Advancing Integration for a Dignified Ageing Progetto AIDA Advancing Integration for a Dignified Ageing POPOLAZIONE ANZIANA E STRATEGIE PROGRAMMATORIE IN TEMA DI SALUTE
Progetto AIDA Advancing Integration for a Dignified Ageing POPOLAZIONE ANZIANA E STRATEGIE PROGRAMMATORIE IN TEMA DI SALUTE Sintesi (Obiettivi progettuali e attività svolte) Il presente lavoro è finalizzato a soddisfare i seguenti obiettivi progettuali: 1) realizzazione di uno studio che ricostruisca gli scenari della popolazione anziana in Europa e in Italia nel quinquennio 2011-2015, indicando i previsti incrementi biennali delle classi di popolazione a partire dal 65 anno di età, corredati da strategie programmatorie atte ad indirizzare le politiche per la salute e sociali in relazione ai dati che emergeranno dallo studio stesso (capitoli 1-3-6); 2) integrazione delle analisi statistiche di cui al punto 1 con elementi di carattere economico e sociologico, proponendo anche ipotesi di costo sui servizi da pianificare e favore di anziani nel campo della prevenzione, della cura e della salute sociosanitaria. (capitoli 2-4-5). Per realizzare gli obiettivi progettuali sono state svolte le attività di seguito descritte. Viene inizialmente descritto il contesto di riferimento (capitoli 1 e 2): governance e aspetti organizzativi del sistema sanitario nazionale, canali di finanziamento e andamento della spesa sanitaria. Successivamente vengono descritti gli scenari demografici (capitolo 3). A partire dagli scenari nazionali e dal benchmark europeo l analisi viene condotta su base regionale. Il motivo di questa scelta risiede nel fatto che la programmazione sanitaria in Italia viene svolta principalmente su scala regionale. Obiettivo è stato quello di fornire i dati più aggiornati sull evoluzione della popolazione regionale e dei principali indicatori demografici (indice di vecchiaia, indice di dipendenza degli anziani, indice di dipendenza strutturale) nel quinquennio 2011-2015 e con proiezioni agli anni 2020, 2025 e 2030. Oltre che alla 1
popolazione complessiva vengono riportati, in termini assoluti e relativi, i segmenti della popolazione anziana per 3 classi di età: 65-74 anni, 75-84 anni, over84. Nel capitolo 4 viene affrontato il tema della domanda di salute da parte della popolazione anziana e viene focalizzata l attenzione sulle patologie croniche, sulle patologie gravi e sui ricoveri ospedalieri. Anche in questo caso l analisi è condotta su base regionale a partire dall analisi dei microdati dell Indagine multiscopo Istat 2011. Le analisi sono state condotte con riferimento al segmento di popolazione anziana over64. Nel capitolo 5 viene affrontato il tema del rapporto fra invecchiamento e andamento della spesa sanitaria. Dopo aver scorporato la spesa sanitaria pro capite per singole voci l analisi, sempre su base regionale, è stata focalizzata su due temi: gli effetti dell invecchiamento sulle spese distrettuali per assistenza agli anziani non autosufficienti; gli effetti dell invecchiamento sui ricoveri ospedalieri. Anche in questo caso le analisi sono state condotte con riferimento al segmento di popolazione anziana over64. Nelle conclusioni del capitolo viene sottolineato come le proiezioni effettuate proiettando le spese complessive in funzione del solo cambiamento demografico vanno considerate con estrema cautela. Esse costituiscono infatti soltanto un punto di riferimento massimo, utile per meglio inquadrare e definire le politiche di programmazione sanitaria. Nel capitolo 6, infine, vengono brevemente descritte le strategie di programmazione attraverso cui indirizzare le politiche sociali e per la salute della popolazione anziana con riferimento alle malattie non guaribili (cronicità), alla Long Term Care (interventi domiciliari, assistenziali e prestazioni monetarie), all assistenza post-acuzie. Il capitolo si conclude sottolineando il ruolo dell invecchiamento attivo, basato sui tre pilastri della salute, della partecipazione e della sicurezza, all interno delle scelte di programmazione. Viene infatti osservato che invecchiare in modo sano, prevenendo cioè il deterioramento fisico e mentale dovuto all inattività e all isolamento degli anziani, può giocare un ruolo decisivo nell abbassare il costo del Sistema Sanitario Nazionale. A cura di: Associazione Nuovi Lavori Roma, 31 gennaio 2013 2
