5 ottobre 2015 DALL ATTIVITÀ MOTORIA ALLA PRESCRIZIONE DELL ESERCIZIO FISICO PER LA SALUTE Opportunità e benefici dell Attività Fisica Adattata Sergio Bianco
Dati epidemiologici: Anno 2000: nel mondo circa 600 milioni di anziani Gli ultraottantenni costituiscono circa il 12% delle persone con >65 anni. In Italia gli ultrasessantacinquenni costituiscono circa il 20% della popolazione. Invecchiamento della popolazione. Dati epidemiologici - Izzotti A. - Dipartimento di Scienze della Salute, Università di Genova
Al momento attuale l'invecchiamento è associato ad un aumento della prevalenza di menomazione, di disabilità e di handicap. Secondo l'organizzazione Mondiale della Sanità, si definisce: - menomazione o impairment ogni perdita o deformità anatomica, fisiologica o psicologica, a livello di organo o apparato. - Invalidità o disability che si determina a livello del soggetto come risultato della menomazione, viene definita come una diminuzione della capacità a compiere una determinata attività che è considerata normale per una persona della stessa età cultura ed educazione. - L'handicap, che si esprime a livello sociale, viene definito come un impedimento nell'esplicazione di una normale attività o ruolo sociale da parte di un soggetto disabile, dovuto a norme svantaggiose, barriere economiche, architettoniche, razziali e comunque esterne all'individuo. Marco Pagani, 2008
Anziani e malattie croniche L 80% delle persone al di sopra dei 65 anni ha almeno una malattia cronica, il 35.3% almeno due malattie croniche e circa il 30% 4 o più malattie. Marco Pagani, 2008
La malattia è diversa da quella che ci aspettiamo L epidemiologia delle malattie è profondamente cambiata. In questi anni si è assistito ad una modificazione della tipologia delle malattie più frequenti: all'inizio del secolo le cause più importanti di mortalità erano le malattie acute, soprattutto quelle infettive, come ad esempio la tubercolosi, la malattia reumatica, il vaiolo, la difterite, il tetano, la poliomelite, la polmonite. Attualmente esse complessivamente causano meno del 2% dei problemi di salute che causavano nel 1900, mentre prevalgono come cause di malattia, disabilità e morte le malattie croniche. Marco Pagani, 2008
Il futuro è malattia cronica
E l approccio filosofico, il paradigma di cura che dovrebbero essere profondamente differenti Qui è il grande paradosso dell attuale sistema sanitario: viviamo in un mondo dominato dalla malattia cronica, ma il sistema sanitario è tuttora strutturato come era organizzato all inizio del diciannovesimo secolo, organizzato attorno ad eventi che riflettono una mission verso la gestione della malattia acuta. Il mondo sanitario ed il sistema di cura sono attrezzato per combattere una battaglia diversa; sono preparati a rispondere a eventi acuti, a brevi contatti sebbene la maggioranza delle malattie necessitino di un contatto prolungato e duraturo Robert L. Kane Kane, Priester, Totten MEETING THE CHALLENGE OF CHRONIC ILLNESS, The Johns Hopkins University Press
Gli obbiettivi degli nterventi sono diversi: mentre l obbiettivo della gestione della malattia acuta è la cura, l obbiettivo della care della malattia cronica è la gestione del paziente con la malattia, aiutando l adattamento del paziente e minimizzando gli effetti della malattia. Marco Pagani, 2008
Altri obiettivi della cura della malattia cronica sono : mantenere il senso di normalità del paziente, vivere con la malattia e non per la malattia, non lasciare che la malattia domini e condizioni la vita del paziente. La cura della malattia cronica deve al contempo permettere al paziente di assumere un ruolo attivo nella sua gestione. Marco Pagani, 2008
La disabilità è diversa da quello che ci aspettiamo La disabilità non va più considerata come uno stato, invariabile, fisso, immodificabile, ma come un processo dinamico, complesso, eterogeneo e multifattoriale, suscettibile quindi di interventi multilivello e in ultima analisi di modificazione dell intero processo. Verbrugge L Jette: The disablement process Soc.Sci. Med vol 38 N1 1-14. 1994
Classificazione Internazionale del Funzionamento e della Disabilità Funzionamento indica gli aspetti positivi e disabilità quelli negativi dell integrazione tra un soggetto con una determinata malattia ed i suoi fattori contestuali (ambientali e personali) Valobra, Gatto, Monticone NUOVO TRATTATO DI MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE, UTET 2008
