Blocchi Centro-neuro-assiali
BLOCCHI LOCOREGIONALI BLOCCHI PERIFERICI: -Radicolari -Plessici -Tronculari BLOCCHI CENTRALI: -Subaracnoideo -Peridurale
ANESTESIA LOCO-REGIONALE VANTAGGI: Ottimo controllo dolore deafferentazione delle fibre sensitive in periferia blocca l imput algico molto meglio del blocco recettoriale degli oppioidi sistemici SVANTAGGI: Assenza ipnosi e sedazione Possibilità neurolesione Necessaria collaborazione paziente
Scelta della tecnica anestesiologica Tipo di chirurgia Caratteristiche del paziente Rapporto rischi/benefici
Anestesia regionale Ridotta morbilità e mortalità Ridotto stress chirurgico Migliore analgesia postoperatoria Costo minore
Anestesia Locoregionale definizione L anestesia locoregionale realizza l interruzione temporanea della conduzione neurosensoriale da qualsiasi regione del corpo periferica al centro Con tale tecnica viene mantenuta l integrità della coscienza del paziente con o senza abolizione dell attività motoria
Blocco loco - regionale Motorio Simpatico Sensitivo
Anatomia della Colonna Vertebrale La colonna vertebrale è un complesso formato da segmenti ossei sovrapposti ed articolati fra loro: VERTEBRE Può essere divisa in 4 segmenti: Tratto cervicale Tratto toracico Tratto lombare Tratto sacrale C1-C7 T1-T12 L1-L5 S1-S5
Colonna vertebrale A Laterale, B ventrale, C dorsale.
Forma basale di una vertebra: (1) Corpo vertebrale, (2) arco vertebrale, (3) peduncolo dell arco vertebrale, (4) forame vertebrale, (5) processo spinoso, (6) processotrasverso.
A-C Processi spinosi cervicali, toracici e lombari. A Vertebra cervicale C7; B vertebra toracica T8; C vertebra lombare L3.
NERVI SPINALI Nervo spinale misto che è formato dalle radici ventrali e dorsali che fuoriescono dal midollo spinale. Il nervo spinale fuoriesce dalle vertebre attraverso il foro intervertebrale: 8 cervicali (8 nervo cervicale nasce tra C7 e T1) 12 toracici 5 lombari 5 sacrali 1 coccigeo
Anatomia della COLONNA VERTEBRALE A tale suddivisione anatomica ne corrisponde una topografica in aree corporee definite dermatomeri Tali aree sono innervate rispettivamente dalle radici nervose emergenti da ciascun forame vertebrale
DERMATOMERI Area cutanea innervata da un nervo proveniente dalla radice midollare posteriore corrispondente Tale suddivisione è di notevole importanza per l individuazione dei territori da sottoporre ad anestesia locoregionale e per la diagnosi di eventuali sindromi dolorose.
Dermatomeri spinali e i loro segmenti vertebrali corrispondenti
MIDOLLO SPINALE Radici spinali aracniode dura madre pia madre Spazio subaracnoideo MIDOLLO SPINALE È a forma di cono capovolto, origina in corrispondenza del forame magno alla base del cranio ed è in diretto contatto superiormente con l encefalo. Termina all altezza di L1-L2 nell adulto, e di L3 nel neonato ed è ancorato in basso tramite la cauda equina. E avvolto dalle meningi e immerso nel liquido cerebrospinale
MIDOLLO SPINALE (1) Midollo spinale, (2) dura madre, (3) cauda equina, (4) legamento flavo, (5) spazio epidurale, (6) spazio subaracnoideo, (7) iato sacrale.
Midollo spinale (parte bassa). (1) Cono midollare, (2) cauda equina, (3) filo della dura madre spinale (filo terminale), (4) nervi sacrali, (5) nervi lombari, (6) nervi toracici, (7) dura madre.
