Scontro auto-bici (pedone) su strada extra-urbana Incidente motociclistico (con distacco dal mezzo) Coinvolgimento di mezzi pesanti (qls dinamica) Incidente con più mezzi su strada extra-urbana Uscita di strada (extra-urbana) Persona caduta dall alto > 3 m. Infortunio sul lavoro (escl. incidenti minori) Incidenti sportivi in montagna, acqua, aria
3 Anello - Trattamento pre-h Primary Survey e supporto vitale A. Airway - Mantenimento vie aeree/controllo rachide cervicale B. Breathing - Respirazione e ventilazione C. Circulation - Circolazione e controllo emorragie D. Disability - Controllo stato di coscienza (AVPU) E. Exposure - Valutazione stato neurologico periferico e esposizione per ricerca lesioni distrettuali, prevenzione ipotermia, rivalutazione param. vitali Obiettivi rapida valutazione e riconoscimento stato clinico inizio RCP se necessario (supporto vitale) allertamento precoce COP 118 per invio ALS identificazione singole lesioni (certe o potenziali)
3 Anello - Trattamento pre-h Secondary Survey 1) Anamnesi e dinamica 2) Immobilizzazione fratture e scelta dei presidi di immobilizzazione adeguati Obiettivi Valutazione della dinamica Valutazione anamnesi Immobilizzazione delle fratture Rivalutazione parametri vitali Comunicazione con la C.O. 118
3 Anello - Trattamento pre-h Importante! L approccio al traumatizzato è analogo a quello di un paziente critico, ossia si deve inizialmente valutare COSCIENZA presenza del RESPIRO presenza del CIRCOLO Pertanto le vittime di trauma con le FV assenti devono essere primariamente sottoposte a RCP (BLS-D) con INDICAZIONE IMPERATIVA DI IMMOBILIZZARE IL RACHIDE CERVICALE!
3 Anello - Trattamento pre-h Quindi quanto segue si riferisce pertanto solo ed unicamente a vittime di traumi che NON necessitano di RCP! Citazione dal libro Patti chiari e amicizia lunga di Massimo Curti
Quesito Scoop & Run vs Stay & Play
Quesito Scoop & Run Vs Stay & Play TRAUMA Ferite da taglio o da punta Ferite d arma da fuoco (torace - addome - radice arti) Interventi Rapido ABC O 2 ad alti flussi NON perdere tempo per l emostasi nei distretti citati (tecniche tradizionali non sono valide) Ferite toraciche valv. flutter Traumi chiusi Ferite penetranti agli arti (emostasi se corretta è efficace) Interventi Intubazione endotracheale Cricotomia con ago Detensione PNX iperteso Ventilazione meccanica Infusione di liquidi Trattamento del dolore
Ricordiamoci che FREQUENZA DELLE LESIONI TESTA - COLLO 50% TORACE 10-15% ADDOME 5-25% COLONNA 5-25% BACINO - ARTI 50-70%
Attenzione a INTERAZIONE TRA LESIONI DIVERSE Effetto di sommazione Le patologie che si possono instaurare a seguito dell evento traumatico possono essere svariate e naturalmente si potenziano reciprocamente con un effetto di sommazione. Effetto di mascheramento Una delle patologie che si possono instaurare a seguito dell evento traumatico può mascherare una delle altre patologie traumatiche presenti. Effetto di amplificazione Una delle patologie che si possono instaurare a seguito dell evento traumatico può amplificare i sintomi eclatanti di un altra patologia presente o emergente.
