Come per qualsiasi altra disciplina, anche l oculistica si avvale delle fasi caratteristiche di ciascun esame obiettivo, nello specifico: ISPEZIONE, che rappresenta in questo caso la fetta principale della visita. PALPAZIONE essenziale a percepire in maniera grossolana, ma certamente con una certa precisione, la pressione all interno dell occhio. PERCUSSIONE, poco utilizzata certamente, può risvegliare in alcuni casi dolore. ASCOLTAZIONE, che risulta estremamente utile nella valutazione per esempio di deformazioni fistolose vascolari. 1.1. ISPEZIONE 1.1.1. LA STRUTTURA ESTERNA DELL OCCHIO È anzitutto fondamentale osservare le strutture che compongono la struttura dell occhio: Palpebre e ciglia ad esse connesse. Canto interno e canto esterno. Plica semilunare che si colloca in prossimità del canto interno: si tratta di un residuo della palpebra a chiusura orizzontale, presente in alcuni animali, che diviene particolarmente evidente in caso di paralisi del settimo nervo cranico. In caso di paralisi di tale nervo, L occhio permane aperto. La palpebra inferiore diviene cadente dando vita ad un LOGOFTALMO o occhio di lepre. Caruncola, piccola rilevatezza che pur facendo parte della mucosa congiuntivale, presenta annessi cutanei, si parla di caruncola lacrimale. Si compone di: Peli. Ghiandole sebacee. Puntini lacrimali dai quali nascono i canalicoli lacrimali che veicolano il liquido prodotto dalla ghiandola lacrimale direttamente a livello del canalicolo lacrimale e quindi delle cavità nasali e rinofaringe. L occhio è composto naturalmente anche di elementi interni, non visibili o difficili da ispezionare, ma molto importanti protette dalla cornea, struttura superficiale che si continua nella sclera, innervata dal trigemino e dotata di piccoli filuzzi di terminazioni libere altamente sensibili. La valutazione della innervazione della cornea ha una importanza fondamentale clinicamente parlando: stimolando la superficie corneale si evoca un riflesso di ammiccamento che è l ultimo a scomparire prima dell exitus. 1.1.2. LA STRUTTURA INTERNA DELL OCCHIO L occhio si compone di tre tonache: TONACA FIBROSA O ESTERNA, composta a sua volta di: per i 5/6 dalla SCLERA, struttura bianca. per l 1/6 anteriore dalla CORNEA: le fibrille di collagene che costituiscono tale regione sono orientate in maniera tale da rendere la cornea stessa trasparente, al contrario della sclera. TONACA VASCOLARE O UVEA che nutre gran parte dell occhio stesso, presenta uno spessore ridotto e una struttura trabecolare, si compone di: IRIDE, centrale, posta posteriormente alla camera anteriore e anteriormente a quella posteriore. CORPO CILIARE POSTERIORE. 6
COROIDE che compone tutto il resto della circonferenza oculare. La principale funzione di questa struttura è quella di nutrire la retina. PUPILLA, che altro non è se non un foro attraverso cui passa la luce. CRISTALLINO, struttura composta di una serie di strati sovrapposti di cellule, si tratta della lente accomodativa più importante del nostro occhio. CORPO VITREO area posteriore al cristallino e al suo sistema di sostegno ricolmo di umor vitreo. Si compone principalmente di grosse cellule dette cellule alari, composte per il 99% dei acqua. RETINA, che a livello della papilla ottica si continua nel nervo ottico. VASI che irrorano specificamente la retina: si tratta della arteria oftalmica, ramo della carotide interna. La muscolatura associata all occhio si classifica tipicamente in: Tre muscoli intrinseci: I muscoli costrittore e dilatatore della pupilla. Il muscolo ciliare che si colloca nel corpo ciliare ed è responsabile dei processi di accomodazione. Il dilatatore pupillare è innervato dal sistema simpatico, il muscolo ciliare e il muscolo costrittore della pupilla dal parasimpatico. Sei muscoli estrinseci: I quattro muscoli retti, che si inseriscono a livello dell equatore della sfera. I due muscoli obliqui superiore e inferiore o grande e piccolo rispettivamente. 1.2. PALPAZIONE Come accennato la palpazione non è di grandissimo aiuto in questo contesto, risulta in ogni caso possibile testare: Il movimento basculante del bulbo oculare a palpebra chiusa: si tratta di una valutazione difficile da fare e spesso poco indicativa. Molto più utile può essere la palpazione del canto medio e delle aree associate al drenaggio lacrimale che possono risultare tumefatte in caso di ostruzione per esempio. 