Corso Infermieri Massa 2 aprile 2012 La cura della mano e del polso. Dott. Lorenzo MARZONA U.O. DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA (dir. dott. Bernardo PAVOLINI) OSPEDALE DI MASSA - AUSL1 MASSA E CARRARA REGIONE TOSCANA
Programma La cura della mano e del polso Leonardo Da Vinci Le funzioni della mano Il polso al servizio della mano Le ferite Le immobilizzazioni Le infiltrazioni Functions of human hand
Programma Le funzioni della mano La mano organo di informazione La mano organo di esecuzione Il polso al servizio della mano Le ferite Le immobilizzazioni Le infiltrazioni Leonardo Da Vinci Functions of human hand
La mano organo di informazione Sensibilità superficiale informa sugli eventi fisici esterni che stimolano i recettori sensitivi cutanei INTENSITÀ E QUALITÀ Sensibilità profonda Informa sulla posizione dei segmenti scheletrici e dei muscoli ad essi collegati TENSIONE E FORZA Ricchezza di corpuscoli sensitivi della cute
La mano organo di informazione La manipolazione e la palpazione informano su peso, volume, dimensioni nei tre piani dello spazio CONOSCENZA STEREOMETRICA Il tatto è passivo, il toccare è volontario
I nervi della mano
I territori sensitivi della mano
La discriminazione sensitiva della mano
La mano organo di esecuzione La prensione è l insieme delle funzioni poste in gioco nel momento di afferrare con l uso della mano Necessita di INTENZIONE MECCANISMO DI PRESA COSTANTE INFORMAZIONE SENSITIVA Afferrare è meccanicismo, prendere è intenzionale
La mano organo di esecuzione La prensione manuale ha 3 diverse fasi APPROCCIO PRESA RILASCIO Afferrare è meccanicismo, prendere è intenzionale
La mano organo di esecuzione APPROCCIO 1. Visivo a) Controlla una mano per volta b) Fornisce le coordinate di direzione e distanza c) Fondamentale nei deficit sensitivi 2. Tattile a) Fondamentale nei deficit visivi 3. Su ordine a) Guidato dalla memoria in gesti ripetitivi Afferrare è meccanicismo, prendere è intenzionale
La mano organo di esecuzione PRESA 1. La presentazione della mano a) azione dei muscoli estensori lunghi e intrinseci della mano 2. La chiusura delle dita a) Presa di forza (digito-palmare, nervo ulnare) b) Presa di precisione (pollice-digitale, nervo mediano) 3. La regolazione della forza di presa a) Adattamento a peso, fragilità, superficie
La mano organo di esecuzione RILASCIO 1. Apertura della mano a) azione dei muscoli estensori lunghi nervo radiale Automatico Controllato protezione finalizzato
La mano di più Le funzioni della mano indissociabili La mano e la mano - agire La mano e l occhio - coordinare La mano e la bocca - alimentarsi La mano e la parola - comunicare La mano e il calore - termoregolarsi Il flusso ematico della mano può aumentare di 100 volte il suo minimo sufficiente al nutrimento grazie alle anastomosi artero venose cutanee
Programma Le funzioni della mano Il polso al servizio della mano Anatomia Funzione Le ferite Le immobilizzazioni Le infiltrazioni Leonardo Da Vinci Functions of human hand
Il polso al servizio della mano Il polso è una complessa interazione di diverse articolazioni radiocarpica ulnocarpica radio-ulnare distale intercarpiche carpo-metacarpali Tutte insieme permettono il posizionarsi della mano nello spazio.
Il polso al servizio della mano Cerniera articolare 7 ossa carpali (pisiforme = sesamoide) radio e ulna distali 5 basi metacarpali.
Il polso al servizio della mano Funzioni del polso posizionamento della mano rispetto all'avambraccio vantaggio meccanico stabilizzatore della mano efficace funzionamento Le unità motorie che muovono il polso nascono prossimalmente nell'avambraccio, attraversano il polso e si inseriscono distalmente senza connessioni con il complesso carpale.
