CdL in INFERMIERISTICA Medicina Generale e Specialistica Dr Claudio Pagano Dip di Scienze Mediche e Chirurgiche Università di Padova L OBESITA E IL DIABETE OBESITA Definizione: Sindrome clinica caratterizzata da un eccesso di peso in relazione all altezza o ad eccessiva presenza di tessuto adiposo. L eccesso di peso in relazione all altezza viene definito dall INDICE DI MASSA CORPOREA (BODY MASS INDEX) La prevalenza dell obesità è in rapido aumento nei paesi occidentali e rappresenta (direttamente o indirettamente) una delle principali cause di morte nella popolazione. 1
L INDICE DI MASSA CORPOREA IMC (BMI) (kg/m 2 ) = PESO (kg) Altezza (m) X Altezza (m) <18 18-25 25-30 30-35 35-40 >40 SOTTOPESO NORMALE SOVRAPPESO OBESITA 1 GRADO OBESITA 2 GRADO OBESITA 3 GRADO Obesity Epidemic in the USA BRFSS, 1985 (*Approximately 30 pounds overweight) No Data <10% 10-14% 15-19% >20% Source: Mokdad A H, et al. Am Med Assoc 284:13, 2000 2
Obesity Epidemic in the USA BRFSS, 1987 (*BMI 30, or ~ 30 lbs overweight for 5 4 woman) No Data <10% 10-14% 15-19% >20% Source: Mokdad A H, et al. Am Med Assoc 284:13, 2000 Obesity Epidemic in the USA BRFSS, 1991 (*BMI 30, or ~ 30 lbs overweight for 5 4 woman) No Data <10% 10-14% 15-19% >20% Source: Mokdad A H, et al. Am Med Assoc 284:13, 2000 3
Obesity Epidemic in the USA BRFSS, 1994 (*BMI 30, or ~ 30 lbs overweight for 5 4 woman) No Data <10% 10-14% 15-19% >20% Source: Mokdad A H, et al. Am Med Assoc 284:13, 2000 Obesity Epidemic in the USA BRFSS, 1997 (*BMI 30, or ~ 30 lbs overweight for 5 4 woman) No Data <10% 10-14% 15-19% >20% Source: Mokdad A H, et al. Am Med Assoc 284:13, 2000 4
Obesity Epidemic in the USA BRFSS, 2000 (*BMI 30, or ~ 30 lbs overweight for 5 4 woman) No Data <10% 10-14% 15-19% >20% Source: Mokdad A H, et al. Am Med Assoc 284:13, 2000 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2001 (*BMI 30, or ~ 30 lbs overweight for 5 4 woman) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC 5
Obesity Epidemic in the USA BRFSS, 2002 (*BMI 30, or ~ 30 lbs overweight for 5 4 person) (*BMI 30, or ~ 30 lbs overweight for 5 4 woman) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC Prevalence of Diabetes among U.S. Adults, BRFSS, 1990 4% 4-6% 6% n/a Mokdad et al., Diabetes Care 23:1278-83, 2000 6
Prevalence of Diabetes among U.S. Adults, BRFSS, 1997-98 4% 4-6% 6% n/a Mokdad et al., Diabetes Care 23:1278-83, 2000 RELAZIONE FRA IMC E RISCHIO DI MORTALITA NELLA POPOLAZIONE GENERALE Waaler HT, 1984 7
Percentuale di rischio popolazione-attribuibile per diabete di tipo 2, per categorie di BMI vs BMI<23 Par % 70 60 50 40 30 20 10 0 61,2 21,1 9,6 1 20-22,9 23-24,9 25-29,9 >30 BMI Wolf e Colditz, 1996 Associazione con il rischio di mortalità (RR): Confronto tra l effetto del BMI, della colesterolemia e della pressione arteriosa diastolica RR 2.5 2 1.5 1 0.5 BMI (Kg/m ) 2 4 0 20 22 24 26 28 30 32 34 36 3 2 1 0 RR Colesterolemia (Mg%) RR 5 4 3 2 1 0 Pressione Arteriosa Diastolica (mmhg) 150 190 230 270 310 75 85 95 105 115 120 Lew EA and Garfinkle L, 1979 Stamier et al; 1986 Stamier et al; 1978 8
