IL FARMACISTA E LA PERSONA CON DIABETE: CORRETTA COMUNICAZIONE E COUNSELI NG CORSIECM a distanza

con il patrocinio di 10 crediti ECM scadenza 31/12/2012 IL FARMACISTA E LA CORRETTA COMUNICAZIONE E COUNSELI NG CORSIECM a distanza GRAZIE A UN CONTRIBUTO EDUCAZIONALE edizione di L iniziativa è realizzata con il contributo incondizionato di Premessa al corso Il corso di aggiornamento sul Diabete per i Farmacisti lombardi è stato progettato nell ambito dei lavori del G.A.T. (Gruppo Approfondimento Tecnico) Diabete della Regione Lombardia. La formazione e informazione rivolte al paziente diabetico per il tramite delle farmacie presenti sul territorio, con l impegno di Federfarma, è un punto richiamato nella delibera di Regione Lombardia n IX/000700 del 26.10.2010. Si ringraziano tutti i componenti del G.A.T. che hanno contribuito alla ideazione del percorso formativo, in particolare Federfarma, le Associazioni delle Persone con Diabete ed i Funzionari regionali per l impegno profuso. Modulo 1: Diabete mellito: epidemiologia, classificazione, diagnosi, complicanze e prevenzione Autore: Dr Patrizio Marnini, Specialista in Endocrinologia e Medicina Interna, Varese Pag. 2 Modulo 2: Ruolo del farmacista nell educazione, informazione, prevenzione nell assistito con DM; significato e utilità del controllo estemporaneo della glicemia in farmacia Autore: Dr Gerardo Medea, Medico di Medicina Generale, Società Italiana di Medicina Generale, Brescia Pag. 7 Modulo 3: Aspetti educativi dell autocontrollo glicemico e autogestione della terapia Autore: Dr Antonino Cimino, Dirigente Medico, U.O. Diabetologia, Spedali Civili di Brescia Pag. 16 Modulo 4: Corretta somministrazione di insuline e ipoglicemizzanti orali e prevenzione e controllo delle ipoglicemie Autore: Dr. Piermarco Piatti, Specialista in Diabetologia e Malattie Metaboliche, Specialista in Biochimica e Chimica Clinica, Responsabile Unità Cardio-Metabolismo e Trial Clinici, Dipartimento di Medicina Interna e Specialistica, Divisione di Ricerca di Scienze Metaboliche e Cardiovascolari, Istituto Scientifico San Raffaele, Milano Pag. 20 Modulo 5: Diabete in pediatria Autore: Dr Franco Meschi, Unità Funzionale di Diabetologia Pediatrica, Clinica Pediatrica, IRCCS Ospedale San Raffaele Milano Pag. 26 Modulo 6: Contraccezione, gravidanza e DM: cosa bisogna sapere e cosa dire Autore: Dr Matteo Bonomo, SSD Diabetologia, A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda, Milano Pag. 29 Modulo 7: Lesioni ai piedi: prevenzione e informazioni da dare ai pazienti Autore: Dr Giulio Mariani, Responsabile U.O. Diabetologia, A.O. -Ospedale San Carlo Borromeo, Milano Pag. 35 COMITATO SCIENTIFICO: Dr. Andrea Braguti, Dr. Antonino Cimino, Dr. Gerardo Medea, Dr. Patrizio Marnini, Dr. Piermarco Piatti R ESPONSABILE SCIENTIFICO: Dr. Patrizio Marnini

Modulo 2 Ruolo del farmacista nell educazione, informazione, prevenzione nell assistito con DM; significato e utilità del controllo estemporaneo della glicemia in farmacia OBIETTIVI: dopo aver completato la seguente monografia di aggiornamento il Farmacista dovrebbe essere in grado di: effettuare, per quanto di sua competenza, in modo opportunistico e in farmacia, interventi di prevenzione primaria del diabete mellito incoraggiare con appropriati consigli la popolazione generale e i soggetti sovrappeso/obesi, sedentari e, se noti, con IGT a praticare uno stile di vita sano consigliare un consulto con il medico curante ai soggetti obesi e, se conosciuti, quelli con IGT per gli interventi sanitari del caso conoscere i sintomi d esordio del DM tipo 1 e tipo 2 comprendere il valore di peso corporeo, BMI e circonferenza addominale conoscere i motivi per cui è costo/efficace effettuare lo screening per la diagnosi precoce del DM tipo 2 conoscere le procedure (mezzi, tempi, soggetti a rischio) per lo screening del DM tipo 2 interpretare i risultati del questionario per il calcolo del rischio di DM tipo 2, della glicemia venosa e della glicemia capillare per fornire al soggetto gli opportuni consigli comportamentali conoscere gli effetti positivi di uno stile di vita sano quale cardine della terapia del diabete mellito conoscere le indicazioni generali circa la composizione ottimale della dieta nella persona con DM relativamente a tutti i nutrienti (proteine, grassi, carboidrati, fibre, sale) saper consigliare le persone con DM su quale tipo di attività fisica è utile/necessario praticare saper fornire consigli pratici alle persone con diabete mellito circa la scelta degli alimenti per una sana alimentazione a supporto della terapia farmacologica