Diabete ed epatopatia Emanuele Durante Mangoni & Giuseppe Morelli SUN Monaldi Cotugno
LE EPATOPATIE inducono INSULINO-RESISTENZA ma L INSULINO-RESISTENZA può causare una EPATOPATIA
Diabete ed epatopatia evolutiva: influenze reciproche CASO CLINICO
M, 49 anni, impiegato CASO CLINICO Anamnesi Familiare Positiva per malattia C.V. e DMT2 (padre, IMA 63 aa, fratello iperteso, DMT2) Anamnesi Fisiologica Pregresso uso di eroina e.v. - Sedentario 10-15 sigarette/die no alcolici Anamnesi Patologica A 45 aa rilievo occasionale di ipertransaminasemia (AST/ALT 100/170 U/l) Successiva diagnosi di Cirrosi epatica HCV-correlata, Genotipo Virale HCV-3a. Trattato con Peg-IFNα e ribavirina x 6 mesi: iniziale risposta, poi recidiva virologica. Inizia terapia con antiossidanti, acido ursodesossicolico e torna a controllo semestrale.
CASO CLINICO Motivo del ricovero Il paziente giunge all osservazione un anno dopo l interruzione degli antivirali per il rilievo di iperglicemia, a digiuno (130-150 mg/dl) e postprandiale (160-180 mg/dl) A: 169 cm; P: 88 kg; IMC: 31; CV: 109 cm; PA: 130/80 mmhg; Fc: 94 bpm; Lieve epatosplenomegalia. Assenza di ascite, encefalopatia, ittero, nevi vascolari. A 1C : 7,9%; LDL: 101; γgt: 218; AST/ALT 95/190; Plts: 96.000; Bilirubina: 1,4 mg/dl; Alb: 3,7 g/dl; INR: 1,2
Discussione-1 CASO CLINICO 1. Il diabete è causa di NAFLD 2. L epatopatia può condizionare l insorgenza del diabete 3. E possibile una relazione fra la terapia antivirale (IFN) e l insorgenza di diabete 4. Tutte le precedenti affermazioni sono vere
Diabete ed epatopatia evolutiva: influenze reciproche La correlazione tra diabete ed epatopatia è bidirezionale DMT2, ± obesità/dislipidemie, è la principale causa di NAFLD (steatosi, steato-epatite, cirrosi non alcolica) Prevalenza di DMT2: EPATOPATICI > NON EPATOPATICI (fino al 30% nei cirrotici) E massima nei pazienti con EPATITE C vs altre EPATOPATIE (maggiore per il genotipo HCV-3a) Il trattamento con IFN-alfa può essere associato ad un aumento del rischio di insorgenza di DMT1 (forma autoimmune), con una latenza variabile (Fabris P at al., 2003)
Diabete ed epatopatia evolutiva: influenze reciproche Meccanismi diabetogeni nella cirrosi epatica G. Seghieri Ital J Med 2009; 3(4) Suppl: 14-16
Quali provvedimenti terapeutici ritieni indicati per il controllo glicemico in questo paziente? CASO CLINICO
Discussione-2 CASO CLINICO 1. Nessuno. Il paziente deve seguire una dieta equilibrata, le glicemie non sono tali da richiedere insulina, gli ipoglicemizzanti orali sono sconsigliati in caso di epatopatia 2. Inizio trattamento insulinico con due somministrazioni d insulina intermedia mattina e sera 3. La cirrosi si associa a insulino-resistenza. Il trattamento con metformina e/o pioglitazone è efficace e ben tollerato nella maggioranza dei pazienti 4. Inizio trattamento con sulfaniluree
La terapia del diabete in corso di epatopatia deve tenere conto del grado di compromissione epatica CLASSIFICAZIONE DI CHILD-TURCOTTE-PUGH (CTP) PARAMETRI PUNTI Encefalopatia (grado) Ascite 1 2 3 Assente Assente 1-2 (lieve/media) Lieve (controllata da diuretici) 3-4 (grave/coma) Refrattaria (alla terapia diuretica) PT-INR <1,7 1,7-2,3 >2,3 Albumina (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8 Bilirubina (mg/dl) <2 2-3 >3 5-6 pt = classe A 7-9 pt = classe B > 10 pt = classe C MELD 9.57 x ln [creat] + 3.78 x ln [bilir] + 11.2 x ln [INR] + 6.43
CASO CLINICO Nel nostro caso: Encefalopatia Assente 1 Ascite Assente 1 Bilirubina 1.7 mg/dl 1 Albumina 3.7 gr. 1 PT INR 1.2 (<1.7) 1 Tot. 5 5-6 pt = classe A 7-9 pt = classe B > 10 pt = classe C
La terapia del diabete in corso di epatopatia deve tenere conto del grado di compromissione epatica Un epatopatico (insulino-resistente) in classe Child A, può assumere I.O. con alcune cautele: Sulfaniluree (secretagoghe lente): poco efficaci per contrastare l IR ed a rischio di ipoglicemie. Meglitinidi (repaglinide): si, perché secretagoghe rapide, ma non di prima scelta (non migliorano l IR). Metformina: certamente si, anche se mancano studi di adeguate dimensioni. Alfa-glicosidasi inibitori: si, riducono l iperglicemia postprandiale, (frequente nel cirrotico). Possono ridurre l iperammoniemia. Glitazoni: impiego controverso (mai se vi è idroritenzione).