TAC E GRASSO CORPOREO GRASSO SOTTOCUTANEO E GRASSO VISCERALE 9
L OBESO VISCERALE ha una più alta probabilità di sviluppare malattie come: diabete mellito di tipo 2 (NIDDM) dislipidemie ipertensione arteriosa iperuricemia cardiopatia ischemica e ictus disturbi respiratori (apnea notturna) patologie epatiche colecistopatie alcune forme di neoplasia LA CIRCONFERENZA VITA E UN BUON INDICATORE DEL GRASSO VISCERALE DONNE >80 cm =rischio aumentato Uomini >94 cm = rischio aumentato (Lean et al., 1998) 10
LA SINDROME METABOLICA Viene definita dalla presenza di almeno 3 dei seguenti criteri: OBESITA VISCERALE (>88 cm DONNE; >102 cm UOMINI) IPERTENSIONE ARTERIOSA (>130/80 mmhg) RIDUZIONE DEL COLESTEROLO HDL (<40 mg/dl UOMINI, <50 mg/dl DONNE) ALTERATA GLICEMIA A DIGIUNO (>100 mg/dl) TRIGLICERIDI (>150 mg/dl) Altre caratteristiche Iperuricemia Steatosi epatica Aumento del colesterolo LDL TERAPIA DELL OBESITA Gli effetti delle terapie oggi disponibili sulla riduzione del peso a lungo termine sono deludenti! DIETA (moderatamente ipocalorica, bilanciata, ipolipidica) ESERCIZIO FISICO MODIFICAZIONE DELLO STILE DI VITA (SEDENTARIETA ) FARMACI (sibutramina, orlistat) CHIRURGIA (bendaggio gastrico, palloncino intragastrico, by-pass digiuno-ileale, diversione bilio-pancreatica) GRUPPI DI AUTOAIUTO PREVENZIONE 11
PANCREAS ENDOCRINO: ISTOLOGIA DIABETE MELLITO DEFINIZIONE SINDROME METABOLICA CON INAPPROPRIATA IPERGLICEMIA DOVUTA A 1) DIFETTO ASSOLUTO DI SECREZIONE INSULINICA 2) RIDUZIONE DELL EFFICACIA BIOLOGICA DELL INSULINA 3) ENTRAMBI QUESTI DIFETTI 12
DIABETE MELLITO: EPIDEMIOLOGIA % PREVALENZA DI NIDDM IN RELAZIONE ALL ETA 16 12 NIDDM non diagnosticato 8 4 NIDDM diagnosticato 0 20 30 40 50 60 70 età DIABETE MELLITO: EPIDEMIOLOGIA PREVALENZA DI NIDDM IN RELAZIONE ALL AUMENTO DI PESO % 28 21 NIDDM IGT 14 7 0-5/10 10/20% 20/30% 30/40% 40/50% >50% Aumento % rispetto al peso a 25 anni 13
DIABETE MELLITO: EPIDEMIOLOGIA INCIDENZA DEL DIABETE NEGLI STATI UNITI DAL 1900 AL 1976 CASI PER 100 000 ABITANTI PER ANNO 20 15 10 5 0 * X X X X 1900 1920 1940 1960 1980 2000 DIABETE MELLITO: CLASSIFICAZIONE DIABETE INSULINO DIPENDENTE (TIPO 1, IDDM) 10-20 % DIABETE NON INSULINO DIPENDENTE (TIPO 2, NIDDM) 80-90 % OBESO 85 % NON OBESO 15 % DIABETE SECONDARIO (post-chirurgico, malattie endocrine, malattie pancreatiche, da farmaci, sindromi genetiche, achantosis nigricans) DIABETE GESTAZIONALE 14
DIABETE MELLITO: ETIOPATOGENESI DIABETE TIPO 1 malattia ad etiologia ancora poco chiara (predisp. genetica?, infezione virale?, fattori ambientali?), ma con meccanismo patogenetico sicuramente di tipo autoimmunitario AUTOANTICORPI ANTI INSULA (ICA) INSULITE DEFICIT DI SECREZIONE INSULINICA IPERGLICEMIA DIABETE MELLITO: ETIOPATOGENESI DIABETE TIPO 2 malattia strettamente legata all obesità ed in particolare all obesità di tipo addominale predisposizione genetica (ereditarietà MODY) Ruolo centrale dell INSULINO-RESISTENZA INSULINO-RESISTENZA IPERINSULINEMIA DEFICIT RELATIVO DI SECREZIONE INSULINICA IPERGLICEMIA 15
