Il ruolo della Lattoferrina per via vaginale nella profilassi del parto pretermine D O T T. S S A M A R I A B I S U L L I
Il ruolo della Lattoferrina per via vaginale nella profilassi del parto pretermine Profilassi Parto Pretermine Eziopatogenesi del parto pretermine Riconoscimento pazienti a rischio Pazienti a rischio anamnestico (pregresso parto pretermine, grav. multiple, conizzazioni, anomalie mulleriane) Pazienti non a rischio anamnestico ma con raccorciamento cervicale Protocolli di prevenzione presenti nelle linee guida internazionali Lattoferrina Meccanismo d azione Perché potrebbe essere utile utilizzarla?
Incidenza: 5-8% in Europa (fino a 12% negli USA) 75% delle morti perinatali interessa i nati pretermine Mortalità e morbilità sono inversamente proporzionali all epoca gestazionale al parto Solo il 15% del totale dei parti pretermine avviene in pazienti con pregresso parto pretermine
Nonostante in continui miglioramenti dell assistenza ostetrico-neonatale, la mortalità e la morbilità perinatale associate al PPT rappresentano ancora un problema irrisolto (incidenza immodificata) Manca individuazione delle cause Aumento delle gravidanza multiple da PMA Aumento eta materna
I diversi meccanismi in grado di innescare il travaglio pretermine e/o PROM possono essere patogenicamente ricondotti a: Ipossia utero-placentare Emorragia deciduale Infezione deciduale e corion-amniotica I n SINTESI DI PROSTAGLANDINE
Parto Pretermine: Infezioni Molte evidenze riportano una correlazione tra invasione microbica della cavità amniotica, travaglio e PPT I segni di infezione quali febbre, dolenzia uterina, perdite vaginali maleodoranti, tachicardia fetale e leucocitosi, materna si verificano tardivamente e sono presenti nel 12% dei casi Romero, American Journal in Ob and Gyn 1989
Parto Pretermine: Infezioni Infezioni intrauterine possono essere causate da patogeni presenti nell endometrio prima del concepimento e rimasti clinicamente silenti Sembra esistere correlazione diretta tra PPT ricorrenti e/o PPT precoce (< a 32W), vasculiti ombelicali acute e amnioniti acute In queste donne una diffusa infiammazione endometriale sembra il primum movens dell infiammazione acuta o cronica delle membrane
PPT da causa infettiva: PATOGENESI Endotossine Risposta dell ospite Stimolazione prostaglandinica Fosfolipasi A2 Batterica Acido arachidonico Colagenasi Elastasi Riduzione del collageno di tipo III Attivazione macrofagica Cervice uterina PGE2 Contrazioni uterine Dilatazione cervicale Perdita di Elasticità delle membrane PROM
RICONOSCIMENTO SOGGETTI A RISCHIO Cervicometria Ecografia transvaginale Vescica vuota Senza applicare pressione sulla cervice Visualizzare lo strato ghiandolare Misurare la lunghezza tra OUI e OUE
RICONOSCIMENTO SOGGETTI A RISCHIO Lunghezza cervicale a 23 settimane e rischio di parto 80 60 n 40 20 15 mm 0 0 10 20 30 40 50 60 70 Cervical length (mm) <2% della popolazione, ma il 90% delle pazienti che partorisce 28 settimane Rischio di parto pretermine spontaneo 32 settimane in relazione alla lunghezza cervicale a 23 settimane Heath, UOG, 12 (1998), pp. 312 317
PTB <28 weeks PTB <32 weeks 16 wk 20 wk 24 wk 16 wk 20 wk 24 wk 28 wk Prima insorge il raccorciamento cervicale prima avviene il parto pretermine
CERVICOMETRIA: QUALE CUT OFF? Hassan et al: 10 e 20 mm: sotto 10 mm il progesterone non e efficace perché il processo innescato e già irreversibile Fonseca et al : 15 mm Secondo le linee guida del SMFM si utilizza nelle pazienti non a rischio: 20 mm
Pazienti con pregresso Parto pretermine Nelle pazienti con precedente PP: Ecografia TV, a partire da 16-18 settimane, ogni 2 settimane, fino a 23-24 17idrossiprogesterone-caproato 250 mg i.m. A settimana da 16 a 36w Se LC 25 mm: Valutare il cerchiaggio cervicale e/o modificare via di somministrazione progesterone
Pazienti con Gravidanze Multiple Singleton Twins Triplets Il dilemma dei gemelli: La cervicometria identifica le pazienti a rischio di parto pretermnie ma non vi sono terapie di provata efficacia per cui non sarebbe indicato eseguirla
Protocolli di prevenzione presenti nelle linee guida internazionali PROGESTERONE Agisce come antagonista dell ossitocina: effetto miorilassante Mantiene l integrità cervicale Azione anti-infiammatoria
Algoritmo Proposto
Pregresso Parto Pretermine 17HP da 16 a 36 W ECO TV a 16-24 w < 25 mm 25-29 mm 30-34 mm > 35 mm 22 6/7w GA > 23 W GA ECO TV dopo 1 w ECO TV dopo 2 w ECO TV dopo 3 w Cerchiaggio, progesterone Steroidi monitoraggio Cervical length and prediction of preterm delivery, J. Grimes-Dennis, V. Berghella, Prenatal Diagnosis
Anamnesi negativa ECO TV a 18-24 w (?) < 20 mm > 20 mm 17HP vaginale Cure di routine Cervical length and prediction of preterm delivery, J. Grimes-Dennis, V. Berghella, Prenatal Diagnosis
Lattoferrina Glicoproteina naturale (famiglia delle transferrine) Sintetizzata dalle ghiandole esocrine e dai neutrofili nei siti di infiammazione Presente in tutte le secrezioni umane (colostro e nel latte) Azione battericida, fungicida e antiinfiammatoria legata alla sua affinità di legame col ferro
Lattoferrina Riduce di 3-4 volte la sintesi di IL-6, e TNFα e di 1.8 volte la sintesi di IL-8 in culture di cellule epiteliali intestinali infettate da escherichia coli Chela il ferro Riduce le citochine Riduce la disponibilità di ferro per i microorganismi Evita la formazione di radicali tossici dell ossigeno Berlutti F et al, Biochem Cell Biol 2006;84:351-357.
Lattoferrina Il suo utilizzo nella prevenzione del parto pretermine e stato di recente approvato dall AIFA L ipotesi e che nelle pazienti con raccorciamento cervicale possa impedire la maturazione cervicale e quindi ridurre l incidenza di parto pretermine
Lattoferrina Obiettivo: Valutare il ruolo della lattoferrina per via vaginale nel cambiamento della concentrazione vaginale di IL6 e della lunghezza cervicale in pazienti con cervice compresa tra 25 e 30 mm a 20-24 w.
Lattoferrina Studio randomizzato 3334 pazienti sottoposte a cervicometria tra 20 e 24 W Le pazienti con LC tra 25 e 30 mm, randomizzate: Nessun trattamento Lattoferrina vaginale
Lattoferrina Risultati: 143 donne arruolate nello studio 71: Lattoferrina 300mg (Difesan, Progine, Italia) x 21 giorni 72: Nessun trattamento
Lattoferrina Risultati: Dopo 30 giorni, differenze statisticamente significative in: Concentrazione di IL6 Lunghezza cervicale Contrattilità uterina
Lattoferrina Studio promettente ma con campione piccolo Necessari ulteriori studi (In corso studio multicentrico in Italia) Utile studiare l efficacia se combinato al progesterone in pazienti con Lunghezze cervicali inferiori
Grazie dell attenzione e... Buon appetito