Sommario 1 Il contesto di riferimento... 4 1.1 Il Sistema Sanitario Nazionale italiano: governance e aspetti organizzativi... 4 1.2 Il Fondo Sanitario nazionale... 8 2 La spesa sanitaria... 11 2.1 Confronti internazionali... 11 2.2 Evoluzione della spesa sanitaria italiana... 15 3 Gli scenari demografici... 18 3.1 I dati di sintesi... 18 3.2 I dati regionali... 27 4 La domanda di salute per la popolazione anziana... 48 4.1 Le patologie croniche... 50 4.2 La patologie gravi e la non autosufficienza... 58 4.3 I ricoveri ospedalieri... 61 5 L invecchiamento e la spesa sanitaria... 63 5.1 Introduzione... 63 5.2 La spesa sanitaria per singole voci... 64 5.3 L invecchiamento e le spese per l assistenza agli anziani non autosufficienti... 68 5.4 L invecchiamento e le spese per l assistenza ospedaliera... 73 5.5 Conclusioni... 75 6 Strategie programmatorie... 76 6.1 Cronicità... 77 6.2 Long Term Care... 79 6.3 Assistenza post-acuzie... 82 6.4 Spesa privata di cura... 85 6.5 Invecchiamento attivo e stili di vita... 87 6.6 Conclusioni... 89 Bibliografia... 91 3
1 Il contesto di riferimento 1.1 Il Sistema Sanitario Nazionale italiano: governance e aspetti organizzativi Il Servizio Sanitario Nazionale italiano (SSN) è l istituzione attraverso la quale lo Stato garantisce a propri cittadini il diritto costituzionale alla tutela della salute (art. 32 della Costituzione), in condizioni di eguaglianza su tutto il territorio nazionale. Il SSN è stato istituito con la legge n. 833 del dicembre 1978 e sottintende il complesso di funzioni, strutture, servizi e attività che lo Stato garantisce a tutti i cittadini, senza alcuna distinzione, per il mantenimento e il recupero della salute fisica e psichica, nonché l'attuazione di sistemi di tutela della stessa. Il Ministero della Salute, che ha il compito di provvedere alla salute pubblica, rappresenta l'organo principale del Servizio Sanitario Nazionale. Attraverso il Piano sanitario nazionale approvato dal Parlamento, il Ministero definisce gli obiettivi generali da raggiungere per la salute pubblica, l'importo del fondo sanitario, il metodo di ripartizione di tale fondo alle Regioni che, mediante una rete di Aziende Sanitarie Locali (ASL), intese come il complesso dei presidi di ricovero, cura e riabilitazione, degli uffici e dei servizi dei comuni (singoli o associati) e delle comunità montane, garantiscono l'attività dei servizi sanitari. Il Ministero definisce inoltre i criteri generali per l'erogazione di tali servizi, le linee guida per la formazione e l'aggiornamento di medici, infermieri e tecnici, nonché i sistemi di controllo e verifica dei risultati raggiunti Con le riforme varate nel 1992-1993 (D.Lgs. 502/92 e 517/93) e nel 1999 (D.Lgs. 229/99) il SSN si è trasformato quindi in un sistema di sistemi sanitari regionali, nel quale la divisione dei poteri e delle funzioni assegna allo Stato i compiti di programmazione, indirizzo, controllo, definizione e ripartizione del budget, mentre alle Regioni spettano i compiti di attuazione legislativa, programmazione, finanziamento, controllo e responsabilità per l erogazione dei livelli essenziali di assistenza ai cittadini del proprio territorio. Con livelli essenziali di assistenza (LEA) si intendono le prestazioni ed i servizi che il Servizio Sanitario Nazionale è tenuto a garantire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di un ticket. Essi sono organizzati in tre macro livelli: 1. l assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, che comprende tutte le attività di prevenzione rivolte alle collettività ed ai singoli (tutela dagli effetti dell inquinamento, dai rischi infortunistici negli ambienti di lavoro, sanità 4
veterinaria, tutela degli alimenti, profilassi delle malattie infettive, vaccinazioni e programmi di diagnosi precoce, medicina legale); 2. l assistenza distrettuale, vale a dire le attività e i servizi sanitari e sociosanitari diffusi capillarmente sul territorio, dalla medicina di base all assistenza farmaceutica, dalla specialistica e diagnostica ambulatoriale alla fornitura di protesi ai disabili, dai servizi domiciliari agli anziani e ai malati gravi ai servizi territoriali consultoriali (consultori familiari, SERT, servizi per la salute mentale, servizi di riabilitazione per i disabili, ecc.), alle strutture semiresidenziali e residenziali (residenze per gli anziani e i disabili, centri diurni, case famiglia e comunità terapeutiche); 3. l assistenza ospedaliera, in pronto soccorso, in ricovero ordinario, in day hospital e day surgery, in strutture per la lungodegenza e la riabilitazione, e così via. E molto importante ricordare che le prestazioni e i servizi inclusi nei LEA rappresentano il livello essenziale garantito a tutti i cittadini ma le Regioni, come hanno fatto fino ad oggi, potranno utilizzare risorse proprie per garantire servizi e prestazioni ulteriori rispetto a quelle incluse nei LEA. Figura 1.1: Ripartizione percentuale della spesa sanitaria nazionale tra i macro livelli di assistenza (Anno 2009) Fonte: Ministero della Salute Direzione generale della programmazione sanitaria (Rapporto Nazionale di monitoraggio dell assistenza sanitaria Anno 2007 2009) 5