del diabete mellito conoscere l importanza dell aderenza alle terapie farmacologiche e al follow-up per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici nelle persone con DM al fine di ridurre l incidenza e la gravità delle complicanze acute e croniche attuare in farmacia semplici strategie per monitorare e migliorare l aderenza alle terapie farmacologiche e al followup nelle persone con DM. Ruolo e compiti del farmacista di comunità nella prevenzione e nella diagnosi precoce del diabete mellito Il farmacista di comunità, quale operatore sanitario a stretto e quotidiano contatto con ampie fasce di popolazione generale, sana o malata, ha un ruolo determinante nell ambito della prevenzione primaria (evitare o rallentare la comparsa) e della diagnosi precoce del diabete mellito (DM), ruolo ovviamente estendibile a tutte le malattie croniche ad alto impatto epidemiologico, sanitario ed economico. 7 Prevenzione primaria del diabete mellito Prevenzione del DM tipo 1: non esistono ancora procedure validate da applicare nella pratica quotidiana. Varie procedure (posticipazione dell introduzione del glutine con la dieta, farmaci o alimenti come il latte idrolizzato, la vitamina D, l insulina) sono state utilizzate per tentare di evitare o ritardare la comparsa della malattia in soggetti a rischio (familiari di 1 grado di soggetti con DM tipo 1 o malattie autoimmuni, soggetti affetti da malattie autoimmuni quali tiroidite, artrite reumatoide, morbo celiaco, vitiligine), ma nessuna di esse ha ottenuto risultati soddisfacenti tali da essere poi trasferita nella pratica clinica. Prevenzione del DM tipo 2: in questa forma di DM lo stile di vita gioca un ruolo determinante e, pertanto, esistono ampi e concreti margini di manovra. Il 90% dei casi di DM tipo 2 sono legati all obesità: infatti, il rischio di malattia aumenta progressivamente quando aumentano l indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI) e il contenuto corporeo di grasso. I soggetti con BMI >35 kg/m 2 possono avere un rischio 40 volte più alto di quelli con un BMI <23 kg/m 2. Il rischio di DM tipo 2 è, inoltre, fortemente correlato con l aumento della circonferenza addominale (CA) come facilmente deducibile dalla figura 1, da cui si evince che il rischio relativo di sviluppare un DM Tipo 2 con una CA >96 cm è 24 volte quello dei soggetti con CA <71 cm 1. Rischio Relativo Circonferenza addominale e rischio di diabete di tipo 2 Circonferenza addominale cm Figura 1. Rischio progressivo di comparsa di DM tipo 2 con l aumento della circonferenza addominale 1 Per quanto riguarda l efficacia dello stile di vita nella prevenzione primaria del DM tipo 2, bisogna innanzi tutto ricordare che è stato dimostrato che riduzioni anche molto limitate della glicemia, se estese a una vasta proporzione della popolazione non diabetica, sarebbero in grado di indurre grandi benefici in termini di riduzione del numero di nuovi casi di diabete e di eventi cardiovascolari. Ma soprattutto esistono evidenze scientifiche molto solide per cui nei soggetti con ridotta tolleranza glicidica (Impaired Glucose Tolerance, IGT), l attività fisica e il controllo del peso corporeo con eventuale calo di peso, se anomalo, sono in grado di ridurre l incidenza del DM tipo 2. Tra i vari trial sono molto interessanti, per esempio, i risultati del Diabetes Prevention Program 2. Nello studio, i pazienti con IGT, alterata glicemia a digiuno (Impaired fasting glucose, IFG) e BMI 24 kg/m 2, sono stati suddivisi in tre gruppi: - uno in trattamento con metformina 850 mg tre volte al giorno + raccomandazioni standard sullo stile di vita - uno con un programma intensivo di modificazioni dello

stile di vita con l obiettivo di incrementare l attività fisica quotidiana e favorire il calo di peso di almeno il 5-7% rispetto al basale (attraverso una riduzione del consumo di grassi saturi e un aumento delle fibre vegetali) - il 3 gruppo (di controllo) con solo raccomandazioni generiche sullo stile di vita. Dopo un follow-up medio di circa 3 anni, è emerso che il programma intensivo di modifica dello stile di vita dei soggetti a rischio (gruppo 2) aveva determinato una riduzione del rischio relativo di comparsa del DM tipo 2 del 58% rispetto al gruppo di controllo; era presente una riduzione del rischio anche rispetto al gruppo trattato con metformina (vedi Figura 2). Figura 2. Risultati del Diabetes Prevention Program Lo studio DPS è giunto ad analoghe conclusioni 3. È ragionevole ipotizzare che gli interventi proposti possano essere efficaci anche in altre categorie ad alto rischio di DM tipo 