Università degli Studi di Messina A.O.U. Policlinico G. Martino di Messina D. U. di Neuroscienze, Scienze Psichiatriche e Anestesiologiche D. A. I. di Anestesia, Rianimazione ed Emergenze Medico-Chirurgiche U. O. C. Anestesia e Rianimazione La gestione del dolore acuto post-traumatico A. DAVID
EVENTI TRAUMATICI infortunio su lavoro incidente stradale incidente domestico
Infettiva Neoplastica Traumatica SINDROME DOLOROSA Infiammatoria
SINDROME DOLOROSA TRAUMATICA Nei pazien5 soccorsi sul territorio la sintomatologia dolorosa è presente nel 67,5% dei casi; La valutazione del dolore effeiuata dal paziente risultata la seguente: dolore assente nel 27,5% dei casi lieve nel 23% moderato nel 27,5% severo 13% lancinante 4,25% risposta confusa e non valutabile nel 4,75%
VALUTAZIONE DEL DOLORE EFFETTUATA DAL SOCCORRITORE dolore assente nel 27,5% presente nel 68,5% lieve nel 29,75% moderato nel 31,5% severo nel 7,25% non valutabile nel 4% dei casi scarsa collaborazione e/o alterazione dello stato di coscienza
LOCALIZZAZIONE DEL DOLORE al capo e al rachide cervicale per il 13,75% al torace per l 11,75% all addome e rachide lombare per il 19,5% agli ar5 superiori per l 8,25% agli ar5 inferiori per il 12,75% diffuso nell 1,5% dei casi.
Nociceptors What is pain? Primary somatosensory cortex Il dolore è uno stressor molto potente Skin Thalamus Stressor Dorsal root ganglion Dorsal horn CRF + Ipotalamo + CRF ACTH + Ipofisi + ACTH Corteccia Surrenale Midollare del surrene + + + + + + Cortisolo Adrenalina Noradrenalina
Effetti sistemici del dolore acuto RISPOSTE CORTICALI Dolore e disagio Componente psicologica Paura immobilita volontaria RISPOSTE RIFLESSE SOVRASEGMENTALI Tono simpatico Vasocostrizione Gettata cardiaca Aumento consumo di O2 Aumento produzione di CO2 Ipertensione arteriosa Aumento lavoro cardiaco Rischio di ipoperfusione Aumentato Aumentato rischio rischio Cardiovascolare Cardiovascolare RISPOSTE RIFLESSE SEGMENTALI Cutaneo Somato Viscero SOMATICHE Cutaneo Somato Viscero VISCERALI Contrattura e spasmo dei muscoli toracici ed addominali Circolo vizioso: dolore SPASMO MUSCOLARE dolore Ritenzione urinaria Alterata motilita gastrointestinale (distensione addominale) Nausea vomito Broncospasmo Ipoventilazione Atelettasie polmonari Shunt intrapolmonare Alterato rapporto ventilazione/perfusione Ipossia Pneumonia Infezioni RISPOSTA NEUROENDOCRINA ACTH Cortis olo ADH Aldosterone Catecolamine Angiotensina II Glucagone Testosterone Insulina Catabolismo proteico Glicemia Ritenzione idro-salina PA, FC, Vasocostrizione Anaboli smo pr otei co Di fese immunitarie RISPOSTA INFIAMMATORIA IL1 - IL6 TNF (Tumor necrosis factor) ACTH β -endorfina Proteine fase acuta Pirogeno Attivazione linfociti T e B Catabolismo pr oteico lipidico gl ucidico
DOLORE ACUTO Cutaneo superficiale cute tessuto soiocutaneo membrane mucose s5moli termici e chimici, lacerazioni, contusioni, tagli, infezioni Soma5co profondo muscoli, tendini, ar5colazioni, ossa traumi, infiammazione, infezioni, ischemia Viscerale profondo viscerale localizzato e riferito parietale localizzato e riferito distensione, contrazione, s5ramento o spasso, infiammazione, ischemia
Possibili complicanze da inadeguato traiamento del Dolore post- trauma5co Respiratorie Dolore e/o residui anestesia a) Riduzione dei volumi polmonari b) Depressione del riflesso della tosse ATELETTASIE Ritenzione di catarro INFEZIONI IPOSSIEMIA
Possibili complicanze da inadeguato traiamento del Dolore Post- Operatorio Cardiovascolari DOLORE Riduzione dei movimenti STIMOLAZIONE DEL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO Aumento della stasi venosa Riduzione del flusso periferico di sangue a) Ipertensione b) Tachicardia c) Aumento del consumo di O2 Aumento rischio di trombosi Ritardo di cicatrizzazione delle ferite PERICOLO DI ISCHEMIA MIOCARDIACA Aumento dello spasmo muscolare
TRATTAMENTO DEL DOLORE POSTTRAUMATICO
OBIETTIVO inibire gli impulsi nocice^vi indo^ dal trauma aiutendo le risposte riflesse autonomiche e soma5che dovute al dolore migliorare il recupero delle funzioni vitali permeiendo quindi al paziente di respirare, tossire e muoversi più facilmente riducendo infine le complicanze trombo emboliche e respiratorie
PERCHE Il dolore aumenta il consumo di ossigeno, tale da compromeiere ulteriormente la compliance miocardica, può interferire con la meccanica respiratoria, alterando la tosse e la inspirazione profonda e compromeiendo la precoce mobilizzazione del paziente.
ELABORAZIONE DI UNA STRATEGIA ANTALGICA MODULATA E indispensabile prevedere e prevenire il dolore correlato a manovre: diagnos5che di messa in trazione e/o di riduzione delle fraiure di riduzione delle lussazioni al confezionamento di apparecchi di immobilizzazione.
Analgesia ideale ed adeguata deve essere : Tailored (confezionata su misura per ogni paziente) Sicura e senza gravi effe^ collaterali Efficace, valida e sperimentata Adeguata alle risorse Sempre applicabile e facile da ges5re Compliante e tollerata dal paziente Possibilmente economica
QUALI FARMACI? Paracetamolo TERAPIA MULTIMODALE SfruIare gli effe^ sinergici di diversi farmaci Ridurre gli effe^ collaterali dei singoli farmaci
NO DOLORE!