Programma Le funzioni della mano Il polso al servizio della mano Le ferite Chirurgiche Traumatiche Le immobilizzazioni Le infiltrazioni Leonardo Da Vinci Functions of human hand
Le ferite Le ferite vengono classificate in rapporto: all apparato e organo interessati; all agente causale; al meccanismo di azione; alla coesistenza di corpi estranei ritenuti o infissi; al tipo di lesione prodotta. Le ferite possono distinguersi in ferite di tipo traumatico e chirurgico Traumatiche Chirurgiche
Le ferite Modalità fondamentali di guarigione per prima intenzione (unione spontanea o chirurgica immediata) ferite con margini non diastasati senza formazione palese di tessuto di granulazione; per seconda intenzione (ferita ampia, aperta) riempimento dello spazio da parte di tessuto di granulazione; per terza intenzione i margini della ferita vengono riaccostati con una sutura per anticipare la guarigione; sotto crosta quando avviene sotto una massa di essudato secco (evaporazione) e di sangue coagulato, come nelle abrasioni ed escoriazioni; sotto coagulo umido propria di organi parenchimatosi molto vascolarizzati (polmone, fegato, rene) dove non è possibile un evaporazione.
Le incisioni chirurgiche della mano
Le ferite traumatiche
Classificazione delle ferite
Guarigione delle ferite
Rimozione delle suture
Complicanze della cicatrizzazione le infezioni locali della ferita post-operatorie o post-trattamento le guarigioni ipertrofiche eccesso di tessuto di granulazione esuberante presenza di collagene eccessive tensioni locali dei margini non corretto allineamento uso di materiali di sutura con alta reazione tissutale il cheloide più grave della cicatrice ipertrofica si estende oltre la zona del trauma sino a cute sana con ramificazioni laterali superficiali e profonde di solito su ferite perpendicolari alle linee di tensione in distretti anatomici particolari (sterno, collo, regione deltoidea);
Complicanze della cicatrizzazione le granulazioni esuberanti eccessiva proliferazione di tessuto granulomatoso escrescenze alte che sporgono al di sopra della lesione le guarigioni atrofiche compaiono prevalentemente in soggetti anemici o immunodepressi possibilità, al minimo sforzo, di una deiscenza della ferita; di solito presenti dopo una chirurgia operatoria piuttosto che non nel trattamento delle ferite superficiali risultano sovente legate alla rigidità dei muscoli e delle fasce sottostanti
Programma Le funzioni della mano Il polso al servizio della mano Le ferite Le immobilizzazioni Lesioni traumatiche Lesioni non traumatiche Le infiltrazioni Leonardo Da Vinci Functions of human hand
Le immobilizzazioni realizzate a seconda di obiettivo terapeutico paziente controllo del dolore, edema, sanguinamento guarigione di ferita guarigione di lesione tendinea (traumatica o no) guarigione di frattura prevenzione delle recidive età (bambini/adulti) compliance Attenzione a Livelli di immobilizzazione Tempi di immobilizzazione
Le immobilizzazioni Tutori Valve Bendaggi Gessi
Programma Le funzioni della mano Il polso al servizio della mano Le ferite Le immobilizzazioni Lesioni traumatiche Articolari Tendinee Ossee Lesioni non traumatiche Le infiltrazioni Leonardo Da Vinci Functions of human hand
Anatomia della mano e del polso S C H E L E T R O Ossa del carpo Ossa del metacarpo Falangi
Anatomia della mano e del polso A R T I C O L A Z I O N I e L E G A M E N T I CAPSULA ARTICOLARE: - strato esterno fibroso - strato interno sinoviale LEGAMENTI ispessimenti capsulari che aumentano la stabilità articolare - Legamenti radiocarpici - Legamenti intercarpici - Legamenti carpo-metacarpali - Legamenti metacarpo-falangei - Legamenti interfalangei
Meccanismi lesivi della mano e del polso: - da contrasto, contusivo ( pallone, avversario) soprattutto mano - da caduta (braccio in difesa) polso, gomito, spalla Tipi di lesioni: - ossee (fratture) - capsulolegamentose (distorsioni, lussazioni) - tendinee (rotture) - vascolo-nervose - cutanee ( abrasioni, lacerazioni) Caratteristiche cliniche: - dolore - tumefazione in sede di lesione - impotenza funzionale RX!
