Aneurismi dell aorta LUIGI CHIARIELLO Cattedra di Cardiochirurgia Dir. Prof. Luigi Chiariello TOR VERGATA
Classificazione Aneurisma Aneurismi espansivi Aneurismi dissecanti Cattedra di Cardiochirurgia Dir. Prof. Luigi Chiariello TOR VERGATA
Definizione Espansivi: dilatazione permanente della parete aortica superiore a 1.5 del diametro normale Dissecanti: rottura intimale della parete aortica con successivo scollamento e passaggio di sangue nel falso lume
Anatomia Aorta ascendente (30-35 mm) Arco aortico (30 mm) Aorta toracica o discendente (30-25 mm) Aorta addominale (25 mm)
Istologia aorta Avventizia Tunica media (elastiche +++, muscolari - - -) Intima (endotelio)
Eziopatogenesi -1 Aterosclerosi Collagenopatie (Sindrome di Marfan, m. di Ehler-Danlos) Aortiti (infettive luetiche o batteriche, infiammatorie a cell. Giganti) Traumi
Lesioni luetiche sulle cuspidi aortiche
Eziopatogenesi -2 Fibre elastiche e cellule muscolari lisce (necrosi della media) sostituite da collagene e sostanza basofila Nell aterosclerosi formazioni delle strie adipose o foam cell, che si trasformano nelle placche Alterazione genetica
Eziopatogenesi -3 Perdita della distensibilità Perdita dell elasticità
Fisiopatologia Legge di Laplace (T = P x r)
Aneurismi Espansivi Fusiformi Sacciformi
Aneurismi Espansivi Prevalenza 5 /100.000 abitanti /anno Aorta ascendente: 70% dei casi
Clinica Reperto occasionale Patologia valvolare aortica Dolore in fase di espansione o prerottura Tamponamento cardiaco in fase di rottura Emotorace
Aneurisma aorta toracica Discendente Ascendente
Aneurismi Espansivi Sedi Aorta Ascendente: 70% Arco Aortico: 5% Aorta discendente: 20% Aorta toraco-addominale: 5%
Aneurismi Aorta Ascendente Diagnosi Radiografia del torace Ecocardiogramma TAC (Aortografia e RM)
Aneurisma arco aortico Raramente isolato CLINICA: dispnea, disfonia, disfagia Coinvolgimento vasi epiaortici
Aneurisma arco aortico Diagnosi Rx torace Ecocardiogramma TAC RM Aortografia
Aneurisma Aorta Discendente Prevalentemente fusiformi Secondari a dissecazione aortica
Aneurisma Aorta Discendente Clinica Spesso reperto occasionale in ipertesi Dolore toracico Dispnea Versamento pleurico Emotorace, emoftoe in fase di rottura
Aneurisma toracoaddominale Classificazione di Crawford tipo I : aorta toracica prossimale fino alle aa. Renali (escluse) tipo II: aorta toracica prossimale al di sotto aa. renali tipo III: aorta toracica distale ed aorta addominale tipo IV: intera aorta addominale
Aneurisma toracoaddominale Classificazione di Crawford
Trattamento aneurismi aortici Controllo dei fattori di rischio (ipertensione in particolare) Monitorizzazione TAC dell aneurisma Crescita annua ~10 mm -> chirurgia
Trattamento aneurismi aorta ascendente Chirurgia: indicazioni Diametro >50 mm Diametro >45 mm (Marfan) Insufficienza valvolare aortica severa + aneurisma >50 mm
Trattamento aneurismi arco aortico Chirurgia: indicazioni Diametro >60 mm Patologia d organo d da compressione (disfagia, disfonia, dispnea)
Trattamento aneurismi aorta discendente Chirurgia: indicazioni Diametro >60 mm
Trattamento aneurismi toracoaddominali Chirurgia: indicazioni Diametro >70 mm
Aneurisma della Radice Aortica
La radice aortica E un unità anatomofunzionale complessa, composta da: Tratto di efflusso ventricolare sinistro e anulus aortico Valvola aortica Seni di Valsalva Giunzione seno-tubulare