1.3. TEST SPECIFICI Esistono diversi test specifici utilizzati nella valutazione della funzionalità oculare nei sui diversi aspetti, ricordiamo che è possibile eseguire: Dei test strumentali per la valutazione fondamentalmente delle strutture anatomiche. Dei test funzionali, molto importanti per la valutazione della funzione visiva e non solo. 1.3.1. ESAMI STRUMENTALI LAMPADA A FESSURA strumento utilizzatissimo viene detto anche BIOMICROSCOPIO CORNEALE è un microscopio binoculare dotato di un sistema ottico che può emettere un fascio di luce più o meno ampio in diverse direzioni. Consente la valutazione di: Cornea, di cui si possono apprezzare trasparenze fisiologiche e lesioni patologiche tramite la applicazione di sostanze quali: Fluoresceina. Blu di cobalto. Permanendo anche dopo l ammiccamento, consentono di visualizzare alterazioni corneali che appaiono generalmente giallastre. Congiuntiva, valutabile di nuovo tramite colorazione con: Fluoresceina. Rosa bengala, colorante vitale a durata molto più prolungata. 7
Cristallino, con apposite lenti possiamo valutare oltre alla trasparenza anche lo strato epiteliale anteriore. Camera anteriore a livello della quale possiamo studiare la natura dell umor acqueo: normalmente trasparente in corso di diverse patologie questo liquido può assumere colorazione biancastra e dar vita, se ricco di corpuscoli, al cosiddetto effetto TYNDALL. Angolo iridocorneale, che risulta valutabile molto meglio tramite gonioscopia. Corpo vitreo e fondo: eseguita una anestesia locale si applicano delle lenti dotate di potere diottrico negativo molto alto, -35 diottrie, di modo da poter visualizzare corpo vitreo e fondo oculare. OFTALMOSCOPIO, sistema ottico costituito da due elementi coassiali: Il sistema di emissione della luce che è ad incandescenza: tale luce di colore rosso non viene riflessa dalla retina e consente quindi la valutazione della sottostante coroide. Il sistema di lenti, indispensabile per la valutazione del fondo oculare. Esistono due metodi di valutazione del fondo oculare con oftalmoscopio: Diretto, che consente di valutare il fondo dritto e ingrandito di 15 volte circa. Indiretto, che consente di valutare il fondo rovesciato e ingrandito di 5 volte, utile per una visione maggiormente panoramica. Esistono poi oftalmoscopi più complessi che consentono di eseguire rilevamenti binoculari. Una volta indotta una midriasi farmacologica per consentire un adeguato accesso tramite la pupilla, risulta l esame ideale per la valutazione del fondo oculare. VALUTAZIONE RADIOLOGICA dell occhio che può essere eseguita tramite: Ecoftalmografia, si utilizzano sonde ecografiche nella valutazione della struttura oculare, tali sonde vengono impiegate a frequenze estremamente basse di modo da garantire una altissima precisione e una minima capacità di penetrazione (che in questo caso sarebbe del tutto inutile). Si valutano tre modalità: A-mode: consente una valutazione monodimensionale. B-mode: consente una valutazione bidimensionale. C-mode: consente una valutazione monodimensionale molto sensibile nel valutare le variazioni temporali. Si tratta di un esame utilissimo nella valutazione di masse orbitarie. BERMAN METAL LOCATOR: utile per identificare corpi metallici posti in profondità nel bulbo. ESAMI RADIOLOGICI SPECIFICI come: Dacriografia, prevede l iniezione di mezzo di contrasto nella via lacrimale con successive esecuzioni di radiogrammi mirati. Esami radiografici che possono essere eseguiti in modi molto diversi, dalla esecuzione di semplici radiografie alla esecuzione di complesse tecniche su più piani. TC, estremamente utile vista la sua elevata risoluzione di contrasto. HRT, tecnica che consente di creare 32 sezioni per millimetro di profondità dell occhio. OCT, valuta attraverso la riflessione dei raggi luminosi la struttura corneale. FLUORANGIOGRAFIA, esame angiografico che prevede la iniezione attraverso una vena del braccio di fluoresceina, consente la valutazione