Dr. Giancarlo Comeri Primario di Urologia e Andrologia Presidio Ospedaliero Multimedica di Castellanza (Varese) INDICAZIONI ALL INTERVENTO CON HIFU Con intento curativo radicale nel carcinoma prostatico confinato alla ghiandola o localmente avanzato: età uguale o superiore ai 70 anni età anche inferiore ai 70 anni in presenza di comorbidità importanti o in presenza di rifiuto da parte del paziente degli altri trattamenti standard previsti dalle linee guida internazionali (RT, Prostatectomia Radicale, Sorveglianza Attiva) 1 / 7
ripresa locale di malattia accertabile con ECO TR dopo RT o Prostatectomia radicale. Con intento palliativo, l HIFU può infine trovare indicazione anche in tumori prostatici divenuti resistenti all ormonoterapia e come terapia locale miniinvasiva citoriduttiva nell ambito di neoplasie prostatiche metastatiche in terapia sistemica. TIPO DI ANESTESIA In genere si preferisce l anestesia spinale, ma si può ricorrere alla generale qualora vi siano controindicazioni alla spinale o il paziente lo richieda. MODALITA DELL INTERVENTO L erogazione degli ultrasuoni avviene mediante una sonda che viene posizionata nel retto all inizio dell intervento. Questa sonda è del tutto simile a quella utilizzata per una normale ecografia transrettale e permette il controllo ecografico in tempo reale di tutte le fasi dell intervento: dall individuazione dell area da trattare alla fase operativa di termoablazione, in cui gli ultrasuoni erogati vanno a determinare le lesioni elementari che, sommate le une alle altre, bruciano completamente l area contenente le cellule tumorali. 2 / 7
Alla fine dell intervento viene inserito un drenaggio sovrapubico dell urina per mezzo di un tubicino in silicone che viene posizionato in vescica per mezzo di una puntura percutanea. Allorché il paziente denunci disturbi delle basse vie urinarie (LUTS) prima dell intervento, o quando comunque il flusso massimo determinato con la flussometria sia inferiore ai valori normali minimi, è preferibile, soprattutto se è previsto un trattamento esteso ai due lobi, una res ezione transuretrale dell adenoma prostatico periuretrale coesistente, che può essere effettuata nella stessa seduta o seiotto settimane prima del trattamento con HIFU. DURATA DELL INTERVENTO Dipende dall estensione del trattamento e può variare dai 90 ai 150 minuti. Nel caso di TURP nella stessa seduta va previsto un allungamento dei tempi operatori di un'ora circa. RISULTATI Le statistiche sul trattamento del carcinoma prostatico con modalità standard, cioè con termoablazione dell intera ghiandola in soggetti non precedentemente trattati con intento radicale (RT o RRP), sono sovrapponibili, con otto anni di followup, alle migliori statistiche della 3 / 7
Radioterapia e molto vicine ai risultati ottenibili con la chirurgia radicale. POSSIBILI ALTERNATIVE Le modalità tradizionali di trattamento recepite dalle linee guida internazionali prevedono: Sorveglianza attiva Intervento di Prostatectomia Radicale a cielo aperto, laparoscopica o robotica Radioterapia esterna o Brachiterapia Ormonoterapia Crioterapia transperineale. Di tali terapie si discute analiticamente con il paziente, illustrandone pregi e difetti, vantaggi e 4 / 7
limiti, onde ottenere un consenso alla procedura HIFU ampiamente informato. COMPLICANZE POSSIBILI DELL HIFU 1. Intraoperatorie Una possibile complicanza intraoperatoria, peraltro rarissima, consiste nell'impossibilità di portare a termine il trattamento a causa della conformazione anatomica di alcuni bacini, che talvolta non consente libertà di movimento alla sonda comandata da un dispositivo automatico robotizzato. In questo caso il trattamento viene sospeso e si dovrà optare per altra forma di terapia. Altra rarissima evenienza, quasi esclusivamente occorrente in casi precedentemente trattati con RT o portatori di malattia ulcerosa del retto, è la comparsa a settedieci giorni dall intervento di una fistola uretro rettale che può comportare il passaggio di aria o di materiale fecale nell urina ( < 0.3%). 2. A distanza dall intervento Trombosi arti inferiori con possibile embolia polmonare: 0.5 1.5% Incontinenza urinaria persistente : 3 4% Disfunzione Erettile: 45 60% 5 / 7
Perdita dell eiaculazione: 5 90% a seconda che l intervento sia stato preceduto o meno da TURP Ritenzione urinaria da ostruzione cervicoprostatica: 10 20% (Tale complicanza si riduce allo 0 2% se in precedenza è stato effettuato un intervento disostruttivo mediante TURP) Stenosi uretrale: 1,5% DURATA DELLA DEGENZA: 2448 ore (72 ore se TURP concomitante) CURE POSTOPERATORIE Per alcuni giorni verranno prescritti antibiotici, antinfiammatori ed eparina a basso peso molecolare, per prevenire complicanze infettive e trombotiche. La ripresa spontanea della minzione avviene in genere nei dieciquindici giorni successivi all intervento. Dovrà inoltre essere attuata qualche forma di chemioprevenzione a tempo indeterminato, onde prevenire lo sviluppo di ulteriori foci tumorali. CONTROLLI POST OPERATORI 6 / 7
È da prevedere il controllo del PSA dopo i primi tre mesi dall intervento e in seguito ogni sei mesi per almeno dieci anni. Biopsia prostatica in caso di aumenti nel tempo o di valori non ottimali del PSA a giudizio dell urologo curante. Visita urologica ogni sei mesi per cinque anni, poi ogni anno fino a dieci anni dall intervento. NB. Testo aggiornato nel febbraio 2012 7 / 7