L erogazione dei servizi è operativamente demandata alle Aziende Sanitarie Locali (Asl), 1 che la svolgono sia attraverso strutture interne (es. presidi ospedalieri, servizi di igiene e sanità pubblica, consultori familiari), sia attraverso accordi e contratti con altre istituzioni sanitarie pubbliche (Aziende Ospedaliere, istituti di ricovero e cura, Policlinici universitari) o con strutture o operatori sanitari privati accreditati. I rapporti tra i livelli di governo del SSN si configurano quindi come rapporti di agenzia, in cui lo Stato affida alle Regioni, che a loro volta delegano alle Aziende Sanitarie il perseguimento delle finalità di promozione e tutela della salute della popolazione, in condizioni di eguaglianza su tutto il territorio nazionale. Nel corso dell ultimo decennio le Regioni si sono dotate di strutture e hanno adottato modelli organizzativi assai diversi per governare i propri sistemi sanitari. Il governo dei sistemi sanitari è opera di due condizioni generali: 1. struttura centrale regionale (Giunta regionale e Assessorato alla sanità), politiche sanitarie adottate, strumenti e meccanismi operativi messi in atto e tipo di relazioni instaurate; 2. organizzazione del sistema periferico delle Aziende sanitarie, delle loro capacità strategiche e decisionali, dei contratti e delle relazioni che essi intrattengono con gli erogatori, pubblici e privati, e con i vari portatori di interessi. Le interazioni tra questi due livelli portano i Sistemi Sanitari Regionali (SSR) a funzionare in modo differenziato tra loro e a raggiungere performance di diverso grado. A rendere ancora più variegata la situazione a livello regionale ha contribuito la riforma sanitaria del 1992-93, in seguito alla quale le Asl sono diventate Aziende dotate di personalità giuridica pubblica e di autonomia imprenditoriale ed è stata concessa ai maggiori ospedali, in possesso di determinati requisiti, la possibilità di essere riconosciuti indipendenti dalle Asl in qualità di Aziende Ospedaliere, venendo a costituire nuove tipologie di aziende sanitarie. Gli altri ospedali, sprovvisti dei necessari requisiti, sono rimasti all interno delle Asl come Presidi Ospedalieri (PO), pur dotati di una maggiore autonomia gestionale. Con la separazione dei maggiori ospedali si sono creati di fatto tre diversi modelli di Aziende territoriali: le Asl integrate (quelle che vedono la presenza di tutti i presidi ospedalieri all interno dell Asl), le Asl separate (che al contrario delle precedenti rispondono all esigenza di separare le funzioni di produzione di servizi da quella del finanziamento) e le Asl miste, che costituiscono appunto una via di mezzo tra i due 1 Dopo la trasformazione delle Unità Sanitarie Locali in Aziende (D.Lgs. 502/92) sono state adottate diverse denominazioni (ASL, AUSL, AUSLL). In questo studio si utilizzerà il termine ASL senza per questo indicare una particolare tipologia organizzativa. 6
modelli appena descritti. A questi si può affiancare un quarto modello, che ha assunto importanza negli anni più recenti, che di fatto costituisce un sotto-tipo del modello integrato: l Asl unica provinciale o regionale. L efficacia del Piano Sanitario Nazionale (PSN), pertanto, è strettamente correlata alla capacità dei diversi soggetti istituzionali, tra i quali gli Enti Locali, di cooperare e di trasformare operativamente, tenendo in considerazione le specificità locali, gli indirizzi in esso riportati. Il risultato della valutazione del 2010 del Comitato permanente per la verifica dell erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza in condizioni di appropriatezza ed efficacia nell utilizzo delle risorse da parte delle Regioni italiane (escluse le Regioni e Province autonome) è riassunto da seguente prospetto, che identifica che Regioni adempienti, quelle parzialmente adempienti e le situazioni critiche. Figura 1.2: Risultati della valutazione sugli adempimenti delle Regioni italiane (anno 2010) Fonte: Ministero della Salute Direzione Generale della Programmazione Sanitaria - Adempimento mantenimento dell erogazione dei LEA attraverso gli indicatori della griglia Lea (2010). 7
1.2 Il Fondo Sanitario nazionale Il Servizio sanitario nazionale è finanziato attraverso la fiscalità generale con imposte dirette (addizionale IRPEF ed IRAP) e indirette (compartecipazione all'iva, accise sulla benzina). A tal fine, l'articolo 51 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 ha previsto la costituzione di un Fondo destinato al finanziamento del servizio sanitario nazionale, il cui importo è stanziato in due distinti capitoli a seconda che si tratti di spesa della parte corrente (stato di previsione del Tesoro) o della parte in conto capitale (stato di previsione del Bilancio e Programmazione economica). Le somme stanziate in bilancio sono ripartite dal CIPE tra le Regioni e da queste tra le Aziende sanitarie locali e le Aziende ospedaliere. Inoltre, le aziende sanitarie locali dispongono di entrate dirette derivanti dai ticket sanitari e dalle prestazioni rese a pagamento, che rappresentano una notevole evoluzione rispetto