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Al COMUNE DI CAPURSO (Provincia di Bari) Largo S. Francesco 22 Servizio SUAP SALA GIOCHI- SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' (APERTURA SUBINGRESSO- VARIAZIONI) NUOVA APERTURA TRASFERIMENTO DI SEDE (allegare vecchia Autorizzazione o D.I.A.) SUBINGRESSO (allegare copia autenticata dell atto notarile) LA PRESENTE DIA ANNULLA E SOSTITUISCE LA DIA O AUTORIZZAZIONE PRESENTATA/RILASCIATA IL Prot. n. (allegare vecchia Autorizzazione o D.I.A.) dati relativi al soggetto Il sottoscritto (in caso di ulteriori persone aventi titolo allegare i dati come qui di seguito indicati) Cognome Nome data di nascita / / luogo di nascita (prov. ) cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale (*obbligatorio ai sensi della legge 311/2004) residenza: Comune di CAP (prov. ) via/p.zza n. Tel. cell. Fax E-mail @ [ ] barrare se certificata dati relativi all impresa [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ] C.Fisc. P.IVA (obbligatorio ai sensi della legge 311/2004) denominazione o ragione sociale con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di (prov. ) via/p.zza n. CAP Tel. Fax E-mail @ [ ] (barrare se certificata) Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. (se previsto) 1

SEGNALA l avvio, a far data dal, dell attività di SALA GIOCHI ex art. 86 comma 1 del R.D. 18.06.1931 n. 773 (TULPS) e succ. mod e integr. in CAPURSO alla Via n. Superficie destinata ai giochi mq. e complessiva mq. con l installazione e la messa in esercizio dei seguenti apparecchi idonei al gioco lecito : n apparecchi art.110 comma 6 TULPS n apparecchi art.110 comma 7 lettera a) TULPS n apparecchi art.110 comma 7 lettera c) TULPS n altri giochi meccanici esenti da nulla osta AAMS (calciobalilla, biliardo, ping-pong, freccette, flipper, juke-box) giochi di società (scacchi e simili) giochi a carte e da tavolo altro (specificare) ATTENZIONE: Il numero massimo di apparecchi installabili nel suddetto esercizio per i giochi di cui al comma 6 e 7 (punto vendita) è stabilito all art. 4, comma 1,2, 3, del Decreto 27/7/2011 MINISTERO DELL ECONOMIA E DELLE FINANZE, riportato nell allegato b). DICHIARA ai sensi degli artt.46 e 47 del DPR 445/2000 e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 dello stesso DPR e la decadenza dai benefici conseguenti: di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista dagli artt. 11, 12 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con r.d. 18 giugno 1931, n. 773 e dagli artt. 1 e 3 della l. 27 dicembre 1956, n. 1423 e cioè: di non aver riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo; di non essere sottoposto alla diffida o a misura di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico; ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità e di godere di buona condotta; di aver adempiuto all'istruzione elementare dei propri figli; ovvero: di essere celibe/nubile; di essere coniugato con/senza prole; di avere figli, che per la loro età, non sono tenuti ancora a frequentare la scuola; che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 10 della l. 31 maggio 1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni; di avere la disponibilità dei locali sopra indicati a titolo di: proprietà locazione altro (specificare) che i predetti locali sono conformi: alle norme e regolamenti vigenti in materia igienico-sanitaria, edilizia, urbanistica e di destinazione d uso, nonchè di superamento delle barriere architettoniche per quanto riguarda l accesso: 2

Permesso di Costruire/Concessione/Licenza/DIA n. del Agibilità/Conformità edilizia dei locali n. del ai criteri di sorvegliabilità di cui all art. 153 del regolamento tulps approvato con r.d. 6 maggio 1940, n. 635; che l impianto elettrico è stato realizzato in conformità alla vigente normativa di sicurezza, attestato dalla procedura di cui al D.M. 37/2008 e successivi regolamenti di applicazione, come da dichiarazione di conformità sottoscritta da ditta abilitata e conservata presso l esercizio a disposizione degli organi di controllo; di avere presentato / di impegnarsi a presentare documentazione di impatto acustico per la valutazione delle emissioni sonore derivanti dall esercizio dell attività (art. 8 L. 447/95); che la superficie occupata dai giochi e apparecchi da divertimento, pari a m 2, non supera il 50% della superficie utile complessiva dianzi