della vascolarizzazione oculare in tre tempi: Riempimento vascolare arterioso. Riempimento vascolare venoso. Eventuale diffusione del colorante nelle strutture prossime alla retina. Si parla di fluorangiografia cioè angiografia con fluoresceina sodica. Può provocare delle reazioni allergiche, ma viene utilizzato moltissimo in quanto consente la valutazione del fondo oculare in dettaglio. OCT O TOMOGRAFIA A COERENZA OTTICA, esame sempre più utilizzato che tramite una scansione ad infrarosso consente di ottenere delle sezioni anatomiche della retina, fino allo stato dei fotorecettori. Si tratta del metodo in assoluto migliore per lo studio del profilo foveale e di tutte le sue alterazioni. VALUTAZIONE DELLE STRUTTURE CORNEALI: 8
MICROSCOPIA SPECULARE, possiamo studiare la forma delle cellule endoteliali che costituiscono la parte interna della cornea, essenziali in quanto non capaci di fenomeni replicativi. OFTALMOMETRO, strumento utile nella valutazione della curvatura corneale: vengono proiettati sulla superficie corneale cerchi bianchi e neri, detti disco di Placido, e si valuta la risposta della cornea agli stessi. Oggi si utilizzano macchinari digitali e le informazioni vengono elaborate da un computer producendo una MAPPA CORNEALE. La valutazione della curvatura della cornea è estremamente importante dal punto di vista pratico in quanto produce differenze diottriche anche consistenti che possono tradursi eventualmente in forme di astigmatismo. PACHIMETRIA CORNEALE, consente di valutare spessore e lucidità della cornea. INDAGINI UTILI NELLA VALUTAZIONE DEL GLAUCOMA: GONOSCOPIO: strumento che consente di valutare l angolo iridocorneale; si utilizza in questo caso il gonioscopio di Goldmann, una lente a forma di forma troncoconica dotata di uno specchio inclinato di 62, che permette lo studio dell angolo irido-corneale. La lente viene appoggiata con la sua base minore sulla cornea previa anestesia locale e interposizione di uno strato sottile di metilcellulosa al 2%. TONOMETRO AD APPLANAZIONE strumento essenziale nella misurazione della pressione intraoculare, un tempo estremamente brutale come tecnica, ad oggi grazie a tonometri di dimensioni sempre inferiori e dotati di precisione sempre maggiore, si possono valutare con estrema precisione i livelli di pressione oculare. GDx, consente di studiare lo spessore delle fibre nervose retiniche che dalla retina convergono nel nervo ottico. Molto utile nel glaucoma in quanto consente di valutare specificamente lo spessore del nervo ottico. INDAGINI UTILI NELLA VALUTAZIONE DELLA RETINA: SOLO UTILIZZANDO UN INDENTATORE È POSSIBILE VALUTARE CON PRECISIONE LE AREE PIÙ PERIFERICHE DELLA RETINA: TALE STRUMENTO PRODUCE UNA depressione che consente di valutarne la struttura. UNA LENTE A TRE SPECCHI, presentando inclinazioni variabili, consente la valutazione contemporanea del centro retinico e delle strutture periferiche: Il foro centrale, collegato al primo specchio, consente la valutazione di fovea e origine del nervo ottico. Il secondo foro, collegato al secondo specchio, valuta la media periferia retinica. Il terzo specchio, valutabile tramite l ultimo dei tre fori, consente di visualizzare la periferia retinica. 1.3.2. STUDI FUNZIONALI VALUTAZIONE DELLA ACUITÀ VISIVA eseguito molto spesso, possiamo definire tramite questi test: L acutezza visiva, la capacità cioè di discriminare dettagli spaziali e la misura della più piccola immagine che può essere messa a fuoco sulla retina. L angolo del minimo separabile, angolo visivo minimo che consente la discriminazione di due oggetti come distinti tra loro, Fisiologicamente tale angolo è di un grado. ricordiamo due metodi: Esame del visus a distanza o di DONERS tramite tavole ottotipiche che riportano lettere maiuscole e minuscole orientate nelle diverse dimensioni dello spazio: La percezione della proiezione separata dei caratteri presenta nel complesso un angolo visivo di 5. La percezione dei singoli dettagli del carattere richiede un angolo visivo di 1. Più piccolo è il simbolo riconosciuto, più è elevata la acuità visiva che viene espressa in decimi. Esame del visus da vicino, valutato con tabelle con testo o lettere: Poste a distanza di 33cm dall occhio. La grandezza dei caratteri ha un angolo visivo di 4. SCHIASCOPIA, esame riservato generalmente al paziente non collaborante, consente di valutare grossolanamente la presenza di difetti di rifrazione con un oftalmoscopio: 9