al precedente meccanismo fondato esclusivamente sul Fondo sanitario nazionale. Tra le risorse che affluiscono alle Regioni per il finanziamento dei livelli essenziali di assistenza vanno quindi considerate anche le compartecipazioni dei cittadini al costo delle prestazioni. A livello nazionale, sono soggette alla partecipazione al costo le seguenti prestazioni incluse nei livelli essenziali di assistenza: prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale prestazioni erogate in regime di ricovero diurno finalizzato ad accertamenti diagnostici prestazioni di assistenza termale prestazioni di assistenza riabilitativa extraospedaliera erogate in regime domiciliare, ambulatoriale, semi-residenziale e residenziale Sono esentati dalla compartecipazione i cittadini di età inferiore a 6 anni o superiore a 65, purché appartenenti a nucleo familiare fiscale con reddito lordo complessivo non superiore a 36.151,98 euro, riferito all'anno precedente. Sono inoltre esentati i pensionati sociali e i titolari di pensioni al minimo di età superiore a 60 anni - se appartenenti a nucleo familiare con reddito complessivo (riferito all'anno precedente) inferiore a 8.263,31 euro (se senza familiari a carico) e a 11.362,05 euro (se coniugati per ogni figlio a carico, il reddito va incrementato di 516,46 euro) e i disoccupati a prescindere dall'età se il reddito rientra nei limiti previsti per i titolari di pensioni al minimo. L'area dell'esenzione per patologia o condizione è circoscritta all'interno delle 51 condizioni e gruppi di malattie croniche e invalidanti che danno diritto all'esenzione generale. Nella seguente tabella viene proposta la ripartizione regionale delle risorse destinate al servizio sanitario nazionale per l anno 2012. 8
Figura 1.3: Riparto del Fondo Sanitario Nazionale per Regione (anno 2012) Fonte: sezione "Conferenze" del sito www.regioni.it (http://www.regioni.it/download.php?id=244387&field=allegato&module=news) In uno scenario che si connota per la presenza di una molteplicità di soggetti e di strumenti di programmazione, il Piano Sanitario Nazionale rappresenta lo strumento di definizione delle macro linee d indirizzo della programmazione sanitaria. Esso, pertanto, costituisce: una cornice di sintesi all interno della quale vanno ricondotti i diversi Accordi, piani e programmi, con evidenza degli elementi di coordinamento, 9
integrazione e sinergia tra di essi. Le macro linee d indirizzo definite dal PSN, e frutto del processo di concertazione con le Regioni, trovano declinazione operativa nelle attività, nei documenti e negli accordi prodotti dai tavoli tecnici e dalle commissioni; l elemento di garanzia dell uniforme applicazione degli obiettivi e dei LEA a livello nazionale nella salvaguardia delle specificità territoriali, in rispondenza alle analisi dei bisogni e delle risorse di ciascun contesto locale. Per l anno 2011, l importo della perdita complessiva del SSN, corrispondente alla somma algebrica degli utili e delle perdite delle singole Regioni e province autonome, ammonta a 1,779 miliardi di euro, 2 di cui 0,134 miliardi di euro di utili e 1,913 miliardi di euro di perdite (registrate dalle Regioni Liguria, Lazio, Molise, Campania, Puglia, Basilicata, Calabria, Sicilia e Sardegna). Si evidenzia un miglioramento dei risultati di gestione a livello nazionale per l anno 2011 rispetto all anno 2010, in cui il disavanzo sanitario nazionale era stato pari a 2,206 miliardi di euro. Il miglioramento è valutabile anche in relazione all incidenza percentuale del disavanzo sanitario rispetto al finanziamento complessivo, pari a circa il 3% negli anni 2008-2009 a fronte di un valore pari a 1,6% nell anno 2011. 2 La perdita complessiva è costruita matematicamente a partire dai dati di conto economico relativi al IV trimestre 2011 presenti su NSIS alla data del 6 aprile 2012, dalle risorse costituenti il finanziamento da delibera CIPE e dalle risorse delle Regioni a statuto speciale (Fonte: Ministero della Salute, Rapporto sulla Sanità 2011) 10
2 La spesa sanitaria 2.1 Confronti internazionali Negli ultimi decenni i paesi OCSE hanno registrato importanti progressi per quanto concerne la salute della popolazione. I miglioramenti legati alle condizioni di vita e di lavoro e i comportamenti che influenzano la salute hanno sicuramente contribuito ad un aumento di longevità, insieme ai progressi realizzati nel campo dei trattamenti sanitari (Wilkinson e Marmot, 2003). Complessivamente, i sistemi sanitari dei Paesi OCSE stanno diventando sempre più estesi e complessi, con livelli di spesa relativi (rispetto al PIL) e assoluti in continuo aumento. Per un confronto tra la situazione italiana e quella degli altri Paesi OCSE e, soprattutto, dei partner Europei, bisogna innanzitutto partire dal presupposto che la speranza di vita in Italia risulta molto elevata: secondo l ultimo dato