MIDOLLO SPINALE Meningi 1 Pia Madre: ben vascolarizzata ed adesa al midollo 2 Aracnoide: molto sottile ed adesa alla dura madre 3 Dura Madre: più esterna, fibroelastica Radici spinali aracniode dura madre pia madre Spazio subaracnoideo LIQUIDO CEREBROSPINALE È lo stesso liquido nel quale è immerso l encefalo. Nel midollo spinale lo ritroviamo fra pia madre e l aracnoide
Meningi 1. Dura madre 2. Aracnoide 3. Pia madre 4. Nervo spinale 5. Radice dorsale (posteriore) 6. Radice ventrale (anteriore) 7. Plesso venoso vertebrale interno
Legamenti della colonna spinale 1. Legamento sopraspinoso 2. Legamento interspinoso 3. Legamento giallo 4. Legamento longitudinale posteriore 5. Disco intervertebrale 6. Legamento longitudinale anteriore
Blocchi locoregionali centrali Blocco subaracnoideo Blocco peridurale
Blocchi centrali Spinale=subaracnoidea=subdurale=intratecale=intradurale # Peridurale=extradurale=epidurale
Blocco Subaracnoideo Interruzione temporanea della conduzione neurosensoriale attraverso la somministrazione di anestetici locali nello spazio subaracnoideo
Spazio Subaracnoideo È situato fra aracnoide e pia madre, contiene il liquido cerebrospinale È in continuità con lo spazio subaracnoideo cerebrale Circonda il midollo e l emergenza delle radici dei nervi spinali È proprio su queste radici che si esplica l effetto dell A.L.
Blocco Subaracnoideo Strutture anatomiche attraversate dall ago Spazio subaracnoideo Cute Sottocute Legamento sovraspinoso Legamento interspinoso Legamento giallo Dura madre Aracnoide
Blocco Subaracnoideo Rispetto al blocco peridurale, l ago viene fatto avanzare maggiormente, fino a perforare la dura e l aracnoide, per arrivare, quindi, allo spazio subaracnoideo, dove è presente il liquor Spazio peridurale Legamento giallo Dura madre Spazio subaracnoideo
Blocco Subaracnoideo (BSA) Viene eseguito a livello lombare L2-L3; L3-L4; L4-L5 È un blocco sensitivo, motorio e simpatico ed induce un anestesia profonda grazie all interazione diretta del farmaco con le radici nervose Breve latenza Durata d azione CARATTERISTICHE pochi min dall inoculazione dell anestetico alla completa anestesia del distretto interessato circa 1,5-3 ore (tipo di anestetico, dose )
Chirurgia generale (submesocolica) Chirurgia vascolare Chirurgia ginecologica/ostetrica Chirurgia ortopedica Chirurgia urologica Blocco Subaracnoideo Indicazioni Prelievo di liquor
Assolute Blocco Subaracnoideo Controindicazioni Relative Mancato consenso del paziente Coagulopatie Ipovolemia-Shock Infezione della sede di puntura Allergia all A.L. Coagulopatie lievi Somministrazione di antiaggreganti Ipovolemia lieve Lievi stati di Shock Patologia neurologica preesistente Presunta allergia all A.L.
Materiali
Disinfezione
Blocco Subaracnoideo punti di repere
Anestesia locale
Inserimento Ago Introduttore (ago guida)
Introduzione ago spinale
Reflusso di liquor cefalorachidiano
Iniezione di Anestetico Locale Iperbarico (bupivacaina 0,5%-1%) Isobarico Ipobarico
Blocco Subaracnoideo Effetti del blocco Subito dopo la puntura (minuti), il paziente avvertirà una sensazione di calore che dai piedi sale verso il bacino. Successivamente si avrà la scomparsa della sensibilità termica, dolorifica, tattile e quindi il blocco motorio nel territorio desiderato e al di sotto di esso
ORDINE IN CUI VENGONO BLOCCATE LE FIBRE NERVOSE DAGLI ANESTETICI LOCALI Fibre beta 1 micron vasocostrizione Fibre C 0.5-1 micron dolore/temperatura Fibre A delta 1-4 micron dolore/temperatura Fibre A gamma 5-10 micron propriocezione Fibre A beta 5-12 micron tatto/pressione Fibre A alfa 12-20 micron attività motoria
Blocco Subaracnoideo Complicanze Immediate Ipotensione Bradicardia Tossicità sistemica all A.L. Blocco spinale totale Tardive Cefalea post-puntura durale (PSH) Lesioni del midollo ( L2) Aracnoiditi: S. Cauda Equina Paraplegia: Sindrome di Adamkiewicz
Blocchi regionali e complicanze Auroy Y.: Anesthesiology, 1997
Blocco peridurale Interruzione temporanea della conduzione neurosensoriale attraverso la somministrazione di farmaci (anestetici, analgesici e/o adiuvanti) nello spazio epidurale
