FARMACI SIMPATICOMIMETICI APA RAFFAELE 1
PRINCIPALI EFFETTI DELLE CATECOLAMINE E DEI FARMACI SIMPATICOMIMETICI 2
RECETTORI ALFA PER LE CATECOLAMINE Recettori α1: questi recettori sono accoppiati alla fosfolipasi C e svolgono la loro azione grazie al rilascio di calcio intracellulare. La stimolazione di questi recettori provoca vasocostrizione e rilasciamento a livello della muscolatura liscia intestinale, secrezione salivare e glicogenolisi epatica. Recettori α2: sono accoppiati negativamente all adenilato ciclasi, pertanto la loro stimolazione provoca una riduzione della formazione di camp. Questi recettori si trovano sugli epatociti, sulle piastrine, sulla muscolatura liscia vasale, sui neuroni del SNC e sulle terminazioni presinaptiche del SNC periferico. La loro stimolazione provoca l inibizione del rilascio dei mediatori, fra cui noradrenalina e acetilcolina dai nervi autonomi, (sono recettori presinaptici che regolano, quindi, la neuro modulazione), l aggregazione piastrinica, la contrazione della muscolatura liscia vascolare. 3
RECETTORI BETA PER LE CATECOLAMINE Recettori β1: stimolano l adenilato ciclasi; questo tipo di recettori si trovano soprattutto a livello cardiaco dove sono responsabili dell effetto inotropo e cronotropo positivo sviluppati dalle catecolamine. Recettori β2: sono associaci all adenilato ciclasi e mediano il rilasciamento della muscolatura liscia di molti organi, determinano infatti bronco dilatazione, rilasciamento della muscolatura liscia vascolare, glicogeno lisi epatica e tremore muscolare. Recettori β3: sono sempre associati all adenilato ciclasi e sono stati recentemente identificati a livello delle cellule adipose, dove determinano la lipolisi. 4
ADRENALINA AMINA SIMPATICO-MIMETICA CHE AGISCE LEGANDOSI A RECETTORI E ADRENERGICI 5
EFFETTI DELL ADRENALINA 6
EFFETTI DELL ADRENALINA 7
EFFETTI DELL ADRENALINA Sul sistema cardiovascolare aumento della frequenza cardiaca, della velocità di conduzione, della forza di contrazione ventricolare, della gittata cardiaca, della PA sistolica ed una ridistribuzione del flusso sanguigno. Sulla muscolatura liscia (gastrointestinale e bronchiale) rilassamento muscolare Sugli sfinteri contrazione Sul metabolismo aumento glicemia e acidi grassi liberi 8
SOMMINISTRAZIONE Per iniezione: intramuscolo, sottocutanea Per via endovenosa Per inalazione Per uso topico Pompa volumetrica 1 f in 250 ml di fisiologica o glucosata infondere a 1-2 mcg/min Pompa siringa 2 f a 50 cc in fisiologica o glucosata infondere a 1-2 mcg/min=1,5-3 ml/h 9
CONTROLLI DOPO SOMMINISTRAZIONE Frequenza Cardiaca Pressione Arteriosa ECG Diuresi oraria Kaliemia L adrenalina non va somministrata in pazienti in trattamento con farmaci betabloccanti, grave ipertensione, emorragia cerebrale 10
EFFETTI COLLATERALI Aritmie cardiache Emorragia cerebrale ed EPA Riduzione flusso ematico renale Ipertensione e tachicardia Angina, IMA Ansia, tremori, vertigini, convulsioni, vomito, acidosi metabolica Ipokaliemia 11
NORADRENALINA La noradrenalina stimola prevalentemente i recettori α e β1; è meno potente dell adrenalina sui recettori α, è scarsamente efficace sui recettori β2. La noradrenalina ha una validità terapeutica limitata poiché è possibile utilizzare altri farmaci più selettivi e maneggevoli Può essere utilizzata nella ipotensione acuta che non risponde ad altri farmaci 12