Si dirige sulla pupilla del paziente un fascio di luce che produrrà un ombra falciforme. Si muove a questo punto la luce proiettata: Se il movimento della falce è consensuale a quello della luce, allora l occhio sarà emmetrope o presenterà un difetto quantitativamente inferiore alla diottria. Se il movimento della falce si verifica in senso opposto l occhio sarà miope. Se non compare alcuna ombra, l occhio sarà miope per una diottria. VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI PERCEPIRE I COLORI: TEST DI FARSWORTH: un numero variabile di 15 (Farnsworth 15HUE) o 85 (Farnsworth 100HUE) pedine colorante, disposte in ordine casuale, devono essere riordinate dal paziente, tali pedine riportano sul loro retro un numero che ne rappresenta la posizione in caso di visione normale. TAVOLE DI ISHIHARA (tavole pseudoisocromatiche), tavole composte da una serie di immagini che per essere viste necessitano di una buona visione dei colori, solo la cecità per uno dei colori fondamentali ne rende impossibile la valutazione corretta. Si tratta di tavole composte di figure sferiche che descrivono un numero. Tendenzialmente si valuta l asse rosso verde, sopratutto per lo studio del daltonismo. VALUTAZIONE DEL CAMPO VISIVO fondamentale per diverse ragioni, meglio descritto nella apposita sezione, si possono sfruttare: Campimetria per confronto. Reticolo di Amsler. PERIMETRIA che si basa sulla proiezione di stimoli luminosi su una superficie emisferica. Macroperimetria, consente la valutazione del campo visivo soprattutto alla periferia. Microperimetria, consente la valutazione anche dei 10 di visione centrale, riusciamo a comprendere la soglia di ciascun punto retinico esaminato ed evidenziare scotomi difficili da valutare. ADATTOMETRIA che consente la valutazione del senso della luminosità. VALUTAZIONI ELETTROFISIOLOGICHE, si sfruttano degli esami elettrofunzionali standardizzati quali: EOG (ELETTROOCULOGRAMMA): che consente lo studio delle cellule dell epitelio pigmentato, esprime infatti i POTENZIALI DI RIPOSO CORNEO RETINICI registrando la attività elettrica tramite elettrodi posti ai canti palpebrali. Consente l esecuzione del test di ARDEN: L occhio non stimolato da luce e fermo, presenta un potenziale a riposo normale. Si fanno eseguire dei movimenti oculari che modificando il potenziale inducono una variazione della attività elettrica che viene registrata: si eseguono circa 10-12 di queste registrazioni e si tiene quindi l occhio a riposo per 1 minuto. Nel corso di queste 12 registrazioni si possono valutare delle differenze di potenziale legate a fenomeni di adattamento: l ultima registrazione presenta la minore differenza di potenziale. Si aumenta la luminosità della stanza mantenendo uno stimolo subliminale, si lascia che l occhio si adatti e si procede ad eseguire altre 12 registrazioni seguite da una pausa di un minuto. Si procede in questo modo e terminate le registrazioni si valuta il rapporto tra: La massima differenza di potenziale registrata alla massima luminosità, detta light peak. La minima differenza di potenziale registrata al buio. Si tratta di un test che presenta certamente dei limiti in quanto valuta la retina in toto, consente però di ottenere dati attendibili relativamente al funzionamento dell epitelio pigmentato. Il ruolo di questo test può essere diagnostico nella valutazione di: diverse patologie ereditarie quali: Forme congenite ereditarie quali: Degenerazione vitelliforme di Best, patologia invalidante che colpisce il bambino a trasmissione autosomica recessiva: la riduzione dei potenziali è il primo sintomo molto spesso. Alterazioni dell EOG si registrano anche nel paziente portatore sano. Degenerazione dei coni. Emeralotropia congenita, risulta in questo normale nella forma autosomica dominante e alterato nella forma autosomica recessiva. Retinopatia pigmentosa, studiata principalmente tramite ERG flash, spesso viene es- 10