Funzione della radice aortica L interazione dinamica dei suoi costituenti consente: Flusso monodirezionale Trasformazione di energia elastica sistolica in cinetica diastolica Chiusura progressiva dei lembi e prevenzione dell impatto con la parete aortica Perfusione coronarica ottimale
Aneurisma radice aortica ed insufficienza valvolare (cardiomegalia)
Aortoplastica riduttiva Aneurismi aortici Tecniche chirurgiche Sostituzione aorta ascendente Sostituzione valv. aortica e aorta ascendente Sostituzione valvola e radice (Bentall) Interventi valve sparing (Yacoub, David)
Aortoplastica riduttiva
Sostituzione Aorta Ascendente
Sostituzione Separata Aorta Ascendente e Valvola
Bentall
Procedura di valve sparing Vantaggio: conservazione della valvola nativa
Intervento di Yacoub
Intervento di David
UNIVERSITA DI ROMA TOR VERGATA CATTEDRA DI CARDIOCHIRURGIA CHIRURGIA ANEURISMI DELL AORTA ASCENDENTE (623 pz., gennaio 92 dicembre 05) Tipo di Intervento Sost.. Aorta Ascendente Sost.. Aorta Ascendente + SVA Aortoplastica Riduttiva + SVA Bentall Reimpianto di David Rimodellamento di Yacoub Totale N. pz. 147 158 79 166 42 31 623
10 CHIRURGIA ANEURISMI AORTA ASCENDENTE (720 pz,, Gen. 1991 Gen. 2007) MORTALITA : 3.5% 7,5 5 (%) 3,9 4,9 4 3,5 2,5 2,3 0 0 0 Aortoplastica+SVA Sost ao asc Sost ao asc+sva Bentall Yacoub David Totale
Risultato alla TC Spirale
Trattamento aneurismi arco aortico Sostituzione arco aortico
Trattamento aneurismi aorta discendente
EMERGENZE AORTICHE Classificazione Dissecazione acuta dell aorta Aneurisma dissecante Fissurazione/ Rottura SINDROMI ACUTE aorta toracica
DISSECAZIONE AORTICA Patologia della parete aortica in cui si crea uno spazio tra l avventizia e la media (falso lume) conseguenza di una rottura dell intima
DISSECAZIONI AORTICHE Acute (diagnosi/trattamento entro 15 giorni dalla comparsa dei sintomi) Croniche
Eziolologia delle dissecazioni Aterosclerosi Collagenopatie (Sindrome di Marfan, m. di Ehler-Danlos) Aortiti (infettive luetiche o batteriche, infiammatorie a cell. Giganti) Traumi
DISSECAZIONI AORTICHE Classificazione in base alle sedi De Bakey tipo I: aorta ascendente, arco e discendente tipo II: solo aorta ascendente tipo III: solo aorta toracica Stanford tipo A: aorta prossimale tipo B: aorta toracica discendente
DISSECAZIONI AORTICHE Classificazione patogenetica I: classica (con porta di ingresso, vero e falso lume) II: emorragia o ematoma intramurale III: ulcera penetrante IV: subtle-discrete (rottura lineare parete con trombo) V: traumatica (da cateterismo) Svensson et al, Circulation 1999
DISSECAZIONI AORTICHE Storia naturale Mortalità del 40% nelle prime 24 ore, 60% a 3 giorni, 80% ad un mese Mortalità più alta se coinvolta valvola aortica e/o in presenza di versamento pericardico
DISSECAZIONI AORTICHE Storia naturale Tipo A: mortalità 90% a 30 giorni Tipo B: mortalità 25% a 30 giorni
Istologia TOR VERGATA A: adventitia; E: elastin fibers; H: hematoma; L: lumen; P: plaque
DISSECAZIONI AORTICHE Aspetto anatomo-patologico
DISSECAZIONI AORTICHE Aspetto macroscopico
DISSECAZIONI AORTICHE Caratteristiche anatomo-patologiche
DISSECAZIONI AORTICHE Caratteristiche fisiopatologiche Coinvolgimento di radice e valvola aortica
DISSECAZIONI AORTICHE Ematoma intramurale TAC TAC Eco Eco
DISSECAZIONI AORTICHE CLINICA Diagnosi Fattori predisponenti STRUMENTALE Sintomi