Spazio Epidurale Lo spazio peridurale (epidurale o extradurale) è situato nel canale vertebrale tra il periostio delle vertebre e la dura madre Non è presente nel cranio Circonda interamente il midollo spinale La sezione di interesse anestesiologico è solamente la posteriore dove viene iniettato il farmaco
Sezione trasversale dello spazio epidurale (1) Legamento giallo (2) spazio epidurale con plesso venoso (3) ganglio spinale (4) processo spinoso (5) corpo della vertebra (6) ramo dorsale del nervo spinale (7) ramo ventrale del nervo spinale
Blocco Epidurale E sempre un blocco centroneuroassiale caratterizzato da blocco delle fibre sensitive, del simpatico e talora blocco motorio. Può essere eseguito in sede lombare, toracica e cervicale. Necessita di un dosaggio maggiore di anestetico e richiede una tecnica particolare per la sua esecuzione L anestetico può essere somministrato: in singola dose in infusione continua Single Shot attraverso un cateterino
Blocco Epidurale CARATTERISTICHE Tempo di latenza maggiore rispetto al BSA Anestesia chirurgica meno profonda Durata d azione variabile Conservazione dell attività motoria Minor frequenza di ipotensione Quantità di anestetico da utilizzare maggiore rispetto al BSA Ricerca dello spazio epidurale più difficoltosa
Blocco Peridurale Indicazioni Pazienti a stomaco pieno Tipo di chirurgia Caratteristiche del paziente Rapporto rischi/benefici Pazienti in cui si prevede un intubazione difficile Pazienti con anamnesi positiva o sospetto di ipertermia maligna Malattie muscolari Malattie cardiopolmonari Malattie metaboliche Malattie epatiche e renali Malattie neurologiche con decorso stabile Pazienti geriatrici Chirurgia urologica Chirurgia ginecologica ed ostetrica Chirurgia addominale e toracica Chirurgia ortopedica Chirurgia vascolare Travaglio di parto
Blocco peridurale Controindicazioni Assolute Mancato consenso del paziente Mancata collaborazione del paziente Disturbi della coagulazione e terapia anticoagulante Sepsi Infezioni locali nel sito d iniezione Deficit immunologici severi Patologia neurologica centrale o periferica acuta Ipersensibilità agli anestetici locali Relative Patologia neurologica centrale o periferica cronica Ipovolemia, shock Aumentata pressione intracranica Deformità severa della colonna Dopo artrodesi vertebrale, metastasi della colonna
Blocco Peridurale esecuzione Posizione del paziente Seduta Laterale Sede di puntura Cervicale Toracica Lombare Approccio Mediano Paramediano Tecnica Single shot Continua
Posizione del paziente Decubito seduto
Posizione del paziente Decubito laterale
Peridurale vie di accesso mediano paramediano
Sede Lombare, toracica, cervicale Puntura mediana. Tecnica della perdita di resistenza. A, B. Puntura mediana. Tecnica della goccia pendente
A Step 1: Posizionamento dell ago 1,5 cm lateralmente alla punta caudale del processo spinoso. B Step 2: angolo di 15 rispetto al piano sagittale. C Step 3: angolo di 55-60 rispetto al piano cutaneo.
Peridurale materiali Aghi Cateteri Siringhe
Blocco Peridurale materiale
Aghi per Peridurale B) Hustead A) Tuohy C) Crawford D) Weiss
Anestesia Locale
Introduzione Ago Peridurale ricerca dello spazio peridurale
1. Tecnica dell <hanging drop> Si posiziona l ago preriempito con soluzione fisiologica subito prima del legamento giallo. Si avanza con l ago. Lo spazio epidurale è raggiunto quando la goccia viene risucchiata Tale tecnica si dimostra utile, secondo Bromage, limitatamente alle punture toraciche e cervico-toraciche
2. Tecnica della perdita di Resistenza Si introduce l ago collegato ad una siringa preriempita con 3-5 ml di soluzione fisiologica (mandrino liquido) o con aria (mandrino gassoso) Si esercita una pressione continua sul pistone della siringa mentre l ago attraversa il legamento interspinoso e successivamente quello giallo Al superamento del legamento giallo si apprezza una perdita di resistenza importante del pistone che bruscamente scivola nel corpo della siringa.