DIABETE MELLITO: DIAGNOSI Glicemia >200 mg/dl associata a segni clinici di diabete (poliuria, polidipsia, astenia, calo ponderale, etc). Glicemia a digiuno >127 mg/dl (7 mmol/l) in due occasioni. Glicemia alla seconda ora del Carico Orale di Glucosio >200 mg/dl. In gravidanza: OGTT 100 gr (minicarico 50 gr >140 dopo 1h) 2 o più di questi criteri 0 >105 mg/dl 1 h >190 mg/dl 2 h >165 mg/dl 3 h >145 mg/dl LA CURVA DA CARICO DI GLUCOSIO (75 gr) mg/dl 250 NIDDM 200 150 IGT 100 NORMALE 50 0 30 60 90 120 180 min 16
DIABETE MELLITO: CARATTERISTICHE CLINICHE Caratteristiche cliniche alla diagnosi: Tipo 1 Tipo 2 Poliuria e Polidipsia Astenia/affaticamento Polifagia con perdita di peso Visione offuscata ricorrente Vulvovaginite o prurito Neuropatia periferica Enuresi notturna Asintomatico ++ ++ ++ + + + ++ - + + - ++ ++ ++ - ++ DIABETE MELLITO: CARATTERISTICHE CLINICHE Diagnosi differenziale Tipo 1 vs Tipo 2 Tipo 1 Tipo 2 Eta di insorgenza Necessità di terapia insulinica Anticorpi ICA Scompenso iperosmolare Scompenso chetoacidosico Familiarità Obesità Associazione HLA Insulina/c-peptide <40 aa sempre presenti NO SI rara rara SI > 40 aa a volte assenti SI NO frequente 85% NO = 17
DIABETE MELLITO: ESAMI BIOUMORALI Glicemia, insulina, c-peptide basali e dopo stimolo (OGTT, post-prandiale) Autoanticorpi ICA, anti-gad Glicosuria Profilo glicemico giornaliero Hb glicata, fruttosamina Colesterolo HDL/LDL colesterolo, trigliceridi, uricemia Esame urine Creatinina, Clearance della creatinina Proteinuria microalbuminuria DIABETE MELLITO: LA GLICEMIA Marcatore più utilizzato per il monitoraggio del compenso metabolico nel paziente diabetico. Può essere misurata nel sangue venoso periferico (laboratorio) nel sangue venoso capillare (metodo reflettometrico) La glicemia rappresenta a tutt oggi il miglior parametro di valutazione dell efficacia terapeutica ed è il fattore prognostico più importante per prevedere le complicanze del diabete. 18
DIABETE MELLITO: COMPLICANZE ACUTE 1. SCOMPENSO (COMA) IPEROSMOLARE 2. SCOMPENSO (COMA) CHETOACIDOSICO 3. ACIDOSI LATTICA 4. IPOGLICEMIA (COMA IPOGLICEMICO) DIABETE MELLITO: COMPLICANZE ACUTE 1. SCOMPENSO (COMA) IPEROSMOLARE NON CHETOTICO Esordio spesso insidioso con sintomi sfumati (astenia, poliuria, polidipsia). Spesso precipitato da infezioni o terapie steroidee Progressiva disidratazione spesso non compensata per ridotto stimolo della sete Ipotensione, tachicardia, secchezza cutanea e delle mucose Confusione mentale, disorientamento letargia coma Esami di laboratorio: glicemia, ionemia, osmolarità, creatinina, mioglobina, chetoni (normali), 19