indicata, che nell esercizio saranno installati apparecchi di cui all art. 110 Tulps, comma 6, in quantità NON superiore al doppio del numero complessivo di apparecchi da trattenimento di tipologie diverse installati nei medesimi locali e cioè in numero di ; che gli apparecchi della predetta tipologia, ove presenti, saranno collocati in aree separate, specificamente dedicate; che l esercizio è dotato di punti di accesso alla rete telematica di cui all art. 14-bis del d.p.r. 26/10/1972, n. 640 e s.m.i., indispensabili per il collegamento degli apparecchi sopra citati; che gli apparecchi di cui all art. 110 Tulps, commi 6 e 7, saranno installati nella misura massima di uno ogni 2 metri quadrati nell area computata al 50% della superficie utile complessiva dianzi dichiarata; di impegnarsi a comunicare al Comune, mediante apposita S.C.I.A. ogni variazione del numero e/o della tipologia degli apparecchi di cui alla presente dichiarazione; di essere consapevole che è VIETATA l installazione di apparecchi da gioco all ESTERNO dei locali e/o delle aree oggetto della presente dichiarazione, senza avere ottenuto ulteriore autorizzazione ex art. 86, comma 3, del Tulps; di essere a conoscenza di quanto previsto dalla vigente normativa in merito all attività di installazione e gestione dei giochi; di essere a conoscenza che nei locali deve essere ben esposta la TABELLA DEI GIOCHI PROIBITI vidimata dal Sindaco o suo delegato; di essere a conoscenza che gli apparecchi o congegni di cui al comma 6 e 7 non possono riprodurre il gioco del poker o comunque, anche in parte, le sue regole fondamentali; di essere a conoscenza che l ingresso, l utilizzo e la permanenza nell area riservata ad apparecchi e congegni di cui al comma 6 é vietato ai minori di anni 18; di essere in regola con i pagamenti dovuti ai Monopoli di Stato; che gli apparecchi da trattenimento installati (o da installare) sono conformi alle disposizioni di cui agli artt.86 e 110 del T.U.L.P.S. (R.D. 773/1931) e all art. 38 della Legge 388/200 e ss.mm.ii. e ai Decreti del Ministero dell Economia e delle Finanze 11/3/2003 e 10/4/2003 ovvero sono in possesso di regolare nulla osta rilasciato dall Amministrazione Finanziaria (AAMS); in nessun caso è consentita l installazione degli apparecchi da gioco all esterno, e comunque al di fuori degli spazi all uopo delimitati e sorvegliati. il titolare del punto di vendita è tenuto ad assicurare il rispetto del divieto di partecipazione ai giochi pubblici con vincita in denaro ai minori di anni diciotto. per i punti di vendita vigono comunque le prescrizioni specifiche per la raccolta delle varie forme di gioco, in particolare quelle relative alla separazione degli ambienti, ove necessaria. che l attività è esercitata nel pieno rispetto di quanto previsto dalla L. 9.1.89, n 13 (Disposizioni per favorire il superamento e l eliminazione delle barriere architettoniche), dalle norme che regolano la destinazione d uso dei locali, da quelle vigenti in materia igienico-sanitaria, urbanistica ed edilizia, prevenzione incendi e da quelle riguardanti l agibilità dei locali; di essere consapevole che la presente denuncia di inizio attività può essere revocata o sospesa in qualsiasi momento per abuso da parte della persona autorizzata, per motivi di ordine pubblico e per inosservanza delle prescrizioni cui la stessa è vincolata (articoli 9 e 10 del TULPS). 3

DICHIARA ALTRESI ai sensi dell art. 93 Tulps, di nominare, quale rappresentante: nato in prov. Stato cittadinanza il e residente in prov. cap via/piazza n. codice fiscale tel., che sottoscrive per accettazione; Il Rappresentante (1) che dianzi indicato: è esente da una qualsiasi causa ostativa prevista dagli artt. 11, 12 e 92 del Tulps approvato con r.d. 18 giugno 1931, n. 773 e dagli artt. 1 e 3 della l. 27 dicembre 1956, n. 1423; che nei confronti dello/a stesso/a non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 10 della l. 31 maggio 1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni; di essere consapevole: delle conseguenze previste dall art. 19 e 21 della l. 241/1990 in caso di dichiarazioni mendaci o di false attestazioni (sanzioni di cui all art. 19 L.241/90 e inammissibilità della conformazione dell attività e di suoi effetti alla legge); di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. CHIEDE contestualmente il rilascio della TABELLA DEI GIOCHI PROIBITI che dovrà