18 mesi dopo CASO CLINICO Ai successivi controlli trimestrali, il paziente presenta una riduzione della A1C (7.2-7.4%) e un discreto controllo di glicemia (dig. e post-pr.). Dopo 1 anno dall inizio della terapia ipoglicemizzante, l equilibrio metabolico riprende a deteriorarsi, parallelamente ad un peggioramento della patologia epatica. Dopo 18 mesi: A1C: 8,0%; LDL: 98; γgt: 202; AST/ALT: 98/182; Plts: 76.000; Bilirubina: 1,8 mg/dl; Alb: 3,0 g/dl; INR: 1,4 Ascite lieve controllata da diuretici, assenza di encefalopatia CLASSE B (Child-Pugh) - Inizia propranololo
18 mesi dopo CASO CLINICO Il paziente è in classe CTP B7 AL RISVEGLIO PROFILO 2 ORE DOPO PRANZO GLICEMICO PRIMA DI CENA 2 ORE DOPO CENA Giorno 1 143 268 202 301 Giorno 2 139 259 189 269 Giorno 3 127 237 195 284
18 mesi dopo CASO CLINICO Cambiereste la terapia del diabete? E se si, come?
18 mesi dopo Discussione-3 CASO CLINICO 1. Può essere potenziata la terapia con ipoglicemizzanti orali 2. Inizio trattamento insulinico con due somministrazioni di insulina intermedia mattina e sera 3. Inizio trattamento con insulina regolare ai pasti e insulina intermedia la sera 4. Inizio trattamento con analogo rapido ai pasti. Non necessario analogo lento la sera
Progressione del Diabete mellito di tipo 2 Progressione della malattia Insulino-resistenza 100 Produzione epatica di glucosio 50 Insulinemia % relativa 0 4-7 anni Funzione β-cellulare Glicemia postprandiale Glicemia a digiuno Alterata tolleranza al glucosio Diabete conclamato Adattato da Ramlo-Halsted et al. Prim Care 1999; 26:771-789
La terapia del diabete in corso di epatopatia deve tenere conto del grado di compromissione epatica Dopo 18 mesi il paziente è in classe CTP B7 Certamente nessun secretagogo per il prevedibile esaurimento funzionale delle β-cellule. Certamente non un glitazone, che peggiorerebbe la idroritenzione. Probabilmente non la metformina: nella cirrosi avanzata, il rischio di acidosi lattica aumenta (specie se vi è consumo di alcol o insufficienza renale); mancano cmq studi di sicurezza di adeguate dimensioni. Attenzione alle dosi di insulina nella cirrosi avanzata, per la diminuzione del suo catabolismo, per la tendenza alla malnutrizione e per la riduzione delle riserve epatiche di glicogeno: rischio di ipoglicemie.
La terapia del diabete in corso di epatopatia deve tenere conto del grado di compromissione epatica Dopo 18 mesi il paziente è in classe CTP B7 Attenzione al tipo di insulina nella cirrosi scompensata, tenere conto della grande flessibilità degli analoghi rapidi e del migliore profilo degli analoghi lenti. Nella gestione del rischio di contagio intraospedaliero (Infermieri, Medici, altri pazienti) ed extraospedaliero (familiari o assistenti), tenere conto dell uso dei device (pungidito automatici, guanti, contenitori rigidi).
36 mesi dopo CASO CLINICO Il nostro paziente è in classe CTP C11 Presenta ittero, ascite con dispnea, encefalopatia epatica e valori di glicemia stabilmente superiori a 200 mg/dl, ma con frequenti episodi ipoglicemici. Si ricovera in ospedale. Come gestiresti il momento critico della malattia?
Discussione-4 CASO CLINICO 1. Introducendo ora un ipoglicemizzante orale 2. Dando solo acarbosio e una dieta ipoglicidica 3. Dando un analogo rapido dell insulina solo ai pasti, con eventuale somministrazione effettiva dopo il pasto 4. Iniziando un protocollo di infusione con insulina e.v.
Quali valori glicemici ti proponi di ottenere?
36 mesi dopo CASO CLINICO Risolta la fase acuta, come attuo il piano di dimissione?
Discussione-5 CASO CLINICO 1. Trattamento insulinico standard con due somministrazioni al giorno di insulina intermedia. 2. Deve alimentarsi poco. È quindi sufficiente una singola somministrazione di insulina basale. 3. Bisogna garantire un adeguato apporto calorico, quindi insulina regolare a colazione e pranzo e premiscelata a cena. 4. Somministrazione di analoghi ad azione rapida ai pasti + insulinizzazione basale. 5. Somministrazione di analoghi ad azione rapida ai pasti senza insulinizzazionebasale.
Grazie per l attenzione e la partecipazione