EFFETTI COLLATERALI OPPIACEI
STRATEGIE GENERALI Ridurre, se possibile, la dose complessiva di oppiaceo Sospendere, temporaneamente, la somministrazione dello oppiaceo fino alla normalizzazione dei livelli plasmatici Stimolare la diuresi Ridurre le associazioni con altri farmaci che possono aumentare la tossicità degli oppiacei
STRATEGIE GENERALI Utilizzare farmaci sintomatici specifici Cambiare la via di somministrazione dell oppiaceo Rotazione degli oppiaceo Cambiare via di somministrazione e oppiaceo
NAUSEA VOMITO DA STIMOLAZIONE AREA POSTREMA (Recettori D2) Frequenza 30% Dose dipendente Sviluppo di tolleranza in 7 giorni TERAPIA: Aloperidolo os 1.5-3 mg alla sera per 15 giorni DA STASI GASTRICA Frequenza 15%-20% Non si sviluppa tolleranza Dose dipendente TERAPIA: Metoclopramide o Domperidone
Sempre presente Non si sviluppa tolleranza Farmacodipendente STIPSI CAUSA: Inibizione della muscolatura liscia e riduzione delle secrezioni biliari, pancratiche ed intestinali TERAPIA: Idratazione Lassativi: l associazione lattulosio e senna è la più indicata Microclismi o enteroclismi: vale la regola delle 72 ore Cambio via somministrazione dell oppiaceo Rotazione dell oppiaceo Associazioni oppiaceo antagonista (Targin) Metilnaltrexone (Relistor)
DISTURBI - COGNITIVI (Confusione Incubi Allucinazioni Delirio) Frequenza:? Dose dipendente Non si sviluppa tolleranza TERAPIA Idratazione Interventi sull ambiente Ridurre dose oppiaceo Rotazione oppiaceo Ridurre o sospendere farmaci attivi sul SNC Aloperidolo Clorpromazina Midazolam SC o IV
SEDAZIONE Se il dosaggio è adeguato, nelle prime 72 ore,sedazione e sonnolenza sono costanti Dose dipendente Si sviluppa tolleranza in 3 7 giorni TERAPIA Ridurre dose oppiaceo Rotazione oppiaceo o via somministrazione Ridurre o sospendere eventuali farmaci che agiscono sul SNC Caffeina Metilfenidato (non commercio in Italia)
MIOCLONIE - CONVULSIONI Sono manifestazioni da neurotossicità farmaco indotte, per il legame con recettori diversi rispetto a quelli degli oppioidi, che antagonizzano l effetto inibitorio mediato dal GABA e Glicina La neurotossicità sembra legata alla rapida progressione dei dosaggi più che ai dosaggi elevati in sé Le mioclonie possono precedere un quadro convulsivo conclamato E stata vista una sequenza cronologica di eventi che parte dalle mioclonie notturne, che divengono anche diurne per sfociare infine nella comparsa di convulsioni Le mioclonie sono più frequenti per i trattamenti intratecali, e sono tre volte più frequenti nei pazienti che assumono morfina per os rispetto a quelli che utilizzano morfina parenterale, facendo ipotizzare un ruolo dei metaboliti epatici nella genesi di tale sintomo Frequenza 5%- Dose dipendenti
MIOCLONIE - CONVULSIONI TERAPIA In letteratura non esistono studi prospettici sul trattamento di tale sintomo ma solo case - reports Rotazione oppiaceo o via sommimistrazione Idratazione Baclofen iniziando con 5 mg x 3 Dosaggio max 100 mg die Clonazepan 0.25 2 mg ripetibili dopo 12 ore Midazolam Diazepan Gabapentina Dantrolene 50-100 mg die
PRURITO Frequenza 2 10% Morfina > Fentanyl E più frequente dopo somministrazione intratecale Antistaminici Steroidi Ranitidina Sostituzione oppioide Paroxetina Antagonisti oppioidi (Naloxone) Sperimentale Frequenza 14% 28% Anticolinergici SUDORAZIONE
DEPRESSIONE RESPIRATORIA Gli oppiacei determinano una riduzione della frequenza respiratoria di 3 o 4 atti al minuto. La depressione respiratoria è legata ad una riduzione della risposta dei centri del respiro alla CO2 Raramente, ai dosaggi normalmente utilizzati, il problema è clinicamente importante. Può diventare un problema, clinicamente rilevante, per aumenti eccessivi di morfina, in particolare per via EV o SC, in seguito ad interazioni con altri farmaci ad azione depressiva sul centro del respiro, in seguito ad improvvisa abolizione del dolore dopo blocchi nervosi.