disponibile del 2009, la popolazione vive in media 82 anni, contro una speranza di vita media di 80,7 anni nei Paesi UE-15 e di 79,8 nel complesso dei Paesi OCSE. Tabella 2.1: Speranza di vita media alla nascita, confronto tra Paesi 1960 1980 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Austria 68,7 72,6 78,2 78,6 78,7 78,7 79,2 79,4 79,9 80,2 80,5 80,4 80,7.. Belgium 69,8 73,3 77,8 78,0 78,2 78,2 79,0 79,0 79,5 79,8 79,8 80,0 80,3.. Denmark 72,4 74,3 76,8 77,0 77,1 77,4 77,8 78,2 78,4 78,4 78,8 79,0 79,3.. Finland 69,0 73,6 77,7 78,1 78,3 78,5 78,9 79,1 79,5 79,6 79,9 80,0 80,2.. France 70,3 74,3 79,0 79,2 79,3 79,3 80,3 80,3 80,7 80,9 81,0 81,1 81,3 81,5 Germany 69,1 72,9 78,2 78,5 78,5 78,6 79,2 79,4 79,8 80,0 80,2 80,3 80,5.. Greece.. 75,3 78,0 78,5 78,7 78,8 79,0 79,2 79,5 79,5 80,0 80,3 80,6.. Ireland 70,0 72,8 76,6 77,2 77,9 78,3 78,8 79,4 79,7 79,8 80,1 80,0 81,0.. Italy.. 74,0 79,8 80,1 80,3 80,0 80,8 80,8 81,3 81,5 81,8 82,0.... Netherlands 73,5 75,8 78,0 78,3 78,3 78,5 79,2 79,4 79,8 80,2 80,3 80,6 80,8.. Portugal 63,9 71,4 76,7 77,0 77,2 77,4 78,3 78,1 78,9 79,0 79,3 79,5 79,8.. Spain 69,8 75,4 79,4 79,7 79,8 79,7 80,3 80,3 81,1 81,0 81,3 81,8 82,2.. Sweden 73,0 75,8 79,7 79,8 79,9 80,2 80,5 80,6 80,8 81,0 81,2 81,4 81,5 81,8 United Kingdom 70,8 73,2 77,9 78,2 78,3 78,3 79,0 79,2 79,5 79,7 79,8 80,4 80,6.. United States 69,8 73,7 76,7 76,8 76,9 77,0 77,4 77,4 77,7 77,9 78,1 78,5 78,7.. Media UE-15 70,0 73,9 78,1 78,4 78,6 78,7 79,3 79,5 79,9 80,0 80,3 80,5 80,7 Media OECD 79,8 Fonte: OECD Health Statistics 2012 Alla luce della speranza di vita, che in quasi tutti i Paesi risulta in progressivo aumento negli anni, è interessante misurare gli anni di vita in buona salute dalla nascita, ovvero la qualità della vita trascorsa negli anni addizionali, anche per 11
valutare le implicazioni di lungo periodo per i sistemi sanitari e per l assistenza. 3 Anche il questo caso, l Italia appare come uno dei Paesi in cui la aspettativa di vita in buona salute (67,3 anni) appare più elevata, ben superiore alla media europea. Tabella 2.2: Anni di vita attesa in buona salute, confronto tra Paesi europei women men 2005 2010 2005 2010 EU (27 countries) 62.5 62.6 61.1 61.7 Germany 54.8 58.7 54.5 57.9 Ireland 64 67 62.9 65.9 Greece 67.4 67.7 65.9 66.3 Spain 63.4 63.9 63.3 64.4 France 64.6 63.5 62.3 61.8 Italy 67.8 67.3 66.6 67.3 Netherlands 63.5 60.2 65.4 61.3 Poland 66.9 62.3 61.2 58.5 Finland 52.5 58.2 51.7 58.5 Sweden 63.2 71.1 64.5 71.7 United Kingdom 65.5 65.6 64.2 65 Fonte: Healthy life years in absolute value at birth, Eurostat Statistics Database 2012 L aspettativa di vita e l aspettativa di vita in buona salute incidono chiaramente nella spesa sanitaria di ciascun Paese, assieme ad una serie di altri indicatori quali: organizzazione delle aziende sanitarie locali, disponibilità e livello di manutenzione delle strutture sanitarie, numero di ricoveri, tempo medio di degenza, ecc. Si rimanda l analisi ed il confronto internazionale di tali indicatori ad altri rapporti di ricerca maggiormente incentrati sulla tematica. 4 Se si considera l incidenza della spesa sanitaria complessiva sul PIL (Tabella 2.3), si nota chiaramente come la spesa per la salute italiana sia inferiore sia alla media OECD che alla media UE-15: nel 2011 la spesa sanitaria italiana corrispondeva al 9,1% del PIL, contro il 10,7% della media dell Europa a 15, ossia un valore inferiore del 17% circa. 3 Gli anni di vita in buona salute alla nascita sono definiti come il numero di anni di vita durante i quali le attività quotidiane di una persona non sono limitate da una patologia o da un problema di salute. Gli anni di vita in buona salute sono calcolati da Eurostat per ogni Paese membro usando il metodo Sullivan (Sullivan, 1971). 4 Con riferimento alla copiosa letteratura in materia, si vuole citare senza pretesa di esaustività: la Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2009-2010 del Ministero della Salute; il rapporto sulla sanità 2011 del Ministero della Salute; il rapporto del Ministero dell Economia e delle Finanze su Le tendenze di medio-lungo periodo del sistema pensionistico e socio-sanitario 2012; il Rapporto OASI del centro CERGAS dell Università Bocconi; il rapporto sulla sanità di CEIS dell Università di Roma Tor Vergata. 12