NORADRENALINA EFFETTI INDESIDERATI: CARDIACI: aritmie, ipertensione SNC: cefalea, tremori, convulsioni, fotofobia GASTROINTESTINALI: vomito RESPIRATORI: apnea PRECAUZIONI: Usare con cautela in presenza di cardiopatia ischemica, ipertensione, ipertiroidismo, trattamento con antidepressivi triciclici AVVERTENZE D USO: Non mescolare con sostanze alcaline Somministrare in vene di grosso calibro 13
PREPARAZIONE: 1 ml = 1 mg(1:1000). Diluire 1 fiala (1 ml) con 9 ml di soluzione fisiologica. Si ottiene una soluzione di 1 mg di adrenalina in 10 ml quindi 0,01 mg = 0,1 ml (1:10000). La somministrazione dell adrenalina può essere ripetuta ogni 3, 5 minuti con lo stesso dosaggio. L adrenalina è inattivata dai bicarbonati, pertanto non va mescolata ad essi nella via di infusione. Se si deve utilizzare la stessa via, assicurarsi un buon lavaggio tra un farmaco e l altro. Viene usata anche in infusione continua. N.B. deve essere conservata in frigorifero. 14
INDICAZIONI E DOSI Anafilassi/asma grave 0.3-0.5 mg s.c. ripetibili ogni 5-10 (bambini 0.01 mg/kg) estrema gravità: 0.5 mg e.v. ogni 10, infusione a 0.1 mcg/kg/min Arresto cardiocircolatorio 1-2 mg ogni 3-5 seguiti da 20 cc di SF di lavaggio Shock cardiogeno: 1-2 mcg/kg (bambini 0.1 mcg/kg/min) fino a 20 mcg/min Far seguire 20 ml di fisiologica in bolo e sollevare il braccio per rendere più rapido l arrivo al cuore. 15
NORADRENALINA CONTROLLI DOPO LA SOMMINISTRAZIONE: FC, PA, ECG INTERAZIONI: POTENZIAMENTO: atropina, digitale, antidepressivi triciclici, antistaminici ANTAGONISMO: Beta bloccanti, diuretici tiazidici, furosemide POSOLOGIA E MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE: Infusione ev 0,5-1 µg /kg/min aumentando poi di 1 µg /min regolato sull incremento della PA fino a 30 µg/min 16
EPINEFRINA L efedrina è un simpaticomimetico indiretto in quanto stimola il rilascio di catecolamine dalle terminazioni nervose Causa tachifilassi per svuotamento delle vescicole presinaptiche E attiva per via orale ed è stata largamente utilizzata nell asma bronchiale in passato Può essere utilizzata nella ipotensione da anestesia spinale in infusione i.v. lenta 3-6 mg ripetuta fino ad un massimo di 30 mg E largamente utilizzata come decongestionante nasale 17
ATROPINA ALCALOIDE DELLE PIANTE DI BELLADONNA (ATROPA BELLADONNA) Antagonista dei Recettori Muscarinici per l acetilcolina. Previene l azione dell acetilcolina bloccandone il legame ai recettori muscarinici su cellule muscolari lisce, sul muscolo cardiaco, sulle cellule ghiandolari, nei gangli periferici e nel SNC. Scarso effetto sul recettore nicotinico. 18
ATROPINA 19
EFFETTI DELL ATROPINA Cardiaci aumento frequenza cardiaca Respiratori broncodilatazione, diminuzione secrezione di naso, bocca, faringe e bronchi Gastrointestinali riduzione secrezione gastrica, inibizione della motilità Ghiandole sudoripare diminuzione della sudorazione, aumento della TC Occhio midriasi e cicloplegia 20
SOMMINISTRAZIONE Atropina solfato: 1 f = 1 mg = 1 ml In caso di sovradosaggio: Neostigmina 21
INDICAZIONI Bradicardia Asistolia Intossicazione da anticolinesterasici, da insetticidi organofosforici, da funghi tipo Amanita Muscaria Prevenzione di fenomeni vagali riflessi in manovre invasive 22
EFFETTI COLLATERALI Secchezza delle fauci Turbe del visus Tachicardia Agitazione psicomotoria Ritenzione Urinaria Ileo paralitico 23