DEPRESSIONE RESPIRATORIA DA OPPIOIDI Se frequenza respiratoria > 8 minuto aspetta ed osserva Se frequenza respiratoria < 8 minuto: NALOXONE EV: 1 fiala 0.4 mg diluita in 10 cc fisiologica infondendo subito 0.5 ml (0.02 mg naloxone) e successi boli di 1 ml ( 0.04 mg) ogni 2 minuti fino alla normalizzazione del respiro. Ulteriori dosi EV possono essere necessarie dopo 30-60 minuti American Pain Society
TERAPIA ARRESTO RESPIRATORIO NARCAN (NALOXONE 1 fiala 0.4 mg ) 2 fiale in 500 fisiologica Velocità infusione 20 ml/ora 0.8 mg: 500 ml = 0.0016 mg /ml Velocità infusione 20 ml / h = 0.032 mg/h Narcan 4 fiale in 50 cc fisiologica Velocità infusione 4 ml/ h 1.6 mg : 50 ml= 0.032 mg/ml Velocità infusione 4 ml/ora = 0.128 mg/ora Sospendere o rallentare l infusione con la scomparsa degli effetti collaterali
ROTAZIONE OPPIACEI
ROTAZIONE OPPIACEI Sostituzione di un oppiaceo con un altro Q U A N D O? Dolore controllato, ma gli effetti collaterali sono eccessivi e non controllabili. Analgesia inadeguata, nonostante l aumento di dosaggio. Analgesia inadeguata e non è possibile aumentare il dosaggio, per la comparsa di effetti collaterali.
ROTAZIONE OPPIACEI STRATEGIE TERAPEUTICHE ADOTTARE MISURE GENERALI ( ridurre dose, idratare, ridurre numero associazioni farmacologiche) SOMINISTRARE FARMACI ADIUVANTI MODIFICARE LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE DELLA MORFINA CAMBIARE TIPO DI OPPIACEO CAMBIARE VIA DI SOMMINISTRAZIONE E TIPO DI OPPIACEO CONTEMPORANEAMANTE
ROTAZIONE OPPIACEI La piramide dell OMS per la terapia farmacologica del dolore da cancro 5% Swich o cambio via somministrazione 10% - 20% III GRADINO 75% - 85% II GRADINO I GRADINO
ROTAZIONE OPPIACEI Variabilità individuale ai diversi oppiacei, incluso lo sviluppo di tolleranza. La rotazione ha dato risultati positivi indipendentemente dal tipo di oppiaceo utilizzato. Nel passaggio da un oppiaceo all altro, la dose calcolata teorica equipotente, dovrebbe essere ridotta del 30%. Non ridurre la dose se la sostituzione riguarda il fentanyl transdermico
MORFINA MORFINA R Passaggio da morfina PARENTERALE (Infusione continua) a R: la parenterale deve essere somministrata per altre 2 ore dopo che è stata assunta la prima dose di SR (S.Donnelly) PARENTERALE BOLI A R : Dopo l ultimo bolo si somministra 1 cpr R Passaggio da morfina PARENTERALE a P: Dopo 2 ore dalla ultima dose di parenterale si somministra 1 compressa di pronta