Stato di salute (disturbo/malattia) Funzioni e strutture corporee Attività Partecipazione Fattori ambientali Fattori personali Valobra, Gatto, Monticone NUOVO TRATTATO DI MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE, UTET 2008
FUNZIONI CORPOREE Le funzioni corporee sono le funzioni fisiologiche dei sistemi corporei (comprese le funzioni psicologiche) Le menomazioni sono problemi nella funzione o nella struttura del corpo, intesi come una deviazione o una perdita significative. Portale Italiano delle Classificazioni Sanitarie - www.reteclassificazioni.it
Funzioni mentali Funzioni sensoriali e del dolore Funzioni della voce e dell eloquio Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico e dell apparato respiratorio Funzioni correlate all apparato digerente e dei sistemi metabolico ed endocrino Funzioni genitourinarie e riproduttive Funzioni neuro-muscoloscheletriche e correlate al movimento Funzioni della cute e strutture correlate Portale Italiano delle Classificazioni Sanitarie - www.reteclassificazioni.it
STRUTTURE CORPOREE Le strutture corporee sono le parti anatomiche del corpo, come gli organi, gli arti e le loro componenti. Le menomazioni sono problemi nella funzione o nella struttura del corpo, intesi come una deviazione o una perdita significative. Portale Italiano delle Classificazioni Sanitarie - www.reteclassificazioni.it
Strutture del sistema nervoso Occhio, orecchio e strutture correlate Strutture coinvolte nella voce e nell eloquio Strutture dei sistemi cardiovascolare, immunologico e dell apparato respiratorio Strutture correlate all apparato digerente e ai sistemi metabolico ed endocrino Strutture correlate ai sistemi genitourinario e riproduttivo Strutture correlate al movimento Cute e strutture correlate Portale Italiano delle Classificazioni Sanitarie - www.reteclassificazioni.it
ATTIVITÀ E PARTECIPAZIONE L'attività è l'esecuzione di un compito o di un'azione da parte di un individuo. La partecipazione è il coinvolgimento in una situazione di vita. Le limitazioni dell'attività sono le difficoltà che un individuo può incontrare nello svolgere attività. Le restrizioni alla partecipazione sono problemi che un individuo può sperimentare nel coinvolgimento nelle situazioni di vita. Portale Italiano delle Classificazioni Sanitarie - www.reteclassificazioni.it
Apprendimento e applicazione delle conoscenze Compiti e richieste generali Comunicazione Mobilità Cura della persona Vita domestica Interazioni e relazioni personali Aree di vita principali Vita sociale, civile e di comunità Portale Italiano delle Classificazioni Sanitarie - www.reteclassificazioni.it
FATTORI AMBIENTALI I fattori ambientali costituiscono gli atteggiamenti, l'ambiente fisico e sociale in cui le persone vivono e conducono la loro esistenza. Portale Italiano delle Classificazioni Sanitarie - www.reteclassificazioni.it
Prodotti e tecnologia Ambiente naturale e cambiamenti effettuati dall uomo Atteggiamenti Servizi, sistemi e politiche Portale Italiano delle Classificazioni Sanitarie - www.reteclassificazioni.it
Sarcopenia, alterata flessibilità articolare, decondizionamento cardiovascolare, osteoporosi, etc. Menomazioni Difficoltà deambulatorie e di equilibrio, ridotta resistenza allo sforzo, alterata destrezza manuale, etc. Vita sedentaria Limitazioni funzionali Disabilità Depressione, perdita di motivazione, perdita di relazioni sociali o familiari, etc. Incapacità o difficoltà a compiere le attività della vita quotidiana necessarie per l autonomia in casa o fuori casa
Migliore trofismo muscolare, escursione articolare, funzione cardiovascolare, migliore densità minerale ossea, etc. Menomazioni Migliore deambulazione ed equilibrio, resistenza allo sforzo, destrezza manuale, etc. Stile di vita attivo Limitazioni funzionali Disabilità Migliore tono dell umore, conservazione di motivazione, relazioni sociali e familiari, etc. Minore difficoltà a compiere le attività della vita quotidiana necessarie per l autonomia in casa o fuori casa
AFA Programmi di esercizio fisico non sanitari, svolti in gruppo, disegnati appositamente per partecipanti con specifiche condizioni dello stato di salute e volti alla prevenzione della disabilità (proposte post fisioterapia o di mantenimento post terapia non inserite nei LEA). Sono contemplati specifici percorsi per sindromi algiche da ipomobilità e per sindromi croniche stabilizzate negli esiti. Sono esclusi da tutti i programmi AFA i soggetti con instabilità clinica per i quali la risposta è esclusivamente sanitaria.