DOPAMINA DOPAMINA FLAC 200MG/5ML ( REVIVAN ) Catecolamina endogena precursore della noradrenalina è un agonista dei recettori δ - α - β1 adrenergici. Sono stati identificati due sottogruppi di R δ : DA1 postsinaptici, con effetto di vasodilatazione DA2 presinaptici ( localizzati soprattutto nel tessuto nervoso), la loro stimolazione diminuisce il rilascio di noradrenalina provocando vasodilatazione, aumenta la sintesi ed il rilascio di dopamina, diminuisce la secrezione di aldosterone indotta dall angiotensina II 24
EFFETTI DELLA DOPAMINA L effetto di stimolazione dei Recettori dipende dalla dose utilizzata : 1-3 µg/kg/min stimolazione dei R δ con vasodilatazione renale, mesenterica, coronarica ed intestinale con maggior perfusione degli organi, aumento della diuresi ed aumentata escrezione di Na 5-10 µg/kg/min stimolazione dei R β1 con effetto inotropo e cronotropo positivo con aumento della portata cardiaca senza aumento della pressione di incuneamento polmonare; aumenta il rilascio di Noradrenalina con conseguente aumento della contrattilità, della frequenza cardiaca, della gittata cardiaca ed aumento della PAS e PA differenziale senza modificazioni delle periferiche 10 µg/kg/min stimolazione dei R α con aumento delle resistenze periferiche, aumento della pressione polmonare di incuneamento e diminuzione del flusso renale 25
EFFETTI DELLA DOPAMINA Dose Fc Contrattilità Vasocostr. Vasodilat. 0,5 3 µg/kg/min + +/++ 0 + 5 10 µg/kg/min ++ ++ +/++ + >10 µg/kg/min ++ ++ ++/+++ + 26
CARATTERISTICHE DEL FARMACO emivita : 1 2 minuti comparsa azione dopo la somministrazione : 2 4 minuti massimo azione dopo la somministrazione : 10 minuti durata azione : non superiore a 10 minuti risposta renale : 20 30 minuti metabolizzata da MAO e COMT eliminazione : renale, solo piccola parte escreta inalterata 27
INDICAZIONI D IMPIEGO stato di shock ed in particolare : -settico a dosaggio β -neurogeno a dosaggio α -anafilattico a dosaggio α -ipovolemico a dosaggio δ cardiogeno a dosaggio δ insufficienza renale acuta 28
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ipersensibilità al farmaco feocromocitoma aritmie ventricolari RELATIVE stenosi aortica severa aritmie ipercinetiche malattie vascolari occlusive severe cardiopatia ipertrofica ostruttiva 29
EFFETTI INDESIDERATI Cardiovascolari ipertensione, BEV, tachicardia sinusale, angor Sistema nervoso centrale nausea,cefalea Metabolici ipokaliemia Polmonari asma per ipersensibilità al K metabisolfito presente nella preparazione Locali necrosi perivasale in caso di stravaso 30
AVVERTENZE D USO non mescolare con soluzioni alcaline non somministrare bolo iniziale non addizionare ad altri farmaci utilizzare vene di grosso calibro in caso di stravaso può causare necrosi perivasale in pazienti vasculopatici e diabetici infusioni protratte ad alte dosi possono causare gangrena delle estremità per azione a costrittrice della dopamina prima di iniziare un trattamento con la dopamina la volemia deve essere adeguata dosi elevate possono ridurre il filtrato glomerulare per la vasocostrizione generalizzata la sospensione deve essere graduale per evitare ipotensione 31
