Leishmaniosi COSA E LA LEISHMANIOSI? La Leishmaniosi Canina è una malattia parassitaria causata da Leishmania infantum, un protozoo trasmesso dalla femmina di un insetto vettore, il flebotomo, nel cui intestino per un periodo variabile da 4 a 25 giorni, il parassita si moltiplica trasformandosi in una forma flagellata chiamata promastigote. Il promastigote viene iniettato nell ospite quando il flebotomo lo punge per nutrirsi del suo sangue. A livello della ferita i promastigoti vengono catturati dalle cellule di difesa, i macrofagi, al cui interno si trasformano in amastigoti e, per mezzo di queste cellule infette, raggiungono i diversi tessuti. Nella disseminazione sistemica del parassita gioca un ruolo fondamentale il tipo e l efficacia della risposta immunitaria dell ospite. La forma clinica dipende dall organo colpito, i segni clinici possono presentarsi in diverse combinazioni e possono cambiare durante l evoluzione della malattia. LA DIFFUSIONE NEL NOSTRO PAESE La zona endemica di Leishmania infantum è rappresentato da tutto il bacino del Mediterraneo; il flebotomo ha un attività crepuscolare e notturna, dalla tarda primavera all autunno inoltrato. Nell ultimo decennio si è verificato un cambiamento nella diffusione dell infezione che è andata di pari passo alle modificazioni climatiche che hanno investito il nostro Paese e non solo; nelle aree tipicamente endemiche si è riscontrato un incremento dell incidenza dell infezione mentre nuovi focolai si sono verificati in regioni un tempo indenni quali, ad esempio, la Lombardia, il Triveneto, la Valle d Aosta e il Trentino Alto Adige divenendo, pertanto, anche in Italia Settentrionale un problema sanitario importante. La malattia può colpire anche l uomo ma rappresenta un problema sanitario solo in alcune aree del terzo mondo. DIAGNOSI La malattia può colpire tutte le razze ma vi è una certa predisposizione a sviluppare la patologia, nel Boxer e nel Pastore Tedesco. Analogamente a quello che succede nell uomo, i soggetti maschi sono maggiormente predisposti. Dal punto di vista anamnestico, è importante chiedere al proprietario informazioni riguardanti soggiorni o viaggi in zone
endemiche durante le stagioni di rischio e se ha adottato trattamenti preventivi contro il flebotomo. La diagnosi si basa sull esame clinico e specifici esami di laboratorio. Questi includono l identificazione diretta del parassita, metodi sierologici indiretti e tecniche molecolari basate sull impiego della PCR. Sfortunatamente non esiste un test con sensibilità e specificità del 100%. QUADRO CLINICO SINTOMI GENERALI Dimagrimento fino alla cachessia Ipotrofia muscolare Abbattimento del sensorio Mucose pallide Epistassi (sanguinamento dalle cavità nasali) Linfoadenomegalia (aumento di dimensione dei linfonodi esplorabili) Febbre Aumento di dimensione di fegato e milza Zoppie e tumefazioni articolari LESIONI CUTANEE E OCULARI Dermatite desquamativa Ulcere soprattutto a livello di giunzioni muco cutanee ed estremità Onicopatie (crescita esagerata delle unghie che spesso appaiono deformate e fragili) Ipercheratosi naso-digitale Lesioni congiuntivali, corneali (cheratocongiuntivite) Uveiti Lesioni della sclera INDAGINI DI LABORATORIO E necessario eseguire esami di laboratorio: esame emocromocitometrico, biochimico completo, protidogramma, esame delle urine con rapporto PU/CU (per quantificare l eventuale perdita di proteine con le urine). In funzione delle eventuali alterazioni riscontrate si approfondisce l iter diagnostico con ulteriori indagini: SIEROLOGIA (RICERCA DEGLI ANTICORPI SPECIFICI) La ricerca degli anticorpi specifici rimane un passo fondamentale nella diagnosi della patologia. L immunofluorescenza (IFA), è attualmente il test maggiormente impiegato. Nel cane asintomatico permette di differenziare l animale infetto da uno malato. In un cane che presenta un titolo positivo ma molto basso occorre una attenta valutazione degli