SINDROMI ALGICHE DA IPOMOBILITÀ Comprendono una serie di affezioni che interessano principalmente l'adulto e l'anziano, in gran parte riconducibili a patologia miofasciale e a forme minori di patologia osteoarticolare cronica, quali fibromialgia, artrosi, osteoporosi. I disturbi più frequentemente riscontrabili sono rachialgia (mal di schiena), dolori mioarticolari diffusi, alterato controllo della postura, dell'equilibrio e del cammino, che possono associarsi a faticabilità e a sintomi depressivi. Hanno una patogenesi multifattoriale e includono tra i principali fattori di rischio anche aspetti connessi allo stile di vita, in particolare la sedentarietà o sovraccarichi di tipo meccanico, il fumo, l'alimentazione. Claudio Macchi, Francesco Benvenuti Attività Fisica Adattata
SINDROMI CRONICHE STABILIZZATE NEGLI ESITI Si intendono molte condizioni in cui la sedentarietà è causata dagli esiti stabilizzati di una malattia (es. ictus cerebrale). In queste condizioni le menomazioni dovute alla patologia principale sono causa di sedentarietà che a sua volta è causa di nuove menomazioni con conseguente ulteriore perdita di funzione e disabilità. Claudio Macchi, Francesco Benvenuti Attività Fisica Adattata
COORDINAMENTO E MODALITÀ DI ACCESSO Per le condizioni a bassa complessità (sindromi algiche da ipomobilità) il medico di medicina generale o lo specialista riferisce l'interessato ad un apposito centro di coordinamento posto all'interno della struttura distrettuale territoriale. E' compito del medico referente verificare la presenza/assenza dei criteri di inclusione/esclusione.
Per le condizioni cliniche ad alta complessità (esiti ictus cerebrale, malattia di Parkinson) il soggetto viene riferito dal proprio medico di medicina generale o altro specialista al Dipartimento della Riabilitazione che in una valutazione clinicofunzionale strutturata verifica la presenza/assenza dei criteri di inclusione/esclusione. Nel caso in cui il soggetto non abbia i requisiti per l'arruolamento nel programma AFA, viene definito un programma riabilitativo da effettuarsi dalla UO Riabilitazione al termine del quale viene effettuata una ulteriore valutazione.
A.F.A. dors o curvo e mal di s chiena Mal di schiena + Postura flessa MMG o Specialista AUSL Ulteriore valutazione e trattamento SI Red o yellow flags? NO Centro di coordinamento AFA Criteri di inclusione? NO SI AFA
CRITERI DI ESCLUSIONE decadimento cognitivo grave; cliniche acute o riacutizzate (fratture vertebrali, controindicazioni cardio-respiratorie all'esercizio fisico, ecc.); incapacità di deambulazione autonoma; incapacità di collaborazione e interazione con il gruppo; impossibilità a raggiungere la palestra autonomamente o con supporto familiare.