Tabella 2.3: Totale spese per la salute in % del prodotto interno lordo Country 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Austria 10,0 10,1 10,1 10,3 10,4 10,4 10,2 10,3 10,5 11,2 11,0.. Denmark 8,7 9,1 9,3 9,5 9,7 9,8 9,9 10,0 10,2 11,5 11,1.. France 10,1 10,2 10,6 10,9 11,0 11,2 11,1 11,1 11,0 11,7 11,6.. Germany 10,4 10,5 10,7 10,9 10,7 10,8 10,6 10,5 10,7 11,7 11,6.. Greece 8,0 8,9 9,2 9,0 8,8 9,7 9,7 9,8 10,1 10,6 10,2.. Hungary 7,2 7,2 7,6 8,6 8,2 8,4 8,3 7,7 7,5 7,7 7,8.. Italy 8,0 8,2 8,3 8,3 8,6 8,9 9,0 8,6 8,9 9,3 9,3 9,1 Netherlands 8,0 8,3 8,9 9,8 10,0 9,8 9,7 10,8 11,0 11,9 12,0.. Poland 5,5 5,9 6,3 6,2 6,2 6,2 6,2 6,3 6,9 7,2 7,0.. Portugal 9,3 9,3 9,3 9,7 10,0 10,4 10,0 10,0 10,2 10,8 10,7.. Spain 7,2 7,2 7,3 8,2 8,2 8,3 8,4 8,5 8,9 9,6 9,6.. United Kingdom 7,0 7,3 7,6 7,8 8,0 8,2 8,5 8,5 8,8 9,8 9,6.. United States 13,7 14,3 15,1 15,7 15,8 15,8 15,9 16,2 16,6 17,7 17,6 Media UE-15 8,3 8,5 8,8 9,1 9,2 9,4 9,3 9,3 9,6 10,4 10,4 Media OECD 9,5 Fonte: OECD Health Data 2012 La tesi non cambia se si prende in considerazione la spesa sanitaria totale procapite: in Italia nel 2010 risulta del 9% inferiore rispetto alla media OECD e del 20% inferiore al dato complessivo UE-15, come risultato di un tasso di crescita medio, tra il 1990 e il 2010, di 1,4 punti percentuali minore rispetto alla media dei quindici Paesi. Tabella 2.4: Totale spese per la salute procapite (espresso in US$) 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Austria $2.898 $2.930 $3.084 $3.226 $3.425 $3.503 $3.738 $3.907 $4.173 $4.346 $4.395 Denmark $2.507 $2.678 $2.871 $2.893 $3.123 $3.243 $3.577 $3.767 $4.056 $4.385 $4.464 France $2.545 $2.716 $2.921 $2.981 $3.109 $3.294 $3.484 $3.667 $3.750 $3.930 $3.974 Germany $2.678 $2.805 $2.943 $3.095 $3.166 $3.362 $3.567 $3.722 $3.967 $4.225 $4.338 Greece $1.451 $1.754 $1.965 $2.028 $2.090 $2.353 $2.610 $2.723 $2.998 $3.106 $2.914 Hungary $853 $970 $1.114 $1.315 $1.331 $1.434 $1.511 $1.453 $1.525 $1.559 $1.601 Italy $2.064 $2.228 $2.235 $2.265 $2.372 $2.516 $2.727 $2.769 $2.967 $3.005 $2.964 Netherlands $2.340 $2.554 $2.833 $3.098 $3.308 $3.450 $3.702 $4.410 $4.729 $4.886 $5.056 Poland $581 $642 $733 $748 $807 $857 $935 $1.061 $1.241 $1.365 $1.389 Portugal $1.655 $1.714 $1.780 $1.894 $1.995 $2.212 $2.304 $2.419 $2.549 $2.697 $2.728 Spain $1.538 $1.635 $1.745 $2.026 $2.135 $2.274 $2.553 $2.739 $2.966 $3.097 $3.056 United Kingdom $1.834 $2.002 $2.187 $2.321 $2.540 $2.700 $2.961 $3.030 $3.143 $3.379 $3.433 United States $4.791 $5.142 $5.576 $5.993 $6.355 $6.728 $7.107 $7.483 $7.761 $7.990 $8.233 Media UE-15 $2.195 $2.339 $2.536 $2.674 $2.848 $2.988 $3.219 $3.396 $3.604 $3.779 $3.715 Media OECD $3.265 Fonte: OECD Health Data 2012 La spesa sanitaria complessiva ha una componente pubblica ed una privata. Per spesa sanitaria pubblica si intende la spesa finanziata attraverso fondi pubblici (ossia tributi prelevati dagli enti pubblici territoriali e contributi di schemi assicurativi sociali), mentre la spesa privata include schemi assicurativi privati (ovvero volontari), compartecipazioni alla spesa e pagamenti diretti da parte del paziente. 13
Per l Italia, nella spesa sanitaria pubblica è compresa tutta la spesa delle aziende sanitarie e la spesa per la sanità sostenuta da altri enti pubblici, inclusa la spesa del Ministero della Salute. Mentre i dati di spesa pubblica derivano in genere dal consolidamento dei bilanci delle aziende sanitarie (o delle assicurazioni sociali), integrati da stime relative alla spesa sanitaria sostenuta da altri enti pubblici, quelli di spesa privata provengono da stime ottenute da indagini campionarie sui consumi delle famiglie, con conseguenti minori copertura e attendibilità. Analizzando la tabella 2.5 si può facilmente notare come nel caso italiano la sanità sia finanziata prevalentemente da fondi pubblici (quasi al 80% nel 2010 contro una media UE-15 del 76% ed una media OECD del 72,2%). Solo la Danimarca. L Olanda e l Inghilterra fanno registrare percentuali superiori. Tabella 2.5: Incidenza della spesa sanitaria pubblica sulla spesa complessiva (valori in %) 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Austria 75,6 75,1 74,8 74,5 74,7 75,3 75,7 75,8 76,3 76,4 76,2.. Denmark 83,9 84,2 84,5 84,5 84,3 84,5 84,6 84,4 84,7 85,0 85,1.. France 79,4 79,4 79,7 78,9 78,8 78,8 78,7 78,3 76,7 76,9 77,0.. Germany 79,5 79,3 79,0 78,5 76,8 76,6 76,5 76,4 76,6 76,9 76,8.. Greece 60,0 60,8 58,0 59,8 59,1 60,1 62,0 60,3 59,9 61,7 59,4.. Hungary 70,7 69,0 70,2 71,1 69,6 70,0 69,8 67,3 67,1 65,7 64,8.. Italy 72,5 74,6 74,5 74,5 76,0 76,2 76,6 76,6 78,9 79,6 79,6 79,0 Netherlands 66,4 65,8 65,5 66,5 65,6 65,8 82,4 84,1 84,8 85,4 85,7 85,7 Poland 70,0 71,9 71,2 69,9 68,6 69,3 69,9 70,4 71,8 71,6 71,7.. Portugal 66,6 67,0 68,6 68,7 68,1 68,0 67,0 66,7 65,3 66,5 65,8.. Spain 71,6 71,2 71,3 70,4 70,6 71,0 71,6 71,9 73,2 74,7 74,2.. United Kingdom 78,8 79,5 79,6 79,8 81,2 81,7 81,3 81,2 82,5 83,4 83,2.. United States 43,0 44,0 43,9 43,8 44,1 44,2 45,0 45,2 46,0 47,3 48,2.. Media UE-15 75,0 75,0 75,0 75,2 75,3 75,4 76,4 76,3 76,6 77,0 76,0 Media OECD 72,2 Fonte: OECD Health Data 2012 In ultima analisi, la spesa sanitaria italiana nel 2060 (in % del PIL) sarà inferiore alla media europea e, in particolare, nettamente minore rispetto a Austria, Danimarca, Francia, Germania, Norvegia, Olanda e Regno Unito. Solo allora raggiungeremo l attuale livello della Germania. 14