esami di base emocromo/biochimico, elettroforesi, urine PU/CU, profilo coagulativo, anticorpi antipiastrine. Se gli esami non presentano alterazioni evidenti occorre ripetere il titolo dopo 30 giorni. Nel cane asintomatico con titolo molto basso l esame delle urine e la valutazione PU/CU hanno valore prognostico. Un cane malato presenta un titolo quattro volte superiore il limite massimo segnalato dal laboratorio. Poiché i laboratori spesso utilizzano titoli-soglia diversi è importante fare riferimento sempre allo stesso laboratorio. ESAME CITOLOGICO Ha lo scopo di evidenziare la presenza della forma amastigote del parassita all interno dei macrofagi. Gli organi e i tessuti d elezione per l esame citologico sono molteplici: Lesioni cutanee nodulari e ulcerative: mediante ago-infissione, ago-aspirazione e apposizione Linfonodi e midollo osseo in caso di linfoadenomegalia localizzata o generalizzata e anemia Liquido sinoviale in caso di artrite con tumefazione articolare o il liquido cefalorachidiano in caso di sintomi neurologici. In assenza di lesioni da campionare, i tessuti dove il parassita può essere rilevato più facilmente sono, in ordine decrescente, il midollo osseo, i linfonodi, la milza e il sangue. In caso di risultato negativo, conservare il campione ed inviarlo al laboratorio per la ricerca del genoma mediante PCR. PCR Tale metodica di laboratorio consente di amplificare le sequenze specifiche del genoma di Leishmania; è un esame altamente sensibile e in grado di identificare piccolissime quantità di DNA protozoario contenuto nel materiale biologico esaminato (in ordine decrescente di sensibilità: midollo osseo, linfonodi, cute, congiuntiva, buffy coat, sangue periferico). Il materiale da sottoporre a PCR deve essere preferibilmente fresco o congelato, si sconsiglia la sua conservazione in formalina. Il vantaggio di tali metodiche è la loro elevata sensibilità oltre alla precocità nella diagnosi in quanto il parassita è già evidenziabile qualche settimana dopo l infezione. CLASSIFICAZIONE DEL PAZIENTE CON LEISHMANIA 1) CANE ESPOSTO Sono cani clinicamente sani con test diagnostici cito-istologici, parassitologici e molecolari (PCR) negativi ma con titoli anticorpali specifici (che non devono superare di 4 volte il limite superiore segnalato dal laboratorio di riferimento. Normalmente gli esposti sono cani che hanno soggiornato in un area endemica. 2) CANE INFETTO
Nel cane infetto è dimostrabile la presenza del parassita con metodi diretti, in assenza di sintomi clinici. 3) CANE MALATO Presenta sintomi clinici riferibili a Leishmaniosi e risulta positivo ad un metodo diretto (citologia, PCR). Generalmente, soggetti malati hanno anche un titolo anticorpale elevato (molto raramente può risultare normale o dubbio). È da definirsi malato anche il soggetto che, pur in assenza di sintomi clinici rilevabili, presenta alterazioni ematologiche, ematobiochimiche ed urinarie compatibili con la malattia in atto. 4) CANE GRAVEMENTE MALATO Presenta il seguente grave quadro clinico: è refrattario alla terapia specifica è affetto da nefropatia proteinurica è affetto da insufficienza renale cronica è affetto da gravi patologie oculari è affetto da gravi patologie articolari è affetto da altre gravi patologie concomitanti LINEE TERAPEUTICHE TRATTAMENTO DI BASE 1.Meglumine Antimoniato: iniezione sottocutanea o eventualmente endovenosa previa diluizione in soluzione fisiologica per 30 giorni. Eventualmente ripetere un altro ciclo se l elettroforesi delle proteine non si è normalizzato Il farmaco è valido ed offre buoni risultati, la sua limitazione è dovuta alla via di somministrazione (una o due volte al giorno per via iniettabile), dolore nel punto di inoculo e non è indicato in cani nefropatici. 