2 (ad es.: familiarità di 1 grado per DM tipo 2), anche se al momento non sono disponibili dati che permettano di valutare il bilancio costo-beneficio della implementazione di programmi di prevenzione primaria in categorie diverse dall IGT. Derivano da queste evidenze alcune importanti raccomandazioni per ridurre il rischio di insorgenza di DM tipo 2. Bisogna incoraggiare i soggetti con IGT a evitare/ridurre il sovrappeso e svolgere un attività fisica regolare. I soggetti con IGT devono essere incoraggiati a modificare le abitudini alimentari secondo queste indicazioni: a) ridurre l apporto totale di grassi (meno del 30% dell apporto energetico giornaliero) e particolarmente degli acidi grassi saturi (meno del 10% dell apporto calorico giornaliero); b) aumentare l apporto di fibre vegetali (almeno 15 g/1000 kcal). Nei soggetti con sovrappeso/obesità e IGT, nei quali l intervento sullo stile di vita non abbia prodotto un calo ponderale e/o l incremento dell attività fisica non sia applicabile, la terapia farmacologica (metformina, acarbosio, glitazoni) può essere presa in considerazione, anche se risulta generalmente meno efficace dell intervento sullo stile di vita. Bisogna, tuttavia, ricordare che la prevenzione primaria del DM non è fra le indicazioni d uso ufficiali di quei farmaci, per cui l eventuale loro somministrazione è off-label e deve essere sempre consigliata e prescritta dal medico, con firma del consenso informato del paziente e mai a carico del SSN. 8 In soggetti con obesità severa e IGT, quando altre strategie si siano rivelate inefficaci, la chirurgia bariatrica può essere considerata un opzione in grado di prevenire lo sviluppo di DM tipo 2 Gli interventi sullo stile di vita sono ritenuti importanti ed efficaci anche nei bambini e adolescenti a elevato rischio di DM tipo 2, pur in assenza di evidenze a supporto. In questa categoria di soggetti, tuttavia, bisogna fare attenzione a che il calo ponderale non sia eccessivo e venga mantenuto un BMI appropriato per l età e il sesso. Da tutto ciò derivano le azioni concrete per i farmacisti di comunità circa la prevenzione primaria del DM: informare correttamente i cittadini circa le categorie a rischio per DM tipo 1 e l assenza attuale di procedure validate di prevenzione primaria della malattia; incoraggiare la popolazione generale, ma in particolare, i soggetti sovrappeso/obesi e/o con CA fuori norma e, se conosciuti, i soggetti con IGT, a praticare uno stile di vita sano (vedi dopo); consigliare agli adulti di controllare il peso corporeo regolarmente e di misurare la CA; calcolare, se richiesto, il BMI (esistono comodi algoritmi automatici su Internet); dare, non appena se ne presenti l opportunità, brevi e puntuali consigli su una sana alimentazione (riduzione del consumo di grassi saturi, aumento introito delle fibre vegetali; vedi dopo); consigliare a soggetti con gravi problemi di peso (BMI > 35 e/o importante obesità addominale) di consultare senza indugi il proprio medico curante per discutere con lui circa l opportunità di interventi per ridurre il peso corporeo, il grasso addominale e, quindi, il rischio cardiovascolare e di DM tipo 2 (terapia nutrizionale, supporto psicologico, eventuali farmaci o terapia bariatrica). Di seguito, alcuni semplici raccomandazioni per la corretta misurazione del peso corporeo e della CA. Come misurare correttamente il peso corporeo utilizzare una bilancia di buona qualità (ma sempre la stessa) pesarsi al mattino prima di colazione e dopo i bisogni fisiologici l abbigliamento deve essere essenziale (al massimo slip e maglietta) non è necessario pesarsi spesso: salvo casi particolari nei quali è necessario farlo per motivi clinici (e consigliati dal medico), è sufficiente una volta al mese registrare il peso su un foglio (o sul calendario) per verificare anomali cambiamenti Come e perché misurare la CA Perché misurarla? La CA misura la distribuzione del grasso sottocutaneo a livello addominale: molteplici sono gli studi clinici che provano come l eccesso della presenza di grasso della regione addominale, rappresenta un fattore di rischio molto forte per la comparsa di DM tipo 2, ipertensione arteriosa e malattie cardiovascolari. Come misurarla? Utilizzando un metro a nastro, si libera dai vestiti la regione addominale e si identifica con le dita il processo iliaco anteriore e superiore del bacino. Il metro deve essere posizionato a questa altezza sempre parallelamente al pavimento. Occorre che il metro si appoggi, ma non comprima la cute. La misurazione deve avvenire alla fine di una normale espirazione.