2.2 Evoluzione della spesa sanitaria italiana Sui problemi immediati posti dal doveroso contributo della sanità alle politiche di bilancio si sono innestate le esigenze di modernizzazione del sistema che la crisi economica ha semplicemente acuito e reso più manifeste e di più urgente soluzione. Tali esigenze sono state affrontate attraverso una "manutenzione straordinaria" per rivedere, riqualificare e riorganizzare il sistema assicurando l'invarianza dei servizi ai cittadini. Il cambiamento impresso alle politiche sanitarie nel rispetto dei principi fondamentali del SSN si propone di rendere il suo funzionamento più aderente alle trasformazioni sociali, alla nuova struttura della popolazione e ai cambiamenti dell'epidemiologia, migliorando al contempo la sua sostenibilità, per prevenire i futuri problemi di fabbisogno (da anni segnalati anche in sede Ocse e di recente ricordati dal Presidente del Consiglio) e renderlo più consonante con gli obiettivi di finanza pubblica. I due pilastri su cui poggia questa trasformazione sono indicati dal decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95 convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135 (c.d. spending review), che stabilisce la revisione della rete ospedaliera sulla base di standard quali-quantitativi e dal decreto legge 13 settembre 2012, convertito dalla legge 8 novembre 2012 n. 189 (disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute), che riguarda tra l'altro la nuova configurazione dell'esercizio della medicina generale e dell'assistenza primaria sul territorio. Di fronte a tali cambiamenti, il SSN italiano sta affrontando il periodo di crisi con una dotazione di risorse in sanità che si sta progressivamente riducendo rispetto a quella degli altri Paesi Ocse: i dati del 2011 mostrano come la spesa sanitaria pubblica italiana sia cresciuta di appena l'1,4% rispetto all anno precedente, a fronte del circa 4% osservato nel complesso dei Paesi Ocse. La contenuta dinamica della spesa registrata nel 2011 è conseguente alle misure di contenimento messe in campo sia a livello nazionale (es. blocco dei contratti collettivi nazionali di lavoro a decorrere dall anno 2010, interventi in materia di farmaci, ecc.) sia a livello regionale, per effetto delle misure messe in atto per l attuazione dei Piani di rientro e dei Programmi operativi di prosecuzione dei Piani di rientro (es. accreditamento degli operatori privati con l assegnazione di tetti di spesa e l attribuzione di budget, riorganizzazione della rete ospedaliera, ecc.). L'offerta dei servizi è vasta e variegata e comprende, tra l'altro, l'assistenza domiciliare, la salute mentale, la sorveglianza epidemiologica, i controlli di prevenzione, le vaccinazioni, la sanità veterinaria. Da notare l incremento dei servizi di assistenza domiciliare rispetto all anno precedente, che nel 2010 raggiungono il 4% del totale degli anziani. 15
La spesa complessiva effettiva del SSN italiano 5 per il 2011 ammonta a 112,889 miliardi di euro, di cui 112,249 miliardi di euro riferiti alle Regioni e alle Province autonome e 0,641 miliardi di euro agli altri enti del SSN finanziati direttamente dallo Stato (Fonte: Ministero della Salute, Rapporto Sanità 2011). La spesa media procapite nazionale è di 1.862 euro, mentre il valore medio riferito alle Regioni e alle Province Autonome è di 1.851 euro. Figura 2.1: Evoluzione della spesa del SSN (anni 2008-2011 valori in miliardi di euro) 114,000 113,000 112,000 111,000 110,000 109,000 108,000 110,160 111,333 112,889 107,000 107,141 106,000 105,000 104,000 2.008 2.009 2.010 2.011 Fonte: ns. elaborazione su dati Ministero della Salute NSIS - dati di consuntivo per tutti gli anni ad eccezione dell'ultimo anno. A livello territoriale, il SSN viene ripartito tra le Regioni, dove si riscontra un ampia variabilità in termini di spesa procapite, con il valore minimo di 1.704 euro della Calabria e i valori massimi, oltre i 2.000 euro, della P.A di Bolzano, della Valle d Aosta, della Provincia Autonoma di Trento, del Friuli Venezia Giulia, della Liguria e del Molise. 5 La spesa complessiva effettiva del SSN è intesa quale somma dei costi di produzione delle funzioni assistenziali, dei saldi della gestione straordinaria e di quella relativa all intramoenia e degli ammortamenti. 16
Tabella 2.6: Spesa del SSN per Regione (anno 2011 valori in miliardi di euro) Regione Spesa (mld di ) % sul 2010 Spesa pro capite PIEMONTE 8.445,97-0,3 1.895 V. AOSTA 284,938 2,6 2.222 LOMBARDIA 18.514,01 3,9 1.867 PA BOLZANO 1.145,42 4,2 2.256 PA TRENTO 1.169,56 6,7 2.209 VENETO 8.946,09 1,8 1.812 FRIULI 2.562,46 4,9 2.074 LIGURIA 3.304,10 1,9 2.044 E. ROMAGNA 8.518,79 0,9 1.922 TOSCANA 7.111,20 0,4 1.896 UMBRIA 1.663,05 2,2 1.835 MARCHE 2.797,06-0,1 1.787 LAZIO 11.280,46 0,8 1.969 ABRUZZO 2.358,25 1,1 1.757 MOLISE 657,897-0,7 2.057 CAMPANIA 9.976,62-0,3 1.710 PUGLIA 7.084,00-2,1 1.731 BASILICATA 1.067,58 0,9 1.817 CALABRIA 3.426,83-0,8 1.704 SICILIA 8.732,12 2,6 1.729 SARDEGNA 3.202,21 2,4 1.911 TOTALE 112.248,62 1,3 1.851 Fonte: Ministero della Salute NSIS - dati di consuntivo per tutti gli anni ad eccezione dell'ultimo anno. 17