2. Allopurinolo: per bocca, previene e riduce la proteinuria ma ha come effetto collaterale la formazione di cristalli di xantina che generalmente non si associa a sintomi clinici né alla formazione di calcoli. La terapia con allopurinolo è a cicli per tutta la vita. 3. Zinco Elementare: per bocca, come adiuvante leishmanicida e immunomodulante. 4. Acidi grassi essenziali omega-3: per bocca, hanno un effetto benefico sull emodinamica glomerulare. Recentemente è stato commercializzata anche in campo veterinario una molecola leishmanicida, il Miltefosine, ampiamente utilizzata nella leishmaniosi viscerale umana o kala-azar. La sua formulazione ne prevede la somministrazione per via orale (e questo rende il farmaco molto maneggevole rispetto al Meglumine Antimoniato), mescolato al cibo per 28 giorni in associazione con l allopurinolo. A differenza del Meglumine Antimoniato (la cui validità è tuttora innegabile), questo farmaco non viene
eliminato nell urine pertanto può essere impiegato nei soggetti con nefropatia cronica. Nell impostare la terapia occorre tenere ben presente che un cane con la leismaniosi è un soggetto malato, il 62% dei soggetti è, infatti, nefropatico. Non basta fare il trattamento o affidare tutta la responsabilità della guarigione al farmaco contro la leismania, occorre curare l animale correggendo tutti gli altri sintomi, i danni d organo e soprattutto curare il danno renale con una adeguata terapia di supporto. TERAPIA DELLA LEISHMANIOSI IN CORSO DI PATOLOGIA RENALE E PROTEINURIA 1. Ridurre il dosaggio dei farmaci antimoniali o sospenderli momentaneamente e sostituirli con la miltefosine. 2. Ace-inibitori: per bocca, sono farmaci che, riducendo la pressione endocapillare glomerulare riducono l entità della proteinuria. 3. Acido acetilsalicilico: a basse dosi per bocca. Nelle glomerulonefriti proteino-disperdenti vi è una condizione di ipercoagulabilità quindi è opportuno, per prevenire complicanze trombo-emboliche, ridurre l attivazione delle piastrine. 4. Farmaci antiipertensivi PROFILASSI: OGGI ANCORA PIU COMPLETA Il protocollo di prevenzione della Leishmaniosi, che già prevede l utilizzo di presidi locali con effetto repellente vs il flebotomo-veicolo del parassita stesso, quali spot on e collari a base anche di permetrina (potenzialmente letale nel gatto) si è ulteriormente arricchito con il recente avvento di due prodotti ad uso sistemico: un vaccino iniettabile ed il Domperidone, ad uso orale. Un cenno particolare merita lo spot-on, che per l effetto repellente ha una durata di tre settimane e va posto sull animale, lungo la colonna vertebrale, spostando i pelo in più punti (almeno 4 o 5). Per quanto concerne al vaccino ed al Domperidone invece, va sottolineata la necessità di eseguire, prima del trattamento prescelto, un esame sierologico specifico attestante la negatività del cane. Infine il programma vaccinale che prevede il primo anno, l inoculazione di tre dosi di vaccino da somministrare con un intervallo di 21 giorni una dall altra. Poi, è sufficiente un richiamo annuale. La profilassi con Domperidone prevede una somministrazione giornaliera per un mese, iniziando ad esempio ad Aprile, si sospende per tre mesi e si ricomincia la somministrazione per un altro mese. Da ripetersi con questi intervalli per almeno un anno. Nel lungo periodo il Domperidone può sieroconvertire, cioè può negativizzare il test specifico. Per tale motivo può essere utilizzato nella terapia della Leishmaniosi stessa, in associazione all allopurinolo.