Come interpretare i valori della CA? Si considerano patologici valori >102 cm nell uomo e >88 cm nella donna. Tenere comunque conto che secondo l International Diabetes Federation i valori ottimali per la popolazione Europea sono più bassi: <94 cm nel maschio e <80 cm nella donna. La diagnosi precoce del DM La diagnosi precoce del DM si basa su due azioni fondamentali cui il farmacista di comunità può dare un supporto sostanziale: il riconoscimento immediato dei sintomi suggestivi della malattia; l esecuzione/somministrazione di test di screening in soggetti a rischio. Per quanto riguarda il primo punto, in generale è necessario sapere che l iperglicemia, se non si associa a un scompenso metabolico acuto, è una condizione del tutto asintomatica. Pertanto, mentre nel DM tipo 1 (caratterizzato da insulinopenia e una forte tendenza alla chetosi) il sospetto di malattia è abbastanza agevole poiché i sintomi sono proprio quelli di uno scompenso metabolico acuto (vedi Tabella 1), nel DM tipo 2 (caratterizzato fisiopatologicamente da insulinoresistenza), è più frequente un decorso per lungo tempo asintomatico (a meno che non si verifichi uno scompenso metabolico acuto). Un occasione di riconoscimento della malattia abbastanza frequente di questa forma di DM è una complicanza (incidente vascolare, disturbi del visus, insufficienza renale, ecc.). Pertanto, se un soggetto riferisse a un farmacista poliuria (urinare frequentemente e abbondantemente), polidipsia (fame intensa) associati a calo di peso, infezioni ricorrenti (candidosi vaginale, orale, cutanee) è opportuno: consigliare e/o eseguire un test estemporaneo della glicemia capillare (anche non a digiuno) per la cui interpretazione vedi successivamente; indirizzare il soggetto al proprio medico curante per gli approfondimenti del caso. Per quanto riguarda, invece, lo screening per la diagnosi precoce del DM, mentre non esistono esami/procedure accreditate per lo screening dei soggetti a rischio di DM tipo 1; esistono, invece, alcuni elementi che sostengono l utilità di un attività di screening nei confronti del DM di tipo 2 4. Infatti: esiste una percentuale di DM tipo 2 non diagnosticato che varia fra il 30 e il 50%; il DM tipo 2 presenta una lunga fase asintomatica durante la quale la malattia può essere diagnosticata solo se attivamente; sono disponibili test non invasivi, semplici e poco costosi per lo screening del DM tipo 2; Tabella 1 - Sintomi d esordio del DM tipo 1 Sintomi maggiori Sintomi minori Chetoacidosi Polidipsia Crampi muscolari Nausea Poliuria Stipsi Vomito Calo ponderale Candidasi Sonnolenza Astenia Infezioni cutanee Dolore addominale Polifagia N.B.: i sintomi dovuti alle complicanze microvascolari all esordio sono sempre assenti 9 la fase preclinica del DM tipo 2 non è benigna, poiché non è infrequente che i pazienti - nel momento in cui si manifestano i sintomi che consentono di formularne la diagnosi presentino già le complicanze croniche microe macroangiopatiche della malattia e quindi è verosimile che la diagnosi tempestiva della malattia possa consentire di ridurre il rischio di complicanze 5 ; la retinopatia diabetica, per esempio, è già presente in circa il 15% dei diabetici tipo 2 al momento della diagnosi; è dimostrato che il compenso glicemico ottimale fin dalle prime fasi della malattia e la correzione dei fattori di rischio cardiovascolare associati al diabete sono efficaci nel ridurre l incidenza e la progressione delle complicanze del diabete; nel corso dello screening per diabete possono essere identificati soggetti con alterazioni della glicemia non diagnostiche per diabete (IGT e IFG) nelle quali però interventi sullo stile di vita possono consentire di prevenire/ritardare lo sviluppo della malattia conclamata. Quali soggetti sottoporre a screening? Le più prestigiose società scientifiche diabetologiche, con minime differenze tra le varie posizioni, suggeriscono l appropriatezza dell esecuzione di una procedura di screening per il DM tipo 2 solo con una modalità di screening selettivo rivolto, cioè, a soggetti ad alto rischio di DM (vedi Tabella 2). Il test di screening, se normale, va ripetuto ogni 2-3 anni, con intervalli minori in base allo stato del rischio. Quali test di screening? I test di screening per il DM tipo 2 includono questionari di rischio ed esami biochimici. Diversi sono stati i questionari di rischio proposti in letteratura e valutati nella pratica clinica a partire dalla prima metà degli anni 90. Tabella 2 - Soggetti ad alto rischio di DM tipo 2 - IFG o IGT o pregresso diabete gestazionale - HbA1c 6 6,49% (solo con dosaggio standardizzato) - Età 45 anni, specialmente se con BMI > 25 kg/m 2 o IGT - Età < 45 anni e una o più tra le seguenti condizioni: inattività fisica familiarità di primo grado per DM tipo 2 (genitori, fratelli); appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio (afro-americani, ispano-americani, nativi americani, polinesiani); ipertensione arteriosa (> 140/90 mmhg) o terapia antipertensiva in atto; bassi livelli di colesterolo HDL (< 35 mg/dl) e/o elevati valori di trigliceridi (>250 mg/dl); nella donna, parto di un neonato di peso > 4 kg; basso peso alla nascita (< 2,5 kg) sindrome dell ovaio policistico o altre condizioni di insulino-resistenza come l acanthosis nigricans; evidenza clinica di malattie cardiovascolari - Bambini/e di età < 10 anni, con BMI > 85 percentile e due tra le seguenti condizioni: familiarità di primo o secondo grado per DM tipo 2; madre con diabete gestazionale; segni di insulino-resistenza o condizioni associate (ipertensione, dislipidemia, acanthosis nigricans, ovaio policistico, basso peso alla nascita); appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio (vedi sopra).