3 Gli scenari demografici Obiettivo principale dell analisi demografica è quello di fornire i dati su base regionale essendo la programmazione sanitaria effettuata in Italia su scala regionale. In questo senso, dopo una descrizione dei dati nazionali anche in relazione ai principali paesi europei, lo sforzo maggiore sarà quello di produrre dati di scenario regionale con riferimento sia ai valori assoluti che al peso delle classi di età più avanzate. I dati regionali sulle previsioni della popolazione costituiscono pertanto un primo insieme di dati di riferimento per l elaborazione delle strategie sanitarie. Per quanto riguarda le fonti utilizzate, si farà riferimento: - per i dati italiani, alle ultime previsioni demografiche fornite da Istat (dicembre 2012), che consentono di tracciare scenari di lungo periodo nell arco temporale 2011-2030; - per i dati internazionali, agli ultimi dati Eurostat disponibili (dicembre 2012). 3.1 I dati di sintesi Nelle tabelle 3.1 e 3.2 e nel grafico 3.1 sono presentati gli scenari demografici riferiti all Italia. Gli elementi principali possono così essere sintetizzati: - La popolazione è destinata ad invecchiare gradualmente, con un età media che dagli attuali 43,5 anni passerà nel 2030 a 47 anni; - L aumento dell età media è conseguenza di un aumento accentuato della classe di età 65 anni e più (tabella 3 e grafico 1). In particolare si prevede che: o la classe di età di 65 anni e più passerà dall attuale 20% al 26% nel 2030, con un aumento in termini assoluti di circa 4 milioni di unità; o la classe di età di 75 e più passerà dall attuale 10,1% al 13,4%, con un aumento in termini assoluti di circa 2,4 milioni di unità; o la classe di età di 85 anni e più, infine, raddoppierà, passando dall attuale 2,8% al 4,5%, e raggiungendo nel 2030 circa i 3.000.000 di unità,con un aumento in termini assoluti di circa 1,5 milioni rispetto al 2011. 18
- L impatto dell aumento del numero di anziani sugli indicatori di carico demografico è molto elevato. Si prevede infatti che: o L indice di vecchiaia 6 passerà dall attuale valore di 144,5 al valore di 207,1 (con una forchetta variabile fra 200,3 e 215,5): ciò vuol dire che nel 2030 ci saranno 207 persone con 65 anni e più per 100 giovani da 0 a 14 anni, in pratica due anziani per ogni individuo in età giovanile; o l indice di dipendenza degli anziani 7 passerà dall attuale valore di 30,9 al valore di 42,6 (con una forchetta variabile fra 41,6 e 43,6): ciò vuol dire che nel 2030 ci saranno circa 43 anziani per 100 persone in età attiva, in pratica un anziano per due persone in età lavorativa; o l indice di dipendenza strutturale 8 passerà dall attuale valore di 52,3 al valore di 63,2 (con una forchetta variabile fra 60,9 e 65,3): ciò vuol dire che nel 2030 ci saranno circa 63 persone in età non attiva per 100 persone in età attiva. - L analisi su base regionale mostra andamenti assai differenziati (tabella 3.3 e grafico 3.2). In particolare, soffermandoci all esame della sola percentuale di anziani sul totale, si osserva che: o nel 2011, in Italia, a fronte di una percentuale media del 20% di anziani, le regioni si collocano quasi tutte nell intervallo 18,5%-23,4%; fanno eccezione la Liguria (26,7%), la regione con la più alta percentuale di anziani e, all estremo opposto la Campania (16,1%), la regione con la più bassa percentuale di anziani; o valori più elevati della media si riscontrano in Friuli Venezia Giulia, Toscana, Umbria, Piemonte, Marche, Emilia Romagna, Molise; valori più bassi in Veneto, Lazio, Sardegna, Calabria, Trentino Alto Adige, Sicilia e Puglia; valori intorno alla media in Abruzzo, Val d Aosta, Basilicata, Lombardia. o le proiezioni al 2030 indicano un salto medio di circa 6 punti percentuali (in Italia la percentuali di anziani supera di poco il 26%) e confermano le situazioni estreme di Liguria (30,4%) e Campania (24,5%); - - - 6 l indice di vecchiaia è dato dal rapporto fra la popolazione di 65 anni e più e la popolazione di età 0-14 anni, moltiplicato per 100; è una misura generale del carico demografico degli anziani sulla generazione più giovane; 7 l indice di dipendenza degli anziani è dato dal rapporto fra la popolazione di 65 anni e più e la popolazione in età attiva (15-64 anni), moltiplicato per 100; è una misura generale del carico demografico degli anziani sulla popolazione in età lavorativa; 8 indice di dipendenza strutturale è dato dal rapporto fra la popolazione in età non attiva (0-14 anni e 65 anni e più) e la popolazione in età attiva (14-65 anni), moltiplicato per 100; è una misura generale del carico demografico della popolazione non attiva sulla popolazione attiva. 19