Tecnica della perdita di resistenza Rimozione del mandrino e collegamento ad una siringa riempita con soluzione fisiologica (od aria)
Tecnica della perdita di resistenza progressione (continua o intermittente ) della siringa
Tecnica della perdita di resistenza con Mandrino Liquido (o Gassoso) La bolla d aria viene compressa dalla pressione sul cono di deflusso della siringa. Raggiungimento spazio peridurale. dello La bolla d aria è tornata alla sua forma normale, meno tesa.
Identification of the epidural space: is loss of resistance to air a safe technique? A review of the complications related to the use of air Saberski LR: Reg Anesth, 1997 CONCLUSIONS: The potential complications (pneumocephalus, spinal cord and nerve root compression, retroperitoneal air, subcutaneous emphysema, and venous air embolism) associated with the use of air for identifying the epidural space with the loss of resistance technique may outweigh the benefits. The use of saline to identify the epidural space may help to reduce the incidence of these complications.
3. AutoDetect TM Siringa automatica a perdita di resistenza Siringa automatica a perdita di resistenza che permette il rilevamento automatico dello spazio peridurale
AutoDetect TM Una spirale di compressione coassiale ad una tensione di 20 kpa è rilasciata quando l ago fissato alla siringa raggiunge la corretta posizione anatomica Lo stantuffo della siringa è premuto automaticamente dalla spirale, fornendo una conferma visiva Attraverso entrambe le mani è possibile guidare l ago attraverso i tessuti con un movimento uniforme
AutoDetect TM Modalità d uso 1) Si aspira l aria, o la soluzione fisiologica, nella siringa ritraendo lo stantuffo 2) Si mantiene il fluido o l aria nella siringa tenendo lo stantuffo ritirato 3) Si collega la siringa all ago di Thuoy, preventivamente posizionato nel paziente 4) Si rilascia lo stantuffo 5) Si fa avanzare lentamente l ago, premendo sulle alette di questo, finché lo stantuffo caricato dalla spirale espelle rapidamente il fluido o l aria ciò indica il raggiungimento dello spazio
Test di conferma Test di aspirazione Esecuzione dose test con piccole quantità di anestetico locale Test della temperatura Test di attesa Dose test aspirazione test di attesa
Colour Doppler imaging of the interspinous and epidural space Grau T. et al.:eur J Anaesth, 2001.prepuncture Doppler imaging can provide the epiduralist with information regarding the position of vessels in the needle trajectory. This might help to reduce complications in regional anaesthesia
CT Fluoroscopy Guided Epidural Injections: Technique and Results Wagner A.L.: Am J Neuroradiology 2004 The technique is fast, safe, and highly accurate in proving appropriate needle placement. With appropriate technique, the procedural time is comparable to that of fluoroscopic guidance with a notably lower operator radiation dose, and CTF can be faster and less painful in patients with spinal stenosis or intralaminar space narrowing. Although unlikely to widely supplant fluoroscopic control because of availability and cost, CTF can be considered a viable alternate means of guidance during lumbar epidural injections
Blocco Peridurale Vantaggi 1. Riduzione del sanguinamento intraoperatorio 2. Riduzione del dolore postoperatorio 3. Eliminazione delle risposte simpatiche 4. Mantenimento della funzione respiratoria 5. Deambulazione precoce dopo chirurgia maggiore 6. Prevenzione dell embolia polmonare
La durata dell analgesia garantita dall anestetico locale somministrato attraverso il cateterino è importante nel postoperatorio. Essa dovrebbe essere di almeno 24 ore e preferibilmente di 48 ore. Kehlet H. In: Cousins MJ, 1998
Immediate Blocco Epidurale COMPLICANZE Iniezione subaracnoidea massiva Iniezione vene epidurali Blocco epidurale massivo Tardive Aracnoidite con deficit neurologico permanente Sindrome dell arteria Puntura accidentale della dura con spinale anteriore con liquorrea e cefalea post puntura durale ischemia del midollo Lesioni della radici spinali lombare (paraplegia S. di Adamkiewicz) Ipotensione Tossicità sistemica dell AL Estensione craniale bel blocco con insufficienza respiratoria e cardiocircolatoria Ematoma peridurale Infezioni
Sicurezza in anestesia locoregionale Linee guida SIAARTI Minerva Anestesiol 2006 la probabile incidenza di sanguinamenti importanti dopo esecuzione di un blocco centrale senza fattori di rischio specifico, è stata calcolata approssimativamente meno di 1: 220.000 per l anestesia spinale e di 1:150.000 per l epidurale...