Uno dei più utilizzati è il Diabetes Risk Score che può essere compilato autonomamente dal paziente stesso anche in farmacia (vedi Figura 4). Punti Punteggio Età < 45 anni 0 45-54 anni 2 55-64 3 >64 anni 4 BMI (Body Mass Index) < 25 kg/m2 0 (se non conosce il suo BMI, chieda al 25-30 kg/m2 1 suo medico o farmacista di aiutarla) >30 kg/m2 3 Circonferenza vita Uomini Donne <94 cm <80 cm 0 94-102 cm 80-88 cm 1 > 102 cm > 88 cm 3 Svolge attività fisica durante il tempo libero Sì 0 o lavori fisicamente impegnativi per almeno No 2 30 minuti quasi ogni giorno? Con quale frequenza mangia vegetali o frutta? Tutti i giorni 0 Non tutti i giorni 1 Hai mai usato farmaci per la pressione alta? No 0 Sì 2 Le è mai stato detto da qualche dottore che No 0 Lei ha gli zuccheri nel sangue (glicemia) Sì 5 troppo alti? Punteggio totale Diabetes Risk Score (sommare i punteggi di tutte le domande) Il suo rischio di sviluppare il diabete nei Punteggio Rischio prossimi 10 anni è <7 Basso (1 su 100) 7-11 Leggermente elevato (1 su 25) 12-14 Moderato (1 su 6) 15-20 Alto (1 su 3) > 20 Molto alto (1 su 2) Consigli sullo stile di vita sano per le persone con diabete Queste informazioni e modalità operative, pur essendo molto importanti per i soggetti con DM, possono tuttavia essere appropriatamente utilizzate anche per la popolazione generale in prevenzione primaria. Oltre ai farmaci, il cardine della terapia del DM è rappresentato dallo stile di vita: attività fisica e alimentazione. Attività fisica e diabete mellito Grazie all attività fisica si possono raggiungere importanti obiettivi: riduzione della mortalità da tutte le cause e cardiovascolare incremento della sensibilità all insulina modificazioni dell assetto lipidico, con incremento del colesterolo HDL, riduzione del colesterolo totale ed LDL e riduzione dei trigliceridi miglioramento dei valori pressori controllo del peso corporeo riduzione del tessuto adiposo, specie viscerale aumento della performance sessuale maschile aumento del senso di benessere e della qualità di vita. Figura 4. Diabetes Risk Score Il questionario, nei soggetti 55-75 anni, ha confermato la sua applicabilità nella popolazione con uno o più fattori di rischio cardiovascolare, dimostrando una sensibilità dell 86%, ed un valore predittivo positivo del 93%. Nello studio IGLOO, l utilizzo dello score come test iniziale, seguito da glicemia a digiuno solo nei soggetti con score >9 e da una curva da carico con 75 grammi di glucosio (OGTT) in quelli con glicemia a digiuno compresa tra 100 e 125 mg/dl ha consentito l identificazione dell 83% dei casi di diabete e del 57% dei casi di IGT (glicemia a digiuno eseguita nel 64% dei soggetti e OGTT nel 38%) 6. Se un soggetto esegue il Diabetes Risk Score in farmacia e il risultato fosse >9, è utile consigliare al soggetto di eseguire un test della glicemia a digiuno e di consultare il proprio medico curante. Fra i test di laboratorio, esclusa la glicosuria per la sua bassa sensibilità, la glicemia a digiuno ha il più favorevole rapporto costo/beneficio, con una sensibilità del 40-65% e una specificità >90% per valori tra 109-140 mg/dl. Va eseguita su sangue venoso, anche se nella pratica clinica è stata ampiamente utilizzata la glicemia su sangue capillare (vedi Tabella 3). Interpretazione del risultato della glicemia a digiuno su sangue venoso: se < 100 mg/dl: normale; se compresa tra 100 e 125 mg/dl, indica uno stato di IFG e in questo caso è necessario completare l iter diagnostico con una curva glicemica da carico orale con 75 gr di glucosio (OGTT) per determinare se vi è un DM tipo 2 oppure una IGT; se 126 mg/dl, è altamente sospetta per DM; in questo caso va ripetuta sempre a digiuno su sangue venoso in un giorno successivo e nel caso in cui anche questo secondo test fosse patologico ( 126 mg/dl) si pone diagnosi definitiva di DM. Per inciso, si ricorda che, dopo una OGTT, una glicemia alla 2 ora <140 mg/dl è normale, se tra 140 e 199 mg/dl indica una IGT, se >200 mg/dl è diagnostica di DM. 10 Tabella 3 - Interpretazione della glicemia capillare estemporanea o casuale (indipendentemente dall assunzione di cibo) La glicemia capillare: è sempre più bassa (-10% circa) rispetto a quella venosa (in