Distorsioni interfalangee e metacarpofalangee - Traumi in iperestensione - IFP > IFD > MF - Non alterazioni del profilo anatomico - Stiramento della capsula - Lesioni parziali o complete dei legamenti Cosa fare: - ghiaccio - immobilizzazione - rivolgersi in PS - esame radiologico - visita traumatologica MF IFP IFD Trattamento definitivo: - immobilizzazione con tutore rigido per 21 gg - a seguire bendaggio funzionale per 15 gg - antidolorifici al bisogno - eventuale intervento chirurgico - FKT
Lussazioni interfalangee e metacarpofalangee - Traumi ad alta energia - IFP > IFD > MF (II e V ) - Perdita dei normali rapporti articolari - Deformità dell articolazione - Deficit funzionale completo Cosa fare: - NON tentativi di riduzione della lussazione - ghiaccio - rivolgersi in PS - esame radiologico preriduzione! - visita traumatologica Trattamento definitivo: - riduzione della lussazione con controllo radiologico - immobilizzazione con tutore rigido per 21 gg - a seguire bendaggio funzionale per 21 gg - antidolorifici al bisogno - eventuale intervento chirurgico (grave instabilità articolare) - FKT
Il Pollice del portiere L articolazione metacarpofalangea del pollice è molto vulnerabile Trauma che devia radialmente la falange basale del primo dito con lesione del legamento collaterale ulnare Clinica: - tumefazione dell articolazione - dolore acuto sul margine ulnare - mobilità abnorme della metacarpofalangea - difficoltà di pinza tra 1 e 2 dito Test di lassità del legamento collaterale ulnare
Il Pollice del portiere Trattamento: Eseguire sempre una radiografia del primo raggio - se l articolazione è stabile: gesso o ortesi con primo dito incluso per 4 settimane - se l articolazione è instabile: intervento chirurgico in urgenza differita (5-20 gg) gesso o ortesi con primo dito incluso per 25 gg eventuale bendaggio funzionale
Lesioni tendinee
Flessore superficiale e profondo
Puleggie
Apparato Estensore Digitale
Falange ungueale
Kessler
Pull out
Tenorrafie estensori
Pull out
Tenorrafie estensori
Lesione tendinea pollice
Lesione tendinea dita lunghe
Posizione di drenaggio
Lesione tendinea flessoria
Lesione tendinea flessoria
Fratture delle falangi Trattamento: - fratture composte: immobilizzazione (gesso o tutore) - fratture scomposte: riduzione e sintesi chirurgica (viti, placche, fili di Kirschner) Riduzione anatomica + Sintesi stabile = Mobilizzazione precoce miglior funzionalità Elevato rischio di rigidità articolare!
Fratture della F1 : riduzione in flessione
Immobilizzazione in flessione Tecnica della pallina di gesso di Bonvalet
Osteosintesi delle falangi
Osteosintesi delle falangi
Fratture epifisarie delle falangi
Fratture delle falangi Lesione di Segond - il pallone colpisce la punta del dito esteso forzandolo in flessione - avulsione del tendine estensore con possibile distacco osseo RX! Trattamento: - conservativo con tutore per 28 gg - chirurgico con fili di Kirschner
Fratture della base di F3 Dito a martello Distacco osseo alla inserzione del tendine estensore lungo
Fratture della base di F3 Distacco osseo alla inserzione del tendine flessore
Fratture dei metacarpi Meccanismo lesivo Trauma diretto sulla testa del metacarpo La più frequente è quella a carico del collo del quinto metacarpo Frattura stabile: gesso per 4 settimane Le fratture degli altri metacarpi tendono alla rotazione per cui vengono sintetizzate chirurgicamente
Fratture dei metacarpi
Scomposizione delle fratture del collo
Fratture del collo
Immobilizzazione in flessione
Osteosintesi delle fratture dei metacarpi
Osteosintesi dei metacarpi
Fratture di Benett
Trattamento delle fratture di Benett Riduzione ortopedica e gesso
Inchiodamento carpo-metacarpico ed intermetacarpico
Frattura della base del pollice (Rolando)
Callo vizioso delle falangi
Parametri di normalità C Regola del 11 A) Inclinazione radiale 22 B) Altezza radiale 11 mm C) Inclinazione volare 11
Condizionano il trattamento Osteoporosi Alta o bassa energia Tipologia della frattura Stabilità del focolaio fratturativo Condizioni delle parti molli Richieste funzionali Dominanza Età
Obiettivo del trattamento Ripristino articolare dell epifisi distale del radio Indicazioni trattamento chirurgico Criteri di accettabilità della riduzione Marcata comminuzione dorsale Accorciamento Radiale 5-10 mm Angolazione Radiale > 20 Scalino / Diastasi Articolare > 1 mm Importante radial e/o dorsal shift Accorciamento Radiale < 2 mm Dorsiflessione Radiale max 0 Scalino / Diastasi Articolare < 1 mm/2 mm