Fattori di rischio per sanguinamento..e quindi di ematomi
Anticoagulanti orali La terapia con anticoagulanti orali dicumarolici dovrebbe essere considerata una controindicazione assoluta per l esecuzione di un blocco centrale. Per i pazienti in terapia cronica con anticoagulanti orali, questa dovrebbe essere sospesa almeno 4 o 5 giorni prima dell intervento e, prima dell intervento, dovrebbe essere controllato anche il PT/INR. Nei pazienti con cateteri epidurali con un INR >3, la terapia dicumarolica dovrebbe essere interrotta e la rimozione rinviata. Non vi sono dati in letteratura per definire con certezza quando rimuovere in sicurezza cateteri epidurali nei pazienti con livelli terapeutici di dicumarolici. Considerando le conoscenze di farmacologia, i cateteri dovrebbero essere rimossi con valori di INR <1,5.
Eparina a basso peso molecolare raccomandazioni SIAARTI Dovrebbe essere lasciato un intervallo minimo di 10-12 h tra la somministrazione della EBPM e l esecuzione del blocco centrale. La dose successiva dovrebbe essere somministrata 6-8 h dopo la puntura, rispettando, così, un intervallo di circa 10-12 h dal picco della concentrazione plasmatica. I cateteri dovrebbero essere rimossi almeno 10-12 h dopo l ultima dose di EBPM e almeno 6-8 h prima della dose successiva. In pazienti con catetere epidurale si raccomanda di somministrare EBPM al regime di una volta/die.
Blocco Peridurale Cause di insuccesso Visser, USA, 2001 Esperienza dell operatore: il fallimento del blocco si può verificare come il risultato di diversi fattori, il più importante dei quali sembra essere l esperienza dell operatore La falsa sensazione di perdita di resistenza durante la procedura può comportare l inserimento del catetere in un area diversa dallo spazio peridurale con conseguente fallimento del blocco.
Blocco Peridurale Cause di insuccesso Blocco unilaterale: si verifica occasionalmente e si pensa essere il risultato di uno spazio peridurale settato che determina la distribuzione unilaterale dell anestetico Blocco a macchia di leopardo: si verifica occasionalmente per ragioni non chiare. Sembra essere conseguenza di modificazioni anatomiche che comportano una distribuzione irregolare dell anestetico.
Blocco Peridurale Campi di applicazione Chirurgia ed Ostetricia Dolore cronico Benigno Da cancro Analgesia nel travaglio di parto
L Italia è il paese con il più alto numero di parti con taglio cesareo dell Unione Europea: la percentuale è pari al 36,9% (oltre il doppio della quota massima del 15% raccomandata dall OMS) ISTAT, Giugno 2006 Ministero della Salute - Schede di Dimissione Ospedaliera 2003
Percentuale di parti con taglio cesareo 1999-2003 Fonti: per l Italia Ministero della salute, per i paesi europei European Health for all database dell OMS, per il Canada Canadian Institute for Health Information, per gli USA Department of health and human services
I risultati dell indagine confermano l incremento della medicalizzazione del parto: la media nazionale stimata per i cinque anni precedenti la rilevazione passa dal 29,9% nel 1999-2000 al 35,2% nel 2004-2005. La quota di cesarei raggiunge livelli particolarmente elevati nell Italia meridionale (dal 34,8% al 45,4%) e insulare (dal 35,8% al 40,8%). Il tasso di cesarei si attesta per le donne con meno di 25 anni intorno al 32,9% ed è quindi molto più alto della percentuale massima indicata dall OMS. Istat, Giugno 2006
Donne che hanno partorito con taglio cesareo nei cinque anni precedenti l intervista per ripartizione geografica Confronto 2004-2005 (dati provvisori) con 1999-2000 (per 100 donne della stessa ripartizione geografica)
Anestesia per i parti cesarei in elezione
Anestesia per i parti cesarei in urgenza
Anestesia regionale vs generale Miglior controllo della risposta materno-fetale allo stress Minimo trasferimento transplacentare di farmaci Abolizione della sindrome di Mendelsson Abolizione dei problemi legati all intubazione Abolizione dell effetto del tempo UD (min tra incisione utero e estrazione feto) sul feto Buona analgesia postoperatoria
