ULSS2INCONTRA I mercoledì della Salute L'ANTIBIOGRAMMA Daniela Signori 5 febbraio 2014, ore 18 Ospedale S. Maria del Prato -Feltre 1
scopo dell antibiogramma è predire l esito dell antibioticoterapia 2
-Sito d infezione -Tipo di microrganismo/i -Stato immunitario del paziente -Funzionalità degli organi -Resistenza batterica -Dosaggio del farmaco -MIC 3
A quale concentrazione antibiotica viene inibita la popolazione batterica? Concentrazione minima inibente = MIC A quale concentrazione antibiotica viene uccisa la popolazione batterica? Concentrazione minima battericida = MBC 4 4
Meccanismo di resistenza MIC MBC Battericida 1 2 4 8 16 32 64 120 Meccanismo di resistenza MIC MBC 1 2 4 Non battericida MIC quasi uguale, ma non battericida: rischio di fallimento terapeutico 5 5
6 6
7 7
, 8 8
Esami, eseguiti in batteria e automatizzati, atti a evidenziare le caratteristiche biochimiche, la cui presenza o assenza definisce la diagnosi microbiologica. Una prima indicazione si può ottenere anche dalle caratteristiche di crescita batterica su terreni idonei. La fermentazione del lattosio è indicata dal viraggio di colore del rosso neutro: batteri L+ da rosa a rosso porpora (es.: E. coli); batteri L- colonie incolori o beige (es.: Proteus) L idrolisi dell esculina provoca comparsa di alone nero intorno alle colonie di enterococchi Pseudomonas aeruginosa produce piocianina, di colore giallo-verde e fluorescente 9 9
Metodo manuale Metodo automatizzato 10 10
1 ml 10 7 CFU Mueller Hinton 1 ml 0 0.5 1 2 4 8 16 µg/ml Incubazione a 35 C - 16-20 ore 0 0,5 1 2 MIC = 4 8 16 µg/ml Prima diluizione senza crescita visibile = MIC 11 11
BATTERIOLOGIA Materiale: URINA URINOCOLTURA E. COLT. G. AEROBI E MICETI Positivo Microorganismo Carica microbica 1 Escherichia coli 1 000 000 UFC/mL Antibiogramma Ceppo 1 ANTIBIOTICI MIC RSI AMOX / AC-CLAV 4 S AMPICILLINA 8 S CEFOTAXIME <=1 S CEFTAZIDIME <=1 S CIPROFLOXACINA <=0,25 S COTRIMOXAZOLO <=20 S FOSFOMICINA <=16 S GENTAMICINA <=1 S NITROFURANTOINA <=16 S NORFLOXACINA <=0,5 S PIPER+TAZOBACTAM <=4 S Legenda: S = sensibile, I = Intermedio, R = Resistente MIC (Minima Concentrazione Inibente) è espressa in µg/ml SYN: test di sinergia tra aminoglicosidi e antibiotici che agiscono sulla parete batterica (beta-lattamici e glicopeptidi): SYN-S = sinergia possibile; SYN-R = sinergia non possibile. Criteri interpretativi EUCAST. POTERE ANTIBATTERICO Assente U-LEUCOCITI 35.0 * /µl (0.0-20.0) Citofluorimetria U-BATTERI 42 896.0 * /µl ( < 150.0) 12 12
valore numerico della MIC preceduti dal segno indicano che la crescita del microrganismo è inibita dalla più bassa concentrazione dell antibiotico utilizzata nel saggio ed esprimono quindi una notevole sensibilità indipendentemente dal valore numerico non preceduti dal segno devono essere valutati in relazione alla distanza dal valore di breakpoint tra categoria S e quella I o R (limite di sensibilità), tenendo presente che sono saggiate concentrazioni al raddoppio del farmaco preceduti dal segno indicano che la crescita del microrganismo non è inibita dalla più alta concentrazione dell antibiotico utilizzata nel saggio ed esprimono quindi una notevole resistenza indipendentemente dal valore numerico coppia microrganismo-farmaco: identificazione batterica conoscenza resistenze naturali e acquisite e sua collocazione rispetto ai valori di breakpoint utilizzati 13 13
Per ogni combinazione microrganismo-antibiotico possono essere fissati due breakpoint, che permettono di individuare tre categorie di interpretazione (S-I-R), o un solo breakpoint, che permette di individuare due categorie di interpretazione (S-R). 14 14
parametri microbiologici es. distribuzione delle MIC dei ceppi selvaggi ossia privi di meccanismi di resistenza acquisiti farmacologici es. dosaggio del farmaco terapeuticamente utilizzabile e concentrazioni sieriche ottenibili clinici es. studi di efficacia clinica 15 15
MIC Ampicillina 0,06 0,12 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 64 128 256 Enterobacteriaceae S I R Stafilococchi S R Enterococchi S R Streptococchi S I R 16 16
Linee guida americane: documento M100-S19 del 2009 a cura del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI ex NCCLS) Linee guida europee proposte dall European Committee on Antimicrobial Susceptibily Testing (EUCAST) www.eucast.org 17 17