essere obbligatoriamente esposta all interno dell esercizio. A L L E G A fotocopia di un documento di identità in corso di validità; planimetria dei locali in scala 1:100 a firma di tecnico abilitato con indicazione e posizione degli apparecchi da gioco e intrattenimento ed arredi; certificato relativo alla destinazione d uso dei locali e relativa visura catastale; copia atto notarile attestante il subingresso (in caso di subingresso); autocertificazione antimafia e requisiti morali dei soci (in caso di società); copia atto costitutivo per le società; scheda esplicativa delle caratteristiche tecniche degli apparecchi diversi da quelli del ex art. 100 del TULPS,comma 6. nulla-osta all esercizio degli apparecchi diversi da quelli ex art. 110 Tulps, comma 6, rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato. Versamento di 30,00 diritti segreteria presso l economo comunale. lì L' interessato N.B. L attività oggetto della segnalazione può essere iniziata dalla data di presentazione della stessa all Amministrazione competente. Entro 60 giorni dal ricevimento, l Amministrazione verifica la sussistenza dei presupposti e dei requisiti e dispone, ove occorra, il divieto di prosecuzione dell attività e la rimozione dei suoi effetti, con provvedimento motivato e notificato all interessato entro il medesimo termine. LA SEGNALAZIONE DEVE ESSERE PRESENTATA IN DUPLICE COPIA AL COMUNE. UNA COPIA SARA' TRATTENUTA DALL'INTERESSATO COME RICEVUTA. 4

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 DEL D.P.R. 252/1998 Il sottoscritto nato in (prov. ) il e residente in (prov. ) via/piazza n. codice fiscale, in qualità di dell impresa D I C H I A R A di non aver subito condanne e che non esistono a proprio carico procedimenti penali in corso; che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 10 della l. 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia); di essere consapevole delle conseguenze previste dall art. 21 della l. 241/1990 in caso di mendaci dichiarazioni e false attestazioni (sanzioni di cui all art. 483 del C.P. e inammissibilità della conformazione dell attività e di suoi effetti alla legge. Fidenza, (*) (firma) RISERVATO ALL UFFICIO Sottoscrizione apposta in mia presenza, oggi L IMPIEGATO ADDETTO Il sottoscritto nato in (prov. ) il e residente in (prov. ) via/piazza n. codice fiscale, in qualità di dell impresa D I C H I A R A di non aver subito condanne e che non esistono a proprio carico procedimenti penali in corso; che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 10 della l. 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia); di essere consapevole delle conseguenze previste dall art. 21 della l. 241/1990 in caso di mendaci dichiarazioni e false attestazioni (sanzioni di cui all art. 483 del C.P. e inammissibilità della conformazione dell attività e di suoi effetti alla legge. Fidenza, (*) RISERVATO ALL UFFICIO (firma) Sottoscrizione apposta in mia presenza, oggi L IMPIEGATO ADDETTO (*)firma da apporre in presenza dell impiegato addetto a meno che non si alleghi copia di documento di identità del sottoscrittore 5

Descrizione dei giochi leciti e degli apparecchi da gioco, ai sensi dell art. 110 del T.U.L.P.S., Allegato A Comma 6 lett. a): quelli che, obbligatoriamente collegati alla rete telematica di cui all'articolo 14-bis,comma 4, del decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n. 640, e successive modificazioni, si attivano con l'introduzione di moneta metallica ovvero con appositi strumenti di pagamento elettronico definiti con provvedimenti del Ministero dell'economia e delle finanze - Amministrazione autonoma dei monopoli di Stato, nei quali gli elementi di abilità o intrattenimento sono presenti insieme all'elemento aleatorio, il costo della partita non supera 1 euro, la durata minima della partita è di quattro secondi e che distribuiscono vincite in denaro, ciascuna comunque di valore non superiore a 100 euro, erogate dalla macchina. Le vincite,computate dall'apparecchio in modo non predeterminabile su un ciclo complessivo di non più di 140.000 partite,devono risultare non inferiori al 75 per cento delle somme giocate. In ogni caso tali apparecchi non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali; lett. a/bis): con provvedimento del Ministero dell Economia e Finanze - AAMS può essere prevista la verifica dei singoli apparecchi di cui alla lettera a ; lett. b) quelli, facenti parte della rete telematica di cui all'articolo 14-bis, comma 4, del decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n.640, e successive modificazioni, che si attivano esclusivamente in presenza di un collegamento ad un sistema di elaborazione della rete stessa. Per tali apparecchi, con regolamento del Ministro dell'economia e delle finanze di concerto con il Ministro dell'interno, da adottare ai sensi dell'articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400, sono definiti, tenendo conto delle specifiche condizioni di mercato: 1) il costo e le modalità di pagamento di ciascuna partita, 2) la percentuale minima della raccolta da destinare a vincite; 3)l importo massimo e le modalità di riscossione delle vincite; 4) le specifiche di immodificabilità e di sicurezza, riferite anche al sistema di elaborazione a cui tali apparecchi sono connessi; 5) le soluzioni di responsabilizzazione del giocatore da adottare sugli apparecchi; 6)le tipologie e le caratteristiche degli esercizi pubblici e degli altri punti autorizzati alla raccolta di giochi nei quali possono essere installati gli apparecchi di cui alla presente lettera. * Attenzione: (comma 8) l utilizzo degli apparecchi e dei congegni di cui al comma 6 è vietato ai minori di anni 18. Comma 7 lettera A apparecchi e congegni elettromeccanici privi di monitor attraverso il quale il giocatore esprime la sua abilità fisica, mentale o strategica, attivabili unicamente con l introduzione di monete metalliche, di valore complessivo non superiore,per ciascuna partita, a un euro, che distribuiscono, direttamente e immediatamente dopo la conclusione della partita, premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica non convertibili in denaro o scambiabili con premi di diversa specie. In tal caso il valore complessivo di ogni premio non è superiore a venti volte il costo della partita Comma 7 lettera C quelli, basati sulla abilità fisica, mentale o strategica, che non distribuiscono premi, per i quali la durata della partita può variare in relazione all abilità del giocatore e il costo della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di euro. 6

Allegato b) Il numero massimo di apparecchi installabili nel suddetto esercizio (punto vendita) è stabilito all art. 4, comma 1,2,3, del Decreto 27/7/2011 MINISTERO DELL ECONOMIA E DELLE FINANZE, in coda riportato: Condizione minima di installabilità degli apparecchi di cui all articolo 110, comma 6, lettera a) del T.U.L.P.S., valida per tutte le tipologie di ubicazione, consiste nella riserva per ciascun apparecchio di una superficie di ingombro pari almeno a 2 metri quadrati. Tale condizione minima dovrà essere rispettata altresì per gli apparecchi che consentono il gioco in contemporanea tra più giocatori mediante postazioni, fisicamente e strettamente connesse tra loro, una delle quali può assumere una funzione di controllo, per i quali la superficie minima di ingombro pari almeno a 2 metri quadrati dovrà essere moltiplicata per il numero di postazioni. 2. Il numero di apparecchi di cui all articolo 110, comma 6, del T.U.L.P.S. installabili è previsto in relazione alle diverse tipologie di punti di vendita individuate negli articoli precedenti, nonché all estensione della superficie del punto di vendita, secondo quanto riportato nella tabella seguente 3. Ai fini del calcolo della superficie, non si considera superficie utile ai fini della valutazione del contingentamento quella adibita a magazzini, depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi, fisicamente e permanentemente separati dall area del punto di vendita. Punti di vendita Numero di apparecchi comma 6, lettera a) del T.U.L.P.S. installabili Punti di vendita con attività di gioco esclusiva e punti di vendita assimilabili individuati all articolo 3, numeri 1 e 2 del presente decreto. Fino a n. 4 apparecchi in esercizi con superficie non superiore a 20 metri quadrati, purchè nel rispetto di quanto previsto dai regolamenti e dalle convenzioni con AAMS per altre forme di gioco. Oltre i 20 metri quadrati, n. 1 apparecchio ogni ulteriori 5 metri quadrati della superficie del punto di vendita, sino ad un massimo di 75 apparecchi. Numero di apparecchi comma 6, lettera b) del T.U.L.P.S. installabili Da 50 a 100 metri quadrati fino a 30 vlt; Tra 101 e 300 metri quadrati fino a 70 vlt; Oltre 300 metri quadrati fino a 150 vlt; 7