DISSECAZIONI AORTICHE Fattori predisponenti genetici Sindrome di Marfan Sindrome di Ehler-Danlos Ectasia anulo-aortica Familiarità per dissecazioni aortiche e/o per aneurismi espansivi Task Force, Eur Heart J 2001
DISSECAZIONI AORTICHE Fattori predisponenti genetici Sindrome di Marfan
DISSECAZIONI AORTICHE Fattori predisponenti patologici Età Aterosclerosi Fumo, dislipidemia, ipertensione Abuso di stupefacenti Trauma Pregressi interventi in CEC Vasculiti aortiche
DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi clinica La metà dei pazienti è ipertesa L 85% dei pazienti con aneurisma rotto è ipertesa
DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi: sintomi Dolore retrosternale e/o interscapolare Ipertensione (tipo B) Shock ed insufficienza cardiaca Assenza di dolore nel 20% dei casi Altri sintomi (sincope, paraplegia, febbre)
DISSECAZIONI AORTICHE Altri sintomi Addome acuto (interessamento celiaco-mesenterico nell 8-13% dei casi) Neurologici (40% dei casi)
DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi: esame obiettivo Polsi periferici ipo-/asfigmici Segni neurologici Ischemia intestinale Soffio diastolico Distensione vene giugulari Versamento pleurico Anuria
DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi: ECG Normale o aspecifico nella maggioranza dei casi Segni di ischemia acuta nel 20% dei casi
DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi: polsi periferici Iposfigmia nel 20% dei casi Negli ultrasettantenni deficit nel 70% Il numero di polsi periferici si correla con la prognosi
DISSECAZIONI AORTICHE Indagini strumentali più utili per diagnosi rapida Ecocardiogramma Transtoracico (ETT) (+++) Ecocoardiogramma Transesofageo (ETE) (++++) TC (++++) Aortografia (+) RM (+)
DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi: laboratorio PCR Leucocitosi LDH Miosina a catena pesante (MARKER SPECIFICO)
DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi: imaging Tecnica Diagnosi primaria (%) Diagnosi secondaria (%) TTE, TEE CT NMR ANGIO 33 61 2 4 56 18 9 17 media tecniche impiegate: 1.8 IRAD, Eur Soc Cardiol, 1999
DISSECAZIONI AORTICHE TAC Tipo A (I De Bakey)
DISSECAZIONI AORTICHE TAC Arco
DISSECAZIONI AORTICHE TAC Tipo B
DISSECAZIONI AORTICHE TAC Tipo B, fino all aorta addominale
DISSECAZIONI AORTICHE TC con Acquisizione Volumetrica
DISSECAZIONI AORTICHE Angiografia
DISSECAZIONI AORTICHE Angiografia
DISSECAZIONI AORTICHE Fattori prognostici negativi Età >65 anni Sesso F Ipotensione Anomalie ECG Insufficienza renale acuta Inizio brusco del dolore N. polsi periferici assenti IRAD, 2001;Higgins CB, 2001
DISSECAZIONI AORTICHE Indicazione chirurgica per TIPO A Assoluta allo scopo di: - prevenire rottura aorta - prevenire il tamponamento cardiaco - eliminare il rigurgito aortico
DISSECAZIONI AORTICHE Indicazione chirurgica per TIPO B Limitata a: - ematoma periaortico (fissurazione) - ischemia d organo
Aneurisma dissecante: reperto intraoperatorio
Aneurisma dissecante: reperto intraoperatorio
Aneurisma dissecante tipo A: sostituzione aorta ascendente ed arco con reimpianto vasi epiaortici
Sostituzione dell aorta ascendente con tubo di dacron
DISSECAZIONI AORTICHE Risultati della terapia: mortalità a 30 giorni Tipo di Dissecazione Tipo A Tipo B Terapia Chirurgica (mortalità %) 20-30% 30-40% Terapia Medica (mortalità %) 90% 10%
DISSECAZIONI TIPO B Opzione terapeutica: Endoprotesi