DIABETE MELLITO: COMPLICANZE ACUTE 2. SCOMPENSO (COMA) CHETOACIDOSICO Il deficit insulinico spesso comporta la mobilizzazione dei depositi energetici del muscolo e del tessuto adiposo. Questo porta ad un aumento della formazione di corpi chetonici aggravato anche dall aumento degli ormoni controregolatori. Si sviluppa acidosi metabolica per l accumulo di acetoacetato, beta-idrossi-butirrato e chetoacidi. Ipotensione, tachicardia, secchezza cutanea e delle mucose Confusione mentale, disorientamento letargia coma Esami di laboratorio: glicemia, ionemia, osmolarità, creatinina, chetoni. DIABETE MELLITO: COMPLICANZE ACUTE 3. IPOGLICEMIA E COMA IPOGLICEMICO L ipoglicemia iatrogena (da eccesso di terapia antidiabetica) è una eventualità frequente il cui rischio aumenta proporzionalmente alla ricerca di un compenso glicemico ottimale. In condizioni normali quando la glicemia scende a valori <70 mg/dl vengono progressivamente attivati i diversi sistemi controregolatori (glucagone, GH, catecolamine, cortisolo), che stimolando la gluconeogenesi epatica e riducendo l utilizzazione periferica del glucosio, favoriscono l utilizzo del glucosio nel SNC ed il ritorno della glicemia a valori normali. 20
DIABETE MELLITO: COMPLICANZE ACUTE 3. IPOGLICEMIA E COMA IPOGLICEMICO Cause di ipoglicemia nel diabetico: Eccesso assoluto/relativo di terapia ipoglicemizzante I sintomi dell ipoglicemia sono legati a: A) ATTIVAZIONE AUTONOMICA (simpatico e parasimpatico) Tachicardia, tremori, aritmie, sudorazione, nausea, fame B) NEUROGLICOPENIA Confusione mentale, aggressività, sopore, coma, morte Tutti i sintomi dell ipoglicemia regrediscono prontamente con il ripristino di una glicemia normale DIABETE MELLITO: COMPLICANZE ACUTE 3. IPOGLICEMIA E COMA IPOGLICEMICO Il paziente diabetico può sviluppare la cosiddetta insensibilità all ipoglicemia (HYPOGLYCAEMIA UNAWARENESS) Il SNC non è in grado di rilevare la caduta glicemica ed attuare i meccanismi di compenso. In questo caso si sviluppano i sintomi di neuroglicopenia senza sintomi premonitori soggettivi o segni obiettivi. 21
DIABETE MELLITO: COMPLICANZE CRONICHE OCCHIO: 1. Retinopatia diabetica (non proliferante e proliferante) 2. Cataratta RENE: 1. Glomerulosclerosi capillare 2. Infezioni 3. Necrosi tubulare (mdc) DIABETE MELLITO: COMPLICANZE CRONICHE SISTEMA NERVOSO: 1. Neuropatia periferica (dolori, parestesie, ipoestesie) 2. Mononeuropatie 3. Neuropatia autonomica APPARATO CARDIOVASCOLARE: 1. Cardiopatia ischemica 2. Vasculopatia periferica (AAII) 3. Ulcere ischemiche 22
DIABETE MELLITO: COMPLICANZE CRONICHE ALTRI QUADRI CARATTERISTICI DEL DIABETE: M. DI DUPUYTREN PIEDE DIABETICO COLELITIASI IMPOTENZA IPERTENSIONE IPOTENSIONE POSTURALE GASTROPARESI INFEZIONI CUTANEE E DELLE MUCOSE DIABETE MELLITO: LA GESTIONE DEL PAZIENTE La gestione del paziente diabetico è multidisciplinare ed è legata a diverse figure professionali Il Medico di Medicina Generale Il Medico Specialista Endocrinologo/Diabetologo Neurologo Nefrologo Oculista L infermiere del Centro Antidiabetico L infermiere del territorio L infermiere dell Emergenza L infermiere ospedaliero L infermiere delle RSA L infermiere di strutture residenziali 23