SOMMINISTRAZIONE Si utilizza la via venosa, soluzioni compatibili sono Ringer, fisiologica 0,9% e fisiologica 0,45% ( es 70 Kg di peso ) pompa peristaltica : 1 fl in 250 ml di soluzione oppure 2 fl in 500 ml di sol. 5 m g/kg/min 10 m g/kg/min 15 m g/kg/min 5 m g/kg/min 60ml/h 90ml/h pompa siringa: 1 fl in 50 ml di soluzione 5 m g/kg/min 10 m g/kg/min 15 m g/kg/min 6ml/h 12ml/h 18ml/h formula per il calcolo del farmaco da somministrare ( in 250 ml di soluzione ) : dosaggio desiderato x peso in Kg x 0,075 = velocità di infusione in ml/h 32
CONTROLLI DOPO SOMMINISTRAZIONE Frequenza Cardiaca Pressione Arteriosa ECG Diuresi oraria Kaliemia 33
DOBUTAMINA DOBUTAMINA 250MG/20ML ( DOBUTREX ) Agente simpaticomimetico sintetico altamente selettivo sui recettori ( R ) b 2 ma stimola anche i R a 1 e b 1; in sintesi ha potente attività inotropa positiva e lieve attività cronotropa positiva per stimolazione diretta dei R b 1, la lieve attività sui R a 1 agonista viene bilanciata dai più potenti effetti sui R b 2 agonisti con conseguente lieve effetto vasodilatatorio cumulativo. Le dosi da 2 20 m g/kg/min incrementano la gettata cardiaca, inducono vasodilatazione periferica e riducono la pressione occlusiva dell arteria polmonare causando un minimo incremento della frequenza cardiaca e PA costante o lievemente aumentata. Dosi maggiori aumentano la frequenza cardiaca ed inducono effetti aritmogeni. Un aumento della portata cardiaca solitamente aumenta il flusso renale e mesenterico. 34
CARATTERISTICHE DEL FARMACO emivita : 2 minuti comparsa azione dopo la somministrazione : 1-2 minuti massimo azione dopo la somministrazione : 10 minuti durata azione : non superiore a 10 minuti, metabolizzata nel fegato ed in altri tessuti dalla COMT e dall acido glucuronico, 2/3 di una dose vengono escreti come metaboliti urinari entro 48 ore 35
INDICAZIONI D IMPIEGO supporto inotropo di breve durata in : scompenso cardiaco con contrattilità depressa ; l impiego nel trattamento di tipo cronico ed intermittente è controverso. stato di shock 36
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ipersensibilità al farmaco RELATIVE cardiopatia ipertrofica ostruttiva stenosi aortica severa feocromocitoma aritmie ipercinetiche 37
EFFETTI INDESIDERATI Cardiovascolari ipertensione (incrementi di 10 20 mmhg), tachicardia sinusale (incrementi di 5-15 bpm), angor, BEV, bigeminismo Sistema nervoso centrale nausea,cefalea Metabolici ipokaliemia Polmonari asma per ipersensibilità al Na bisolfito presente nella preparazione 38
AVVERTENZE D USO non somministrare in soluzioni alcaline non somministrare bolo iniziale non addizionare ad altri farmaci nella stessa via venosa non infondere steroidi, eparina ed antibiotici prima di iniziare un trattamento con la dobutamina la volemia deve essere adeguata la sospensione deve essere graduale durante infusioni prolungate ( > 72 ore ) può comparire tolleranza agli effetti inotropi 39
CONTROLLI DOPO SOMMINISTRAZIONE Frequenza Cardiaca Pressione Arteriosa ECG Diuresi oraria Kaliemia 40
SOMMINISTRAZIONE Si utilizza la via venosa, soluzioni compatibili sono Ringer, fisiologica 0,9% e fisiologica 0,45%, glucosata 5% ( es 70 Kg di peso ) pompa peristaltica: 1 fl in 250 ml di soluzione 2,5 m g/kg/min 5 m g/kg/min 10 m g/kg/min 21ml/h 42ml/h 84ml/h pompa siringa: 1 fl in 50 di fis. 2,5 m g/kg/min 5 m g/kg/min 10 m g/kg/min 2,1ml/h 4,2ml/h 8,4ml/h formula per il calcolo del farmaco da somministrare (in 250 ml di soluzione) : dosaggio desiderato x peso in Kg x 0,06 = velocità di infusione in ml/h 41
FINE GRAZIE PER L ATTENZIONE Facoltà di medicina e chirurgia ( Siena) Raffaele Apa 42