periferia il glucosio è già stato in parte utilizzato dai tessuti), anche se gli strumenti più evoluti operano in automatico la correzione non può essere mai utilizzata come test diagnostico (serve sempre una glicemia venosa) se 200 mg/dl è diagnostica per DM solo se si accompagna a uno o più sintomi tipici della malattia (poliuria, polifagia, rapido calo di peso) se tra 100 e 199 mg/dl necessita di approfondimenti diagnostici per definire un eventuale diagnosi di DM. Comportamento pratico del farmacista in base alla tipologia di paziente e al risultato della glicemia capillare effettuata in farmacia: Soggetto non già noto come diabetico. Se la glicemia capillare è: 200 mg/dl e il soggetto presenta uno più sintomi tipici di malattia, inviarlo con sollecitudine al medico curante (alta probabilità di diabete scompensato ad esordio acuto) tra 100 e 199 mg/dl senza sintomi, invitare il soggetto a consultare in breve tempo il medico curante per approfondire la situazione metabolica (possibile diagnosi di DM, di IGT o di IFG) <100 mg/dl, il test è nomale, ma approfittare della situazione per fornire indicazioni utili a modificare lo stile di vita e a ridurre il rischio di diabete e di malattie cardiovascolari. Soggetto già noto come diabetico. I valori di riferimento per considerare il soggetto in buon compenso metabolico in questo caso sono: glicemia a digiuno e pre prandiale: 90 130 mg/dl glicemia post prandiale (due ore dopo l inizio del pasto): <180 mg/dl. Per valori che si discostano molto da quelli indicati, è necessario consigliare al soggetto di presentarsi in visita, con più o meno sollecitudine, presso il proprio medico curante/diabetologo. Attenzione: questi parametri di riferimento non solo validi nella donna gravida (vedi modulo didattico 6)

Molte evidenze in letteratura supportano alcuni di questi risultati. Una revisione Cochrane, per esempio, ha dimostrato che l attività fisica migliora in modo significativo il controllo metabolico e riduce il grasso viscerale e i trigliceridi 7. Inoltre, studi condotti in diabetici tipo 2 sul ruolo dell esercizio fisico aerobico e di resistenza hanno evidenziato una significativa riduzione dell emoglobina glicata, indipendentemente dalle variazioni del peso corporeo 8. Studi di coorte hanno poi confermato che l attività fisica continuativa e di grado elevato è associata con una riduzione significativa della mortalità cardiovascolare e generale 9,10. Quale tipo di attività fisica? Al fine di migliorare il controllo glicemico, favorire il mantenimento di un peso corporeo ottimale e ridurre il rischio di malattia cardiovascolare, sono consigliati almeno 150 minuti/settimana di attività fisica aerobica di intensità moderata (50-70% della frequenza cardiaca massima accettabile in base all età calcolata in base alla formula= 220-età in anni) e/o almeno 90 minuti/settimana di esercizio fisico intenso (>70% della frequenza cardiaca massima accettabile in base all età). L attività fisica deve essere distribuita in almeno 3 giorni/settimana e non ci devono essere più di due giorni consecutivi senza attività. Un attività fisica facilmente praticabile da tutti e che risponde a queste esigenze è, per esempio, una camminata a passo svelto tale da consentire un leggero aumento della frequenza del respiro, ma non impedire di parlare normalmente. Anche se le raccomandazioni successive non hanno un riscontro operativo pratico per il farmacista di comunità è opportuno comunque che egli sappia che: in caso di esercizio fisico intenso/moderato e prolungato (> 30 minuti) è necessario integrare l alimentazione con carboidrati, considerare ed eventualmente modificare la terapia ipoglicemizzante, vigilare sul rischio di ipoglicemia in corso e post-esercizio fisico ed, infine, intensificare l automonitoraggio glicemico prima e dopo l esercizio fisico ed eventualmente anche durante l esercizio se di durata >1 ora; prima dell avvio di un attività fisica di intensità superiore alla camminata veloce, è necessario escludere condizioni ad elevato rischio cardiovascolare (in particolare l ipertensione non controllata) e la presenza di complicanze che controindicano la pratica di alcuni esercizi, per l elevato rischio di evoluzione