La terapia potrebbe essere appropriata ai livelli di dosaggio raccomandati (NCCLS) Buone probabilità di successo utilizzando il dosaggio raccomandato (CFA) I = INTERMEDIO MS = MODERATAMENTE SENSIBILE NCCLS CFA Bisogna considerare la concentrazione antibiotica raggiungibile nel sito dell infezione La zona tampone previene il rischio di errori nell interpretazione Probabilità di successo non prevedibile Zona tampone per risposte incerte dovute ai limiti delle tecniche ed alla biologia del germe L efficacia clinica non è sicura (NCCLS) Elevata probabilità di insuccesso (CFA) 18 18
diffusione in agar secondo Kirby-Bauer di inibizione di inibizione 19 19
determinazione quantitativa della MIC su terreno solido mediante un sistema di gradiente continuo e predefinito di concentrazioni di antibiotico impregnato su striscia di carta, impiegato per: -microrganismi definiti difficili -conferma di meccanismi di resistenza batterica 20 20
Antibiotici di prima scelta Se resistenze, antibiotici di seconda scelta Preferibilmente farmaci presenti in prontuario terapeutico ospedaliero Disponibilità su richiesta del pannello esteso Segnalazione dei germi sentinella Segnalazione di sinergie Segnalazione di metodo di esecuzione Tabella delle equivalenze e comparabilità 21 21
Cosa fa inoltre il laboratorio: 22 22
Fosfomycine (FOS) ESBL (ESBL) Nitrofurantoine NCCLS (FTN) 2 3 16 Trimeth-sulfamethoxazole (SXT) 30 Ciprofloxacine (CIP) 26 Acide nalidixique (NA) 34 Gentamicine (GM) 5 Tobramycine (TOB) 11 Amikacine (AN) Cefepime (FEP) Ceftazidime (TAZ) Cefotaxime (CTX) Cefoxitine (FOX) 0 8 14 15 14 Cefuroxime-Sodium (RC) 18 Cefuroxime-Axetil (RXE) 20 Cefalotine (CF) 47 Ertapenem (ETP) 0 Imipeneme (IPM) 0 Amox+ac.clavul (AMC) 24 Ampicilline (AM) 57 0 10 20 30 40 50 60 23 23
24 24
1 2 3 4 5 PCR con primers vana: linea 1= ceppo 10; linea 2= ceppo 11; linea 3= ceppo 4; linea 5= controllo negativo 25 25
ENTEROCOCCHI VANCOMICINA-RESISTENTI ceppo provenienza materiale germe genotipo 1 ass.dom tamp.lesione E.faecalis vana 2 sangue E.faecalis vana urologia urina E.faecalis vana 3 casa riposo urina E.faecalis vana 4 chirurgia tamp.lesione E.faecalis vana 5 pneumologia urina E.faecalis vana 6 lab. Analisi tamp.lesione E.faecalis vana 7 ass.dom urina E.faecalis vana 8 ass.dom urina E.faecalis vana 9 urologia urina E.faecalis vana 10 lab. Analisi tamp. Vaginale E.casseliflavus nd 11 ass.dom urina E.faecalis vana 12 medicina urina E.faecalis vana 13 RRF urina E.faecalis vana 14 lab. Analisi urina E.faecalis vana 15 ass.dom urina E.faecalis vana 16 rrf lamon urina E.faecalis vana 17 Rsa-psichiatria urina E.faecalis vana 18 chirurgia cute E.faecalis vana 19 pp santa giustina urina E.faecalis vana 20 CPU urina E.gallinarum nd 21 ass.dom urina E.faecalis vana 22 ass.dom urina e.faecalis vana 23 chirurgia tamp.lesione E.faecalis vana 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Provenienza VRE esterni interni Materiale di isolamento VRE sangue tamp. Lesione cutanea urina tamp. Vaginale 26 26
Bacilli alcol-acido resistenti da campioni respiratori Clostridium difficile (tossina nelle feci) Enterobatteri produttori di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL) Enterococchi resistenti ai glicopeptidi Germi MDR (resistenti a cinque o più classi di molecole antibiotiche) Legionella (antigene urinario) N. meningitidis (isolamento da siti sterili) S. aureus meticillino-resistente (MRSA) S. aureus con resistenza o sensibilità intermedia ai glicopeptidi (GRSA/GISA) Streptococcus pneumoniae resistente o con sensibilità intermedia a penicillina Candida spp (isolamento da siti sterili) Ceppi di enterobatteri e pseudomonas produttori di carbapenemasi (NDM o KPC) Micobatteri (da coltura) 27 27
Uno dei siti dove più frequentemente si ha trasferimento di plasmidi di resistenza è l ospedale: concentrazione di persone infettate con patogeni uso estensivo di antibiotici di ogni genere rende elevata la probabilità di selezione di plasmidi ed è elevato il rischio di trasferimento a batteri con già altri plasmidi. Superbatterio con numerosi plasmidi di resistenza agli antibiotici 28 28
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