Frattura di radio e ulna distale 29 novembre 2011 S. C.; M; 55 anni; sx
Frattura di radio e ulna distale 05 dicembre 2011 29 dicembre 2011 S. C.; M; 55 anni; sx
Nascent malunion in frattura epifisi distale di radio 26 marzo 2012 S. C.; M; 55 anni; sx
Placche volari di nuova generazione Anatomica Amagnetica Basso profilo Placca con viti a stabilità angolare
Placche volari di nuova generazione Anatomica Amagnetica Basso profilo Placca con viti a stabilità e variabilità angolare
Instabilità in apparecchio gessato di frattura di Colles 19 febbraio 2010 22 febbraio 2010 N. A.; F; 70 anni
Instabilità in apparecchio gessato di frattura di Colles 03 marzo 2010 8 marzo 2010 N. A.; F; 70 anni
Intolleranza all apparecchio gessato in frattura di Colles 02 ottobre 2010 G. C.; F; 60 anni 02 ottobre 2010
Intolleranza all apparecchio gessato in frattura di Colles intolleranza al gesso 11 ottobre 2010 18 ottobre 2010 G. C.; F; 60 anni
Chiodo placca dorsale Chiodoplacca con viti a stabilità angolare Anatomico Amagnetico Basso profilo Frattura di Colles
Chiodo placca dorsale Incisione dorsale centrata sul tubercolo di Lister La placca sostituisce anatomicamente il tubercolo di Lister
Chiodo placca dorsale Programma post-operatorio Tempo Chiodoplacca Gesso 0 gg Intervento chirurgico + stecca/tutore Confezionamento 7 gg Rx + visita 14 gg Desutura e inizio FKT Rx + visita 35 gg Rx controllo + visita Rimozione gesso + rx +visita ortopedica e inizio FKT
Chiodo placca dorsale Vantaggi Svantaggi Migliore riduzione Controllo del dolore Stabilità dei frammenti Mobilizzazione precoce Riduzione dei controlli clinici e rxgrafici Complicanze dell intervento chirurgico Tendinite degli estensori Eventuale rimozione del chiodoplacca
Programma Le funzioni della mano Il polso al servizio della mano Le ferite Le immobilizzazioni Lesioni traumatiche Lesioni non traumatiche Sindrome del tunnel carpale Rizoartosi Cisti del polso Dito a scatto Contrattura di Dupuytren Morbo di De Quervain Le infiltrazioni Leonardo Da Vinci Functions of human hand
Sindrome del tunnel carpale obiettivo terapeutico Controllo del dolore Guarigione di ferita Prevenire le aderenze immobilizzazione Bendaggio morbido compressivo per 3-5 gg Medicazione a piatto Attenzione a edema da eccessiva compressione
Rizoartrosi obiettivo terapeutico Controllo del dolore Guarigione di ferita Guarigione della plastica tendinea immobilizzazione Tutore di posizione per 4 settimane 24/24 ore con cauta mobilizzazione poi solo notturno per altre 2 settimane Attenzione a qualità di immobilizzazione
Cisti articolari di polso obiettivo terapeutico Controllo del dolore Guarigione di ferita Prevenire le recidive immobilizzazione Tutore di posizione per 2 settimane 24/24 ore poi solo notturno per altre 2 settimane
Contrattura di Dupuytren obiettivo terapeutico Controllo del dolore Controllo del sanguinamento Guarigione di ferita Prevenzione delle recidive immobilizzazione Tutore di posizione in estensione per 2 settimane 24/24 ore poi alternato diurno e notturno fisso per altre 2 settimane
Dito a scatto obiettivo terapeutico Controllo del dolore Guarigione di ferita Prevenzione delle aderenze immobilizzazione Bendaggio morbido compressivo per 3-5 gg Medicazione a piatto
Morbo di De Quervain obiettivo terapeutico Controllo del dolore Guarigione di ferita Prevenzione delle aderenze immobilizzazione Bendaggio morbido compressivo per 3-5 gg Medicazione a piatto
Programma Le funzioni della mano Il polso al servizio della mano Le ferite Le immobilizzazioni Le infiltrazioni Al polso Alla mano Leonardo Da Vinci Functions of human hand
Tecnica di infiltrazione SINGOLO BOLO (bolus technique) Strutture cave (articolazioni, borse) Permette di riempire una cavità distribuendo su tutta la sua superficie interna la soluzione farmacologicamente attiva % volume resistenza MULTIPLI MINIBOLI (peppering technique) Strutture piene (tendini, legamenti) Permette di distribuire la soluzione in un ampio volume diminuendo al minimo il rischio di rottura delle strutture stesse. % volume resistenza Immagini tratte da S Saunders, S Longworth Injection Techniques Churchill Livingstone ed.