FENTANYL - MORFINA 1) Si toglie il cerotto di Fentanyl 2) Si somministra morfina dopo 12 24 ore 3) I dolori parossistici, in questo periodo, devono essere contrastati utilizzando morfina pronta. ( Varassi G. ) Si toglie il cerotto e si somministra contemporaneamente morfina ( C. Ripamonti)
MORFINA OS - FENTANYL Se sta utilizzando MS Contin dare l ultima dose al momento della applicazione del cerotto. (Toscani) Se sta utilizzando morfina pronta somministrarla per almeno 12 ore
MORFINA-FENTANYL MORFINA OS/FENTANYL CEROTTO=100: 1 1 cerotto di fentanil da 100 ug/ora ogni giorno rilascia 100 x 24 = 2400 ug die = 2,4 mg SE CONSIDERIAMO RAPPORTO ROTAZIONE 70:1 240 x 70 : 170 mg QUINDI FORBICE TRA 170 240
MORFINA-FENTANYL MORFINA OS/FENTANYL CEROTTO=70:1 12.5 mcg/h x 24 ore= 0.3 mg die= 30 mg morfina 25mcg/h x 24 ore = 0.6 mg die = 60 mg morfina 50mcg/h x 24 ore = 1.2 mg die = 90 mg morfina 75mcg/h x 24 ore = 1.8 mg die = 120 mg morfina 100mcg/h x 24 ore = 2.4 mg die = 180 mg morfina Ripamonti C.
MORFINA-FENTANYL DOSE CEROTTO DOSE DIE EQUIVALENZA MORFINA 100:1 RIPAMONTI MORFINA 70:1 12.5 ug/h 300 ug 30 mg 25 mg 25 ug/h 600 ug 60 mg 45 mg 50 ug/h 1200 ug 120 mg 90 mg 75 ug/h 1800 ug 180 mg 120 mg 100 ug/h 2400 ug 240 mg 180 mg 125 ug/h 3000 ug 300 mg 210 mg 150 ug/h 3600 ug 360 mg 250 mg
MORFINA-FENTANYL MORFINA OS/FENTANYL CEROTTO=100:1 12.5 mcg/h x 24 ore= 0.3 mg die= 30 mg morfina 25mcg/h x 24 ore = 0.6 mg die = 60 mg morfina 50mcg/h x 24 ore = 1.2 mg die = 120 mg morfina 75mcg/h x 24 ore = 1.8 mg die = 180 mg morfina 100mcg/h x 24 ore = 2.4 mg die = 240 mg morfina Altri autori
MORFINA - METADONE Sospensione Morfina R e si somministra Metadone dopo 6-8 ore
FORMULAZIONI PRONTE con PRONTE o R con R Si passa direttamente dall una all altra
FORMULAZIONI PRONTE CON R Si somministrano contemporaneamente l ultima formulazione pronta e la prima R
FORMULAZIONI R CON PRONTE Si somministra l ultima dose di R e dopo 8 ore la prima dose di pronta
MORFINA METADONE C. Ripamonti MORFINA - METADONE MORFINA ORALE SR 30-90 mg DOLORE CONTROLLATO MA EFFETTI COLLATERALI 4:1 DOLORE NON CONTROLLATO TOLLERANZA 4:1 + 33% DOLORE NON CONTROLLATO ED EFFETTI COLLATERALI 4:1 + 20% 90 300 mg 8:1 8:1 + 33% 8:1 + 20% 300 600 mg 12:1 12:1 + 33% 12:1 + 20% > 600 mg 14:1 14:1 + 33% 14:1 + 20%
RIASSUNTO 60 MG MORFINA OS CORRISPONDONO A : CEROTTO 25 FENTANYL CEROTTO 35 BUPRENORFINA 12 MG METADONE 12 MG IDROMORFONE 40 MG OSSICODONE 200 mg TAPENTADOLO 300 MG TRAMADOLO