Le donne preferiscono nettamente partorire in modo spontaneo (87,7%). Tra quante hanno avuto un parto spontaneo con o senza anestesia solo il 5% avrebbe preferito fare un cesareo se avesse potuto scegliere. Netta la preferenza per il parto naturale anche fra le donne che hanno avuto un taglio cesareo (75,0%). Istat, Giugno 2006
Camera dei Deputati Repubblica Italiana XV Legislatura PROPOSTA DI LEGGE 4 settembre 2006 Art. 1. Le prestazioni di controllo del dolore nel travaglio parto, effettuate tramite ricorso a tecniche avanzate di anestesia loco regionale, sono inserite tra i livelli essenziali di assistenza garantiti dal Servizio Sanitario Nazionale, secondo quanto previsto dal Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n 502, e successive modificazioni, e determinati secondo le procedure vigenti
Analgesia nel travaglio Cenni storici 1847: Simpson per primo ha somministrato l etere ad una donna per il travaglio 1847: Skey e Tracey hanno utilizzato l etere per un taglio cesareo 1853: Snow ha utilizzato il cloroformio per la regina Vittoria, durante il travaglio 1900: Guedel ha introdotto l autosomministrazione di N 2 O per l anagesia 1900: Kreis ha introdotto cocaina nello spazio subaracnoideo per il travaglio 1921: Pagés ha elaborato la possibilità di effettuare un anestesia con un approccio epidurale
Analgesia nel Travaglio Vantaggi acidosi metabolica e iperventilazione miglioramento dell ossigenazione e riduzione del consumo di O 2 livelli di catecolamine circolanti e degli ormoni dello stress miglioramento della perfusione placentare e della contrattilità uterina il blocco simpatico > ulteriormente la perfusione placentare ed il benessere fetale
Peridurale antalgica Vantaggi In tutte quelle forme di ipercinesia, ipertonia o aritmia contrattile uterina, spesso presenti in un travaglio prolungato e quando si sono usati ossitocici in quantità elevate, l analgesia epidurale normalizza l andamento delle contrazioni, accelerando la dilatazione cervicale e permettendo una più rapida progressione del travaglio stesso.
Blocco peridurale in ostetricia Distribuzione segmentale del dolore nel travaglio
Iniezione di 1 ml di soluzione fisiologica L estremità del catetere è posizionata al di sotto del sito di puntura Posizionamento di un filtro antibatterico. Stabilizzazione del catetere e medicazione.
Dopo la dose test, iniezione incrementale di anestetico locale, in base allo stadio del travaglio
Difficulty of epidural puncture for obstetric analgesia: risk factors Palewncia M:Rev Esp Reanim Anesth, 2006 The most important factor for predicting success of an epidural block for obstetric analgesia in our practice is the presence of palpable spinal apophyses. Factors like weight, body constitution, or anesthesiologist's experience seem to influence the rate of success or failure of the epidural block for obstetric analgesia, although to a lesser degree.
Peridurale antalgica Rischi Ipotensione Ipoperfusione uterina Somministrazione intravascolare accidentale di grosse quantità di A.L. Marcata ipertonia uterina di 4-7 min., con riduzione della circolazione utero-placentare
Peridurale antalgica Maggiore incidenza di parti operativi?
Peridurale antalgica Una volta avviato il travaglio, l analgesia peridurale non interferisce con il suo normale svolgimento, né prolunga i tempi del I stadio, anzi nel caso di un travaglio molto doloroso, può ridurne la durata
Peridurale antalgica Contatto della parte presentata con il pavimento pelvi-rettale Inizio della spinta Riflesso di Ferguson (La distensione della cervice e della vagina da parte del feto instaura il riflesso di Ferguson che è responsabile delle contrazioni dei muscoli addominali e della ulteriore liberazione di ossitocina)
Peridurale antalgica Rischi Blocco motorio del pavimento pelvico Riduce il riflesso di spinta Ritardata o mancata rotazione della testa fetale
Peridurale antalgica AL a bassa concentrazione Difficilmente si ottiene un blocco motorio imponente della muscolatura addominale e pelvica. I tempi medi di espulsione con la bupivacaina 0.125% sono di 6.8 min.