LE ARTICOLAZIONI Le articolazioni sono dispositivi giunzionali che assicurano la mobilità dei diversi segmenti corporei e possono essere suddivise in sinartrosi (articolazioni per continuità) e in diartrosi (articolazioni per contiguità). Nelle SINARTOROSI, la giunzione tra i capi scheletrici è garantita dall'interposizione di tessuto fibroso (sindesmosi), cartilagineo (sincondrosi) o fibrocartilagineo (sinfisi) che permette solo movimenti reciporoci. Nelle sindesmosi si identificano le suture, quando si ha contatto osseo per margini sottili (suture craniche), le gonfosi o articolazioni per infissione di una componente nell'altra (denti - cavità alveolari), le schindelesi o suture ad incastro (rostro - vomere). Tra le sincondrosi si ricordano le articolazioni costo - sternali. Nelle sinfisi (sinfisi pubica) sono presenti le anfiartrosi (articolazioni intersomatiche vertebrali), che contrariamente alle altre sinartrosi, grazie al disco intervertebrale, presentano un certo grado di motilità. Nelle DIARTOSI i capi ossei si affrontano con superfici rivestite di cartilagine ialina e la loro connessione è mantenuta dalla capsula articolare che racchiude i capi ossei nella cavità articolare. La capsula articolare è rivestita internamente dalla membrana sinoviale ed è lubrificata dal liquido sinoviale. La stabilità articolare è garantita dall'apparato legamentoso e tendineo che con la forma dei capi articolari consentono ben precisi tipi di movimento. Tra le diartrosi si distinguono: le artrodie che presentano superfici di contatto piane (tarso - metatarsiche); le enartrosi che pesentano i capi ossei a forma di segmento di sfera, uno convesso e l'altro concavo (coxo - femorale ) e presentano il piu' alto grado di motilità; le condiloartrosi, i cui capi articolari sono segmenti di ellissoide, uno pieno (condilo) ed uno cavo (cavità condiloidea), (temporo - mandibolare); le pedartrosi o articolazioni a sella: una delle superfici articolari è convessa in una direzione e concava in direzione ortogonale alla prima e la superficie articolare contigua ha curve inverse (trapezio - metacarpale); le articolazioni a ginglimo: i capi articolari sono a segmento di cilindro uno convesso e l'altro concavo. Ginglimo parallelo, o laterale, o trocoide: gli assi longitudinali sono paralleli (atlo - odontoidea); ginglimo angolare o troclea: gli assi dei cilindri sono ortogonali (interfalangee). L' innervazione articolare è assicurata da fibre somatiche e viscerali di cui è ricca la capsula articolare. In alcune articolazioni si trovano i menischi, strutture fibrocartilaginee che facilitano l'adattamento dei capi ossei articolari. Lo scorrimento fra strutture muscolo-tendinee e piano osteo-legamentoso è assicurato anche dalle guaine sinoviali di scorrimento tendineo e dalle borse sinoviali periarticolari. CARTILAGINE ARTICOLARE E' un tessuto connettivo con il compito di diminuire lo stress meccanico dei capi articolari e di facilitare lo scorrimento. La cartilagine articolare è formata da tessuto di origine mesenchimale (cartilagine di incrostazione o cartilagine ialina per l'aspetto translucido). E' presente in tutte le diartrosi, con spessore variabile e con un colore azzurrognolo, presentando una superficie che ad occhio nudo appare liscia. La nutrizione è garantita dal liquido sinoviale, infatti la cartilagine non è vascolarizzata e
solo gli strati più profondi fruiscono del plesso subcondrale. La componente cellulare è rappresentata dai condrociti che si trovano nella sostanza fondamentale o matrice, nella quale si ritrovano le fibre collagene. L'architettura della cartilagine articolare presenta piu' strati: - lamina splendens - strato superficiale o tangenziale - strato intermedio o di transizione - strato profondo o radiale - strato calcifico Al microscopio elettronico si evidenzia che la superficie della cartilagine articolare non è liscia, ma presenta irregolarità, nei cui avvallamenti si trova il liquido sinoviale, che favorisce la lubrificazione delle superfici articolari; questi avvallamenti aumentano con l'eta'. Nella cartilagine articolare si trovano: la componente cellulare (condrociti), la componente fibrillare (fibre collagene) e la sostanza fondamentale (essenzialmente proteoglicani). I condrociti: sono più numerosi e metabolicamente più attivi nella cartilagine fetale e giovanile e la loro attività metabolica sembrerebbe essere stimolata dalle sollecitazioni meccaniche della struttura fibrillare che avvalorerebbe quindi l'importanza del movimento per il normale trofismo cartilagineo. Fibre collagene: nei vertebrati sono state riconosciute almeno venti diverse catene che caratterizzano 11 tipi di collagene con diversa localizzazione tissutale. Il collagene di tipo II è quello più rappresentato a livello di cartilagine articolare sana. Sostanza fondamentale: è composta essenzialmente dai glicosaminoglicani ( composti polisaccaridici ), che