U.O. di Malattie Cardiovascolari Ospedale Misericordia Grosseto Direttore Dott.ssa Silva Severi Corso di elettrocardiografia lezione N 10 Meccanismi delle aritmie Dr. Alessandro Costoli
Meccanismi delle aritmie Rientro Esaltato automatismo Attività triggerata
Movimento circolare dell impulso che si automantiene e (non sempre) scarica il restante tessuto
Teoria del rientro
Teoria del rientro
Teoria del rientro Via lenta Via rapida
Teoria del rientro
Teoria del rientro Dissociazione longitudinale (doppia via) Differente velocità di conduzione Differente refrattarietà (VR>VL)
Teoria del rientro Battito prematuro Via lenta Via rapida
Teoria del rientro Via lenta Via rapida
Teoria del rientro Via lenta Via rapida
Aritmie da rientro: caratteristiche Andamento parossistico Iniziate da un battito prematuro Tendenzialmente ciclo regolare (se circuito definito) Effetto delle manovre o dei farmaci vagomimetici
Aritmie da rientro: caratteristiche Fibrillazione atriale e ventricolare Flutter atriale TPSV (AVNRT e AVRT) Tachicardie ventricolari (pregresso IMA)
TPSV Certamente aritmia da rientro con circuito per lo più (70%) localizzato a livello del nodo (AVNRT). Più raramente utilizza una via accessoria (AVRT, PJRT). Spesso a cuore sano.
TPSV Cicli R-R regolari (120-220/min, ma anche di più) Cicli PP=RR Onde P talora visibili Inizio brusco indotte da battiti ectopici sopraventricolari o ventricolari Interrotte da manovre vagali
AVNRT comune o slow-fast
AVNRT: innesco Innesco su BESV Via lenta Via rapida Allungamento PR
AVNRT: innesco Innesco su BESV Allungamento PR
AVNRT: tracciato
AVNRT comune o slow-fast Cicli R-R regolari (120-220/min, ma anche di più) Cicli PP=RR Onde P talora visibili (R in V1, incisure negative nelle inferiori) Inizio brusco con un BESV caratteristicamente con aumento dell intervallo PR, raramente con BEV Interrotte da blocco della via lenta (manovre o farmaci)
AVNRT: altre forme Forma non comune fast-slow (induzione su BEV) Forme slow-slow Forme sinistre
AVNRT non comune
Altre TSV da rientro AVRT (da via accessoria, ortodromica e antidromica) PJRT (persistent junctional reciprocant tachycardia) Da rientro sinusale ed intraatriale (rare)
Flutter atriale Certamente aritmia da rientro con circuito localizzato nell atrio di destra (forme tipiche e atipiche) o di sinistra (forme atipiche)
Flutter tipico comune: schema circuito avf
Flutter tipico comune: schema circuito VCS VT SC VCI
ECG flutter
Flutter atriale: caratteristiche Presenza di onde F regolari (denti di sega) Cicli R-R multipli dei cicli FF Manovre vagali aumentano il rapporto di conduzione A-V
ECG flutter
ECG flutter
Perché i farmaci IC sono inefficaci nel flutter? WL= velocità x lunghezza del circuito (refrattarietà)
Perché i farmaci IC sono inefficaci nel flutter? WL= velocità x lunghezza del circuito (refrattarietà) 1.Ridurre la velocità (classe Ia-Ib) 2.Aumentare la refrattarietà (classe III) Farmaci Ic come propafenone e flecainide agiscono su entrambi i fattori per cui il prodotto non cambia (flutter Ic)
Fibrillazione atriale Difficile inquadramento fisiopatologico per difficoltà di definizione del substrato EF (forme focali, triggers, teoria dei rotori, connessioni venose atriali e primitivi, etc, etc) seni venosi Assenza di onde P visibili Irregolarità dei cicli R-R
Attività automatica
Attività automatica Segnapassi sussidiari in caso di incapacità del normale sistema di conduzione di attivare in maniera sequenziale il miocardio Usurpazione della normale attività di eccitoconduzione da parte di foci ectopici
Attività automatica: caratteristiche Non parossistiche (warm-up) Non iniziate da un extrasistole Ciclo irregolare Manovre o farmaci vagomimetici non interrompono l aritmia (possono far variare il ciclo o aumentare blocco) Rapporto di conduzione atrio-ventricolare
Attività automatica: aritmie più frequenti Scappamenti Segnapassi migrante Parte delle extrasistoli TAF Tachicardia atriale multifocale Alcune (rare) forme di TV (cardiomiopatie dilatative primitive)
Attività triggerata
Attività triggerata
Attività triggerata
Attività triggerata Induzione di post-potenziali precoci: bradicardia, QT lungo, farmaci, ischemia, catecolamine, ipossia, acidosi, ipokaliemia e ipocalcemia Postpotenziali precoci: bigeminismo ventricolare con copula lunga e torsione di punte.
L induzione di post-potenziali è in relazione inversa con la Fc, tanto più essa è rapida, tanto prima si esauriscono
Attività triggerata Induzione di post-potenziali tardivi: aumento del calcio intracellulare (digossina, riperfusione, ipercalcemia, ipokaliemia e ipomagnesemia, catecolamine e xantine) Postpotenziali precoci: extrasistolia ventricolare, ritmo giunzionale accellerato e tachicardie atriali.