CARTILAGINE MUSCOLI TENDINI LEGAMENTI OSSO CUTE Dolorabilità 4 buone regole Tensionare la cute tra il pollice e l indice Allineare l ago perpendicolarmente alla cute Inserire rapidamente l ago attraverso la cute Attraversare gentilmente con l ago i tessuti sottostanti fino ad appoggiarsi sull osso o sulla cartilagine
Asepsi Rimozione di gioielli e orologi Marcare il punto di iniezione con la punta sterile del cappuccio dell ago Disinfettare accuratamente il punto di iniezione e lasciarlo asciugare Lavarsi e asciugarsi accuratamente le mani Usare materiale sterile monouso (aghi, siringhe, fiale) Cambiare l ago dopo aver aspirato i farmaci Non toccare la pelle dopo averla disinfettata Non guidare l ago con le dita In articolazione verificare l assenza di liquido infetto o potenzialmente infetto
Anestetici Analgesia - Diagnosi - Diluizione - Distensione volume = % volume = % Lidocaina Dosaggio massimo 200 mg 0,5% = 40 ml 1% = 20 ml 2% = 10 ml Bupivacaina Dosaggio massimo 150 mg 0,25% = 60 ml 0,5% = 30 ml
Scelta di siringa e ago SIRINGA Volume Minore necessario per iniettare il volume previsto della soluzione Pressione=forza/superficie A parità di forza applicata dalla mano, l aumento della superficie dello stantuffo comporta una riduzione della pressione esercitata Importante soprattutto nella tecnica a miniboli ripetuti AGO Diametro Minore necessario per iniettare dolore - lesioni resistenza al flusso Lunghezza Necessaria per arrivare alla struttura da trattare meglio in eccesso che in difetto per evitare il cambio e la ripetizione della procedura
Principali siti di infiltrazione Polso 1. Articolazione del carpo 2. Articolazione radio-ulnare distale 3. Articolazione trapezio-metacarpale
Articolazione del carpo Indicazione principale Capsulite acuta Cause principali Artrite reumatoide, trauma, osteoartrosi Tecnica 1. pz seduto con palmo della mano appoggiato e polso leggermente flesso La cura della mano e del polso 2. identificare la medio carpica prossimalmente al capitato sulla linea del tubercolo di Lister 3. Inserire l ago perpendicolarmente in quel punto 4. Infiltrare distribuendo in più punti la soluzione nei legamenti e se possibile nell articolazione Materiali Siringa Ago Triamcinolone Lidocaina Volume totale 2 ml 23 G 30 mm 20 mg/0,5ml 1,5 ml 2% 2 ml Immagini tratte da S Saunders, S Longworth Injection Techniques Churchill Livingstone ed.
Indicazione principale Capsulite cronica o lesione della fibrocartilagine triangolare Cause principali Artrite reumatoide, trauma, osteoartrosi Tecnica 1. pz seduto con palmo della mano appoggiato 2. identificare il processo stiloideo ulnare La cura della mano e del polso Articolazione radio ulnare distale 3. inserire l ago distalmente al processo stiloideo in direzione del radio attraversando il legamento il legamento collaterale ulnare 4. Infiltrare in bolo la soluzione Materiali Siringa Ago Triamcinolone Lidocaina Volume totale 2 ml 25 G 16 mm 10 mg/0,25ml 1 ml 2% 1,25 ml Immagini tratte da S Saunders, S Longworth Injection Techniques Churchill Livingstone ed.