contribuiscono alle doti di elasticità e di resistenza della cartilagine. Questi glicosaminoglicani sono rappresentati da: condroitinsolfato, cheratansolfato e acido ialuronico. Le catene di glicosaminoglicano si legano covalentemente ad una catena proteica centrale (core protein) e formano una catena di proteoglicano (unità proteoglicanica). Le catene di proteoglicani hanno una rete di cariche elettronegative che per reciproca repulsione danno rigidità al sistema e mantengono legata una elevata quantità di molecole di acqua, che protegge questi complessi macromolecolari da eccessive deformazioni. Queste interazioni spiegano come una noxa patogena possa alterare le doti di elasticità e resistenza alla pressione della cartilagine articolare. Membrana sinoviale: ricopre la cavità articolare all'interno delle strutture fibrolegamentose della capsula senza raggiungere le superfici cartilaginee dei corpi articolari. La vascolarizzazione è maggiore a livello della inserzione periostale, zona in cui la membrana sinoviale assume una struttura villosa, per i piu' rapidi ed intensi scambi che si hanno tra liquido sinoviale e letto capillare. E' formata da un sottile strato connettivale, che nei punti di scorrimento è separato dalla capsula da materiale adiposo, che può aggettarsi verso il cavo articolare, creando così vegetazioni intra-articolari. La membrana sinoviale svolge tre funzioni essenziali: 1) ha proprietà fagocitarie grazie a sinoviociti di tipo A ed ai macrofagi subsinoviali che depurano il cavo articolare da cataboliti e materiale estraneo 2) è in grado di filtrare le sostanze disciolte nel sangue per il loro passaggio nel liquido sinoviale
3) è una membrana secretrice che produce acido ialuronico che garantisce viscosità al liquido sinoviale. Liquido sinoviale: è un dializzato del plasma, di colore citrino, contenente il 2% di proteine costituite in gran parte da albumina (75%). Questo liquido ha due funzioni fondamentali: 1) nutrizione cartilaginea 2) lubrificazione articolare di tipo idrodinamico e per strati molecolari. Il tipo idrodinamico si realizza durante la deambulazione, in cui il liquido sinoviale viene continuamente fatto scorrere sulle superfici articolari; mentre la lubrificazione per strati si ha se l'articolazione è ferma in carico, infatti il film va progressivamente diminuendo fino ad uno strato praticamente monomolecolare, in queste condizioni i capi articolari si muovono per scivolamento di uno strato molecolare sull'altro. ARTRODIE (TARSO - METATARSICA) L'articolazione tarso-metatarsica o interlinea di Lisfranc, in una visione dall'alto, mette a contatto da una parte i tre cuneiformi in dentro ed il cuboide in fuori, dall'altra parte la base dei cinque metatarsi. Questa articolazione è formata da una successione di artrodie. La base del II metatarso si incastra nel mortaio dei tre cuneiformi. Si possono distinguere: in dentro il leg. di Lisfranc che decorre dalla faccia esterna del I cuneiforme alla faccia interna della base del II metatarso; in fuori un sistema legamentoso con fibre dirette fra C2 e M2 e fra C3 ed M3 e con fibre crociate fra C3 ed M2 e fra C2 ed M3. La solidità articolare è garantita anche da numerosi legamenti tesi dalla base di ciascun metatarso all'osso del tarso corrispondente e alla base dei vicini metatarsi. ENARTROSI (ANCA) I suoi movimenti si hanno solo a livello dell'articolazione coxofemorale; si tratta di una enartrosi, dotata di un movimento inferiore della scapolo-omerale (compensata dal rachide lombare) ma con una stabilità maggiore, quindi minor episodi di lussazione. L'articolazione dell'anca è caratterizzata da tre assi e tre gradi di libertà: 1) asse trasversale: su un piano frontale su cui si effettua la flesso-estensione 2) asse posteriore: su un piano sagittale passante per il centro dell'articolazione su cui si effettua la abduzione-adduzione 3) asse verticale: se l'anca è in asse si confonde con l'asse longitudinale dell'arto inferiore, su cui si ha extra-intrarotazione La testa femorale è formata per i 2/3 da una sfera di 40-50 mm. di diametro ed è connessa alla diafisi tramite il collo. L'asse del collo femorale forma con l'asse diafisario un angolo di "inclinazione" di 125 nell'adulto e con il piano frontale un angolo di declinazione o antiversione di 10-30. Il cotile ha la forma di una semisfera circondata dal ciglio cotiloideo. La cartilagine ricopre il cotile solo perifericamente (faccia semilunare) mentre la parte centrale è più' profonda e non ha contatto con la testa. La cavità cotiloidea non è orientata direttamente in fuori, ma guarda anche in basso ed in avanti: l'asse cotiloideo forma un angolo di 30-40 con l'orizzontale quindi la parte