della patologia stessa (neuropatia autonomica grave, neuropatia periferica grave, retinopatia pre-proliferante o proliferante ed edema maculare); ricordare che la presenza di chetosi sconsiglia l attività fisica; un test da sforzo non è raccomandato nei soggetti asintomatici intenzionati a intraprendere un programma di attività fisica moderata, a basso rischio di coronaropatia (ossia con rischio di evento cardiaco a 10 anni <10%) 11. Terapia nutrizionale del diabete mellito Anche la terapia nutrizionale è una componente fondamentale nel trattamento del DM. Le indicazioni successive sono tratte da un importante documento redatto dalla European Association for the Study of Diabetes e dagli Standard Italiani per la Cura del DM 2009-2010 12,13. DM e il problema del calo di peso Quasi l 80% delle persone con DM di tipo 2 è sovrappeso/obeso. A tal proposito bisogna sapere che: Il calo ponderale è raccomandato in tutti i diabetici in sovrappeso corporeo (BMI 25-29,9 kg/m 2 ) o obesi (BMI >30 kg/m 2 ). Il calo di peso e l eventuale recupero del peso ideale oltre agli effetti positivi sulla riduzione del rischio CV determina un migliore controllo metabolico (diminuzione di insulinoresistenza, riduzione delle glicemie e della HbA1 c ) e quindi una minore necessità di farmaci ipoglicemizzanti. Ridurre il peso corporeo di circa il 5-10% rispetto a quello iniziale è un obiettivo realistico per la maggior parte dei pazienti in sovrappeso, anche se è noto che i diabetici hanno maggiore difficoltà a perdere peso rispetto ai non-diabetici! L approccio principale per ottenere il calo ponderale è la modificazione dello stile di vita, che include una riduzione dell apporto calorico (300-500 kcal/die) e un aumento dell attività fisica (per bruciare almeno 200-300 kcal/die): in questo modo è possibile una lenta ma progressiva riduzione del peso (meno 0,45-0,9 kg/settimana). Per i soggetti con BMI tra 27 e 35 kg/m 2, una moderata riduzione dell introito calorico (300-500 kcal al giorno) determina una perdita di peso lenta e progressiva di 250-500 g/settimana e un calo complessivo del 10% in 6 mesi, con minimi sacrifici Per soggetti con BMI >35 kg/m 2 sono necessarie riduzioni caloriche di 500-1000 kcal/die per un calo di peso di mezzo chilo-1 chilo alla settimana. In caso di sovrappeso-obesità tutte le diete fortemente ipocaloriche (< 1200 kcal) devono essere evitate, poiché non si sono dimostrate in grado di determinare una perdita di peso stabile. Vanno inserite almeno 18-20 kcal/ kg di peso corporeo ideale. L utilizzo di terapie farmacologiche contro l obesità può essere indicato in casi limitati sotto stretto controllo medico. Raccomandazioni generali per un appropriata alimentazione nel DM Le persone affette da DM o da IGT devono ricevere istruzioni per una terapia medica nutrizionale individualizzata finalizzata a raggiungere gli obiettivi terapeutici, contribuendo a ridurre gli altri fattori di rischio cardiovascolare, specie l ipercolesterolemia e l ipertensione arteriosa Il counselling nutrizionale deve tenere nella giusta considerazione le esigenze personali e la disponibilità al cambiamento, per non ridurre la sua qualità di vita, evitando atteggiamenti troppo restrittivi e condizionanti. I risultati sono migliorati dalla partecipazione a programmi strutturati e multidisciplinari per la perdita di peso con un approccio di tipo cognitivo-comportamentale. La terapia nutrizionale non dovrebbe prevedere un rigoroso controllo del peso degli alimenti. La dieta deve essere ipolipidica e deve garantire il fabbisogno di proteine, vitamine, sali minerali. Vegetali, legumi, frutta e cereali, alimenti caratteristici della dieta mediterranea vanno inseriti nella dieta delle persone con DM tipo 1 e 2. È importante incoraggiare l uso di cibi ricchi in fibre e con un indice glicemico basso, particolarmente se la dieta è ricca di carboidrati. Non esiste invece alcuna evidenza per raccomandare l uso di alimenti dietetici per diabetici. 11