Controindicazioni assolute Cardiovascolari: Non cardiovascolari: Insufficienza cardiaca scompensata (segni e sintomi di scompenso a riposo o durante esercizio fisico lieve) Infarto miocardico acuto recente Miocarditi, pericarditi ed endocarditi acute Angina instabile Ipertensione arteriosa grave non controllata (>180/110 mmhg) Aneurisma cardiaco o aortico con indicazione chirurgica Infarto miocardico acuto recente (< 3 settimane) Miocarditi, pericarditi ed endocarditi acute Aritmie non controllate Stenosi aortica severa e sintomatica Tromboflebiti e trombosi venose profonde in atto Embolia polmonare recente (< 3 settimane) Ipertensione polmonare severa (pressione arteriosa polmonare media > 55 mmhg) Blocco A-V di 11 e 111 grado FC di base superiore a 100 battiti per minuto Stati infettivi acuti in atto, febbre Insufficienza respiratoria Gravi distiroidismi non controllati Gravi stati psicotici non controllati Gravi stati anemici (emoglobina < 8 mg/dl) Diabete scompensato (glicemia > 300mg/dl o > 240mg/dl con chetonuria) Claudio Macchi, Francesco Benvenuti Attività Fisica Adattata
Controindicazioni relative (intraprendere il programma di attività fisica solo dopo il controllo medico) Cardiovascolari: Non cardiovascolari: Cardiopatia ischemia cronica stabile Alterazioni ECG a riposo precedentemente note (Blocco di Branca Sinistra preesistente, sindrome da preeccitazione ventricolare, frequente extrasistolia) Elevato rischio cardiovascolare globale (età >45 anni, con 2 o più fattori di rischio) Recente impianto di pacemaker e/o defibrillatore Anemia in soggetti cardiopatici Aneurisma aortico senza indicazione chirurgica Fibrillazione atriale con FC > 100 battiti per minuto Obesità pronunciata Insufficienza epatica o renale Capacità funzionale ridotta (< 4 METs) Affezioni polmonari croniche (enfisema, bronchite cronica, alcune forme di asma) Diabete complicato (retinopatia, nefropatia, vasculopatia periferica, neuropatia autonomica e periferica) Claudio Macchi, Francesco Benvenuti Attività Fisica Adattata
DANNO D ORGANO Osteoartrosi Artriti Affezioni dolorose del rachide (cervicalgie, dorsalgie, lombalgie) Malattie dell'osso (osteoporosi, osteomalacia) Reumatismi extrarticolari (fibromialgia) Esiti di fratture, lussazioni, distorsioni Patologie dei tendini, legamenti, capsula, muscoli Deformità congenite, scoliosi Ernie discali, compressione strutture nervose periferiche Esiti di interventi chirurgici (protesi d'anca e di ginocchio, stabilizzazioni vertebrali eccetera) DANNO DI FUNZIONE Deficit di ROM Deficit di forza e flessibilità muscolare Deformità articolari Assetto posturale alterato Dolore Alterazioni della deambulazione Deficit di equilibrio e coordinazione Affaticabilità Limitazione ADL Da Lorenzo Panella (a cura di) Attività Fisica Adattata Strategie di contrasto alla cronicità Edi Ermes, Milano 2011
SCALE DI MISURA E DI VALUTAZIONE Possono e devono essere utilizzate per valutare criteri inclusione/esclusione, stratificare i gruppi in base alla funzione e come misure di outcome. SF-36 Oswestry Disability Index Roland-Morris Disability Index SPPB (Short Physical Performance Battery) Timed up and Go Six Minute Walk Test Tinetti Berg Balance Scale VAS, VRS, NRS
L AFA NEL PROGETTO INTEGRATO Prevede quattro protocolli di esercizi (MDS, Artrosi dell anca e del ginocchio, Esiti stabilizzati STROKE e da Malattia di Parkinson) Coinvolge gli Enti territoriali di competenza (ASL ed Amministrazioni) Istituisce per ogni Comitato Provinciale un numero telefonico di coordinamento Viene previsto un intervento il più capillare possibile Viene curata la formazione degli operatori
Il movimento non è una delle chiavi di lettura dei nuovi stili di vita, è la premessa fondamentale per ogni nuovo stile di vita... nessuno escluso, naturalmente. Andrea Imeroni