Effetti del Trattamento Insulinico Intensivo nei pazienti diabetici (glicemia 198 mg/dl) con STE- MI. Riduzione rischio relativo:31% DIGAMI study JACC 1995;26:57-65 65 I pazienti con diabete mellito hanno una maggior mortalità e morbilità rispetto ai non diabetici, sia dopo un infarto miocardico acuto (IMA) che dopo una sindrome coronarica acuta (SCA). Purtroppo questo rischio superiore di eventi non è stato sostanzialmente modificato dalla diffusione di trattamenti farmacologici e di procedure interventistiche molto efficaci. La causa precisa del maggior rischio dei diabetici non è nota ed è stata di volta in volta attribuita a fattori metabolici, ad una cardiomiopatia diabetica latente o ad un minor utilizzo di trattamenti efficaci. Nello registro Blitz-1 i pazienti con diagnosi di diabete ed infarto hanno una mortalità a 30 giorni del 15,5% rispetto al 7,5% dei non diabetici. Nonostante la maggior parte dei trattamenti cardiovascolari (trombolisi, beta-bloccanti, ASA, ACE-inibitori, PTCA) sia molto efficace nei diabetici, la prognosi di questi pazienti rimane sempre peggiore. Per questo motivo è ipotizzabile che il diabete, e l iperglicemia, possa esercitare un ruolo importante di per sé e l effetto della terapia ipoglicemizzante può essere molto importante in questi casi. Lo studio DIGAMI, nel quale circa 700 pazienti con infarto e diabete (glicemia >198 mg/dl) sono stati randomizzati ad un trattamento intensivo (infusione di insulina ev seguita da insulina sottocute multidose per 3 mesi dopo l infarto) rispetto ad un trattamento standard, ha documentato una consistente riduzione della mortalità (31%) e degli eventi a lungo termine con un trattamento intensivo con insulina. Ref. : 1) Malmberg K, Ryden L, Efendic S et al. A randomized trial of insulinglucose infusion in diabetic patients with acute myocardial infarction followed by subcutaneous insulin treatment (DIGAMI). Effects on mortality. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 57-65 1
Diabete e Infarto Miocardico Importanza Ottimizzazione della Glicemia Iperglicemia predittore indipendente di eventi post-ima Ogni 1% HbA 1c, 14% probabilità di IMA. Trattamento insulinico intensivo 30% mortalità a 1 anno. HbA 1c 7% associata a TVR & MACE post- PCI 20 15 10 5 0 720 pz.. trattati con PCI primaria, 102 pz.. con Diabete 8,8 Diabete Non Diabete P=0,045 4,2 Ospedaliera P=0,016 11,7 5,5 6 Mesi Bolognese L, et al. Am J Cardiol 2003; 91: 544-549 549 L iperglicemia è un forte fattore di rischio negativo dopo l infarto. Infatti ad ogni incremento dell 1% della glicata corrisponde un incremento del 14% dell infarto. Un buon controllo glicemico durante la PTCA garantisce una riduzione degli eventi a distanza. Anche quando viene eseguita una PTCA primaria efficace, come in questa popolazione di pazienti trattati dal gruppo di Firenze, la prognosi dei pazienti diabetici è peggiore. 2
Infusione Insulina Tipo DIGAMI 1 Glicemia all ingresso 198 mg/dl Infusione di insulina (50 U di insulina pronta in 50cc di fisiologica (50 U di insulina pronta in 50cc di fisiologica velocità di infusione iniziale di 2 cc/h (senza bolo) Controllo della glicemia 1 ora dopo l inizio l dell infusione Se la riduzione della glicemia > 30% del basale: Glicemia > 198 velocità invariata Glicemia 140-198 198 velocità invariata e iniziare glucosata 10% a 40 cc/h Glicemia 80-139 velocità di 1cc/h e iniziare glucosata 10% a 40 cc/h Glicemia < 80 stop insulina e iniziare glucosata 10% 40 cc/h Se la riduzione della glicemia < 30% del basale seguire nomogramma standard Controlli successivi Se velocità variata o iniziata glucosata 10% dopo 1 ora; altrimenti ogni 2ore: Seguire nomogramma standard Schema per l infusione di insulina nel paziente critico con iperglicemia utilizzato presso la Cardiologia dell Ospedale Maggiore di ed adattato dal protocollo DIGAMI-1 3
NOMOGRAMMA STANDARD GLICEMIA VELOCITA DI INFUSIONE > 270 mg/dl 8 U insulina pronta in bolo e.v + velocità di 1 cc/h 199-270 mg/dl velocità di 1 cc/h 130-198 mg/dl Non variazione della velocità 90-129 mg/dl velocità di 1 cc/h; se velocità è già 1,5 cc/h ridurre di 0,5 cc/h Stop per 30 min; Controllo glicemia ogni 30 min Riprendere l infusione quando la glicemia è 130 mg/dl e dimezzare la velocità precedente la < 90 mg/dl sospensione; se velocità era già 1,5 cc/h, ridurre solo di 0,5 cc/h Se ipoglicemia sintomatica: 20 cc glucosata al 33% e.v. (2 fiale) NB: Quando la glicemia scende sotto 200 deve essere iniziata infusione di glucosata 10% alla velocità di 40 cc/h 4
INFUSIONE GLUCOSIO- INSULINA Durata infusione: almeno per 24h o oltre fino al raggiungimento normoglicemia stabile (130-198 198 mg/dl) Il passaggio all insulina sottocute viene fatto quando la Paziente si alimenta e viene concordato con il diabetologo Successivamente e per almeno 3 mesi dalla dimissione insulina s.c. (formulazione pronta prima dei 3 pasti principali e intermedia alla sera) 5