Indicazione principale Capsulite cronica o acuta Cause principali Rizartrosi, artrite reumatoide, sovraccarico Tecnica La cura della mano e del polso Articolazione trapezio metacarpale 1. pz seduto con palmo della mano in posizione obliqua con pollice trazionato longitudinalmente da parte del paziente 2. identificare l interlinea articolare all apice della tabacchiera anatomica sul dorso del polso 3. inserire l ago perpendicolarmente nell interlinea articolare 4. Infiltrare in bolo la soluzione Materiali Siringa Ago Triamcinolone Lidocaina Volume totale 1 ml 25 G 16 mm 10 mg/0,25ml 0,75 ml 2% 1 ml Immagini tratte da S Saunders, S Longworth Injection Techniques Churchill Livingstone ed.
Arto superiore Principali siti di infiltrazione 1. Articolazioni digitali La cura della mano e del polso 2. 1 compartimento degli estensori 3. Dito a scatto 4. Sindrome del tunnel carpale Mano
Articolazioni digitali Indicazione principale Capsulite cronica o acuta Cause principali Artrosi, artrite reumatoide, sovraccarico Tecnica 1. pz seduto con palmo della mano in posizione obliqua e dito trazionato longitudinalmente da parte del paziente 2. identificare l interlinea articolare laterale o mediale o dorsale 3. inserire l ago perpendicolarmente nell interlinea articolare 4. Infiltrare in bolo la soluzione Materiali Siringa Ago Triamcinolone Lidocaina Volume totale 1 ml 25 G 16 mm 10 mg/0,25ml 0,5 ml 2% 0,75 ml Immagini tratte da S Saunders, S Longworth Injection Techniques Churchill Livingstone ed.
Indicazione principale Tenovaginalite di De Quervain Cause principali Sovraccarico Tecnica 1. pz seduto con palmo della mano verticale e pollice in leggera flessione 2. identificare l intervallo tra i due tendini alla base del 1 metacarpale 3. inserire l ago perpendicolarmente alla cute in quel punto e poi orientarlo prossimalmente verso lo stiloide radiale 4. Infiltrare in bolo la soluzione dentro la guaina Materiali La cura della mano e del polso Estensore breve-abduttore lungo del pollice Siringa Ago Triamcinolone Lidocaina Volume totale 1 ml 25 G 16 mm 10 mg/0,25ml 0,75 ml 2% 1 ml Immagini tratte da S Saunders, S Longworth Injection Techniques Churchill Livingstone ed.
Tendini flessori digitali Indicazione principale Dito a scatto Cause principali Sovraccarico, artrite reumatoide, osteoartrosi Tecnica 1. pz seduto con dorso della mano appoggiato 2. identificare il nodulo tendineo 3. inserire l ago perpendicolarmente nel nodulo e infiltrare metà della soluzione all interno di esso 4. Retrarre parzialmente l ago e angolarlo distalmente in parallelo al tendine e infiltrare in bolo la rimanente soluzione dentro la guaina Materiali La cura della mano e del polso Siringa Ago Triamcinolone Lidocaina Volume totale 1 ml 25 G 16 mm 10 mg/0,25ml 0,25 ml 2% 0,5 ml Immagini tratte da S Saunders, S Longworth Injection Techniques Churchill Livingstone ed.
Tunnel carpale La cura della mano e del polso Indicazione principale Compressione del nervo mediano Cause principali Sovraccarico, trauma, Tecnica 1. pz seduto con dorso della mano appoggiato 2. identificare il punto mediano lungo la piega palmare prossimale tra il tendine flessore radiale del carpo e il nervo mediano 3. inserire l ago attraverso la cute in quel punto, poi angolarlo di 45 e proseguire distalmente con la punta fino a metà del legamento 4. Iniettare in bolo la soluzione Materiali Siringa Ago Triamcinolone Lidocaina Volume totale 1 ml 23 G 30 mm 20 mg/0,5ml 0 ml 0,5 ml Immagini tratte da S Saunders, S Longworth Injection Techniques Churchill Livingstone ed.
Grazie