superiore del cotile deborda la testa femorale in fuori (angolo di copertura di Wisberg che è normalmente di 30 ). La testa femorale esercita la maggior pressione a livello del tetto cotiloideo. Nella retrocavità cotiloidea si trova il legamento rotondo, che è una listarella fibrosa di circa 30-35 mm. di lunghezza, che decorre dall'incisura ischio-pubica alla testa femorale. La funzione del legamento rotondo, pur avendo un carico di rottura di Kg 45, non è principalmente meccanica, ma vascolare, infatti dalla branca posteriore dell'arteria otturatoria parte l'arteria del legamento rotondo, che con le arterie capsulari branche delle circonflesse anteriori e posteriori, collaterali della femorale profonda, vascolarizzano la testa ed il collo femorale. Il cercine cotiloideo, in sezione, si presenta triangolare ed ha tre facce: una interna, inserita al ciglio ed al legamento trasverso, una centrale, ricoperta di cartilagine e rivolta verso il centro dell'articolazione ed una faccia periferica alla quale si fissa la capsula articolare. La capsula articolare si presenta come un manicotto cilindrico teso fra ileo ed estremità superiore del femore. L'estremità interna del manicotto capsulare si fissa sul ciglio cotiloideo, sul legamento trasverso e sul lato periferico del cercine ed ha rapporti con il tendine del retto femorale; mentre l'estremità esterna si inserisce alla base del collo seguendo una linea di inserzione che passa in avanti lungo la linea intertrocanterica anteriore ed in dietro non segue la linea intertrocanterica posteriore ma si inserisce all'unione del terzo esterno e dei due terzi interni della superficie posteriore del collo. La capsula articolare presenta anteriormente e posteriormente dei potenti legamenti. Anteriormente: il legamento ileo-femorale (Bertin) il legamento pubo-femorale Posteriormente: il legamento ischio-femorale Movimenti dell'anca Flessione attiva: ginocchio esteso (90 ) ginocchio flesso (> 120 ) Flessione passiva: supera sempre i 120, però a ginocchio flesso supera i 140 Estensione attiva: ginocchio esteso (20 ) ginocchio flesso (10 ) Estensione passiva: nell'affondo arriva a 20, raggiungendo i 30 quando l'arto è fortemente esteso indietro. Abduzione - Adduzione: (45-0 -30 ). PEDARTROSI O ARTICOLAZIONI A SELLA (TRAPEZIO-METACARPALE) L'articolazione trapezio metacarpale ha un ruolo fondamentale nei movimenti del pollice perchè permette di orientarlo in rapporto al resto della mano. La superficie articolare del trapezio guarda in basso ed un po' in fuori, è di forma grossolanamente ellittica, presenta un asse maggiore orientato in senso postero-anteriore, convesso e presenta una lieve concavità in senso trasversale. La superficie articolare del I metacarpo è di forma grossolanamente ellittica, di dimensioni maggiori, presenta una concavità dall'avanti all'indietro e la convessità in senso traseversale è maggiore di quella del trapezio. Questo tipo di articolazione presenta due gradi di libertà di
movimento della superficie superiore in rapporto all'inferiore; però nella realtà solo la superficie inferiore è mobile infatti il movimento della trapezio metacarpale è determinato dal movimento della base metacarpale nei due piani di libertà, mentre il trapezio è bloccato dall'artrodia dello scafoide. L'articolazione trapezio metacarpale lavora in compressione assiale il che permette di orientare il metacarpo in tutte le direzioni dello spazio. La stabilità della trapezio metacarpale è data dalla capsula articolare, dai legamenti, in particolare il legamento postero interno e dai tendini motori della colonna del pollice. Movimenti della trapezio metacarpale Anteposizione - retroposizione: il pollice, partendo dalla posizione di riposo, si porta rispettivamente al davanti ed ortogonalmente al piano della mano (anteposizione) ed al contrario il pollice si porta indietro sullo stesso piano della mano (retroposizione); escursione compresa tra i 50 ed i 90. Adduzione - abduzione: il pollice si avvicina o si allontana dall'asse anatomico della mano; l'ampiezza di questo movimento è di circa 40-50. GINGLIMO ANGOLARE O TROCLEA (INTERFALANGEE) Le articolazioni interfalangee sono delle trocleoartrosi (o ginglimo angolare sec. gli antichi Autori) dotate di un solo movimento attivo di flesso - estensione. Questa articolazione è costituita: - dalla testa della falange superiore che si presenta appiattita dall'avanti all'indietro, con una superficie articolare convessa a forma di troclea e con un solco mediano e due condili laterali - dalla base della falange inferiore, appiattita, con una superficie concava a grande asse trasversale, con due cavità glenoidee corrispondenti ai condili e una cresta smussa corrispondente alla gola della troclea. I mezzi di unione sono rappresentati dalla capsula (sottile, ispessita anteriormente dalla placca volare), dai legamenti collaterali e dalla sinoviale. Movimenti delle interfalangee Sono dotate di un solo movimento: la flesso-estensione. La flessione palmare è circa 100-120 nella prima interfalangea e circa 50-60 nella seconda interfalangea con variazioni individuali, costituzionali ed attitudinali.