Primary Survey Valutazione Primaria
Primary Survey Obiettivi Identificazione delle situazioni di pericolo Gestione delle situazioni di pericolo Rivalutazione continua e contemporanea F.V. 3 regole d oro Seguire sempre l ordine A B C D E Non invertire l approccio! Identificare e trattare le situazioni che compromettono le F.V. contemporamente! Finire A prima di passare a B : riconoscere risolvere Se durante l A-B-C c è un peggioramento ritornare ad A e ricominciare la valutazione e trattamento
Primary Survey Passo A Airway & Cervical Spine e O 2 Immobilizzazione rachide cervicale Valutazione dello stato di coscienza Posizionamento del collare cervicale Pervietà delle vie aeree Valutazione contemporanea Presidi Aspiratore Cannula orofarigea (Güdel-Mayo) Collare Cervicale Bombola O 2
Primary Survey Passo A Airway & Cervical Spine e O 2 Risponde? SI/NO - Valuta presenza di rumori patologici - Valuta presenza di ematomi, aspetto giugulari, trachea Posiziona il collare valuta vie aeree superiori Garantisci pervità vie aeree - Presenza di sangue, vomito, corpi estranei? - Usa aspiratore o rimozione manuale (con cautela!!!!) Posiziona la cannula se necessario Somministra O 2 (maschera con reservoir 12-15 l/min) Valuta volto/collo - insorgenza edemi, presenza di ematomi pulsanti
Primary Survey Passo B Breathing Valuta la ventilazione del paziente OSSERVA PALPA ASCOLTA CONTA (con <10 oppure >29 atti/min ALS) SATURIMETRIA (con SpO 2 <90% ALS)
Primary Survey Circulation Ricerca ed identifica foci emorragiche importanti Passo C Pressione diretta Con una buona fasciatura compressiva le emorragie sono risolvibili all 80% Tourniquet e laccio Tendenzialmente sconsigliato per la riduzione del flusso ematico e danni ischemici secondari
Primary Survey Passo C Circulation Rileva il polso - se radiale PAS circa 80 mmhg - se carotideo PAS compresa 50-80 mmhg Rileva PAO e FC RISCHIO DI SHOCK
Primary Survey Cenni sullo SHOCK 90-95% dei casi è di origine emorragica Teniamo presente che: Passo C - CAVITA PLEURICA: 30-40% Volume tot - PELVICA: 1000 > 2000 ml - FEMORE: 500 > 1500 ml - TIBIA o PERONE: 250 > 500 ml - OSSO PICCOLO: 125 > 250 ml - EMATOMA (8 cm ca): 500 ml ca
Primary Survey Cenni sullo SHOCK Possono esserci altre cause - lesioni midollari - PNX iperteso - tamponamento cardiaco - associazione di cause sovracitate Passo C SEGNI e SINTOMI? - estremità fredde e pallide - tachicardia e polso superficiale - tachipnea - ipotensione - stato confusionale, agitazione
Primary Survey Passo C Regola generale sullo SHOCK Quanto + sopra i 100 è la frequenza e tanto + sotto i 100 è la P.A. sistolica, MAGGIORE è il grado di Shock
Primary Survey Passo D Disability SCALA DI VALUTAZIONE A.V.P.U. A - ALERT paziente sveglio, cosciente, reattivo V - VOCAL paziente incosciente che reagisce allo stimolo verbale P - PAINFUL paziente incosciente che reagisce allo stimolo doloroso U - UNRESPONSIVE paziente incosciente che non reagisce a nessuno stimolo
Primary Survey Exposure Esposizione dei distretti corporei Ricerca di eventuali lesioni Limitare movimenti attivi e passivi del ferito Protezione termica Passo E Cosa vado a ricercare? - Ferite penetranti o foci emorragiche non rilevate - Contusioni e abrasioni - Zone ustionate - Fratture - Amputazioni - Lesioni midollari
Primary Survey Exposure Passo E E fondamentale e strettamente connessa al supporto emodinamico; L ipotermia è un problema risolvibile con provvedimenti semplici Togliere abiti bagnati, riparare dall ambiente esterno, usare coperte di lana, isolare il paziente dal terreno, coperte isotermiche (ambulanza già riscaldata!!)
Primary Survey Exposure Passo E
Primary Survey Exposure Passo E In questa fase è importante una continua valutazione del paziente considerato che il trauma è una patologia evolutiva! Monitorare lo stato di coscienza!!! Rivalutare situazione respiratoria FR e SpO 2 Condizione circolatoria con PAO e FC
Secondary Survey Valutazione Secondaria
Secondary Survey Obiettivi Raccogliere informazioni sulla dinamica Definire le modalità di immobilizzazione Definire l ospedale di destinazione Raccogliere informazioni sulle patologie - malattie cardiorespiratorie - diabete - assunzione anticoagulanti - interventi chirugici maggiori recenti
Secondary Survey Indicatori situazionali Cappottamento Gravi deformità del veicolo o dell abitacolo. Difficoltà di estricazione del paziente (t > 20 min) Rientro dell abitacolo > 40 cm dal lato/ferito > 50 cm dal lato opposto Pazienti all interno del veicolo senza cinture Rottura del parabrezza a ragnatela Persona proiettata fuori dall abitacolo Passeggero o conducente deceduto Coinvolgimento di ciclista o di un motociclista Coinvolgimento di un pedone Caduta dall alto (3 m oppure 2xh)
Secondary Survey Tutto si conclude con Immobilizzazione delle fratture Stabilizzazione in toto della colonna vertebrale Preparazione del paziente al trasporto Monitoraggio e rivalutazione dei parametri Coscienza Respiro Circolo Saturazione Fq Cardiaca P. Arteriosa > All arrivo sul luogo > Durante il trasporto > Prima di arrivare in H
Approccio del paziente politrumatizzato Fine Bibliografia - De Blasio E. et al. - PTC Base - Prehospital Trauma Care Modulo Base - Approccio e trattamento preospedaliero al traumatizzato secondo le linee guida Italian Resuscitation Council (1 edizione 2003) - Di Domenico G. - Manuale per la formazione del Volontario del Soccorso CRI - Ispettorato Regionale del Piemonte (2008)