Tabella 4 - Indicazioni generali per la composizione ottimale della dieta nel paziente diabetico Componenti Quantità complessiva Quantità consigliata Consigli pratici della dieta consigliata dei singoli componenti Carboidrati 45-60% kcal tot Saccarosio e altri zuccheri Vegetali, legumi, frutta, cereali aggiunti <10% preferibilmente integrali, alimenti della dieta mediterranea Fibre > 40 g/die (o 20 g/1000 kcal/die) 5 porzioni a settimana di soprattutto solubili vegetali o frutta e 4 porzioni a settimana di legumi Proteine 10-20% kcal tot Grassi 35% kcal tot Saturi < 7-8% Tra i grassi da condimento MUFA 10-20% preferire quelli vegetali (tranne olio PUFA < 10% di palma e di cocco) Evitare ac. grassi trans Colesterolo < 200 mg/die Sale < 6 g/die Limitare il consumo di sale e di alimenti conservati sotto sale (insaccati, formaggi, scatolame) MUFA: acidi grassi monoinsaturi (es. olio d oliva) PUFA: acidi grassi polinsaturi (es. olio d arachidi o di girasole) La Tabella 4 riporta le indicazioni generali per la composizione ottimale della dieta nella persona con DM (da Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010). Indicazioni specifiche Carboidrati: il quantitativo totale di carboidrati introdotti giornalmente non deve essere ridotto anzi deve fornire almeno fra il 45 e il 60% delle kcal totali. Nell ambito di questi limiti le caratteristiche metaboliche del paziente suggeriscono l apporto più appropriato per le persone con il DM tipo 1 e 2. Non sono indicate le diete a basso contenuto di carboidrati (ovvero con una restrizione al di sotto dei 130 g/die) nelle persone con DM. Tuttavia, è importante anche sapere che sia la quantità sia la qualità dei carboidrati dei cibi possono influenzare la risposta glicemica. Pertanto soprattutto nel paziente insulino-trattato con uno schema multidose giornaliero (basal bolus) il raggiungimento di un ottimale controllo glicemico può essere facilitato dalla valutazione di quantità, qualità e distribuzione dei carboidrati introdotti nel corso della giornata. I pazienti trattati con analoghi ad azione rapida dell insulina devono modificare i bo- Tabella 5 - Cibi a più basso indice glicemico (cibo di riferimento pane bianco comune=100) Cibo Indice glicemico Yogurt scremato 20 Fagioli di soia in scatola 21 Noccioline 25 Fagioli di soia 27 Crusca di riso 27 Fagioli rossi 32 Ciliegie 32 Fruttosio 32 Piselli secchi 34 Fagioli marroni 36 Orzo 36 Pompelmo 38 Lenticchie rosse 38 Latte intero 40 12 li di insulina pre-prandiali sulla base dei carboidrati contenuti nei pasti (conta dei carboidrati). Nei pazienti trattati con dosi costanti di insulina, l introduzione dei carboidrati con i pasti deve essere mantenuta costante nelle quantità e nei tempi. L indice glicemico può essere un indicatore utile nella scelta del cibo ricco in carboidrati da inserire nella dieta della perso- Tabella 6 - Cibi a più alto indice glicemico (cibo di riferimento pane bianco comune=100) Cibo Indice glicemico Crackers 102 Melone 103 Panino 104 Miele 104 Patate bollite schiacciate 104 Corn chips 105 Panino ripieno 106 Patate fritte 107 Zucca 107 Cialde 109 Wafers alla vaniglia 110 Dolcetti di riso 110 Galletta tipo colazione 113 Ciambella salata 116 Patate al microonde 117 Cornflakes 119 Patate al forno 121 Patatine fritte croccanti 124 Riso parboiled, basso amido 124 Riso bianco, basso amido 126 Riso soffiato 128 Riso istantaneo bollito per 6 min 128 Pane di frumento senza glutine 129 Glucosio 137 Maltodestrine 137 Tavolette di glucosio 146 Maltosio 150 Tofu frozen dessert 164

Tabella 7 - Contenuto percentuale in fibre per i principali alimenti Alimenti Percentuale Farina 00 2,5 Pasta e riso 2,5 Frutta, verdura e patate 2 3 Pane, pane biscottato 3-3,5 Farina 0 3,5 Olive 4,5 Pane integrale 6 Noci, nocciole 6 Legumi freschi ed in scatola 6 Pasta e riso integrali 7 Fiocchi d'avena 8 Farina integrale 10 Arachidi 10 Fichi secchi, prugne secche 10 Mandorle 14 Legumi secchi 15 Crusca di grano 25 na con il diabete. L indice glicemico è espresso da un numero derivato dal rapporto tra la risposta glicemica post-prandiale, a pari quantità di carboidrati, di un singolo alimento e quella di un alimento di riferimento (il pane comune bianco, il cui indice è fissato pari a 100, oppure in altre tabelle, il saccarosio). Esistono tabelle che forniscono questo tipo di informazioni, anche se bisogna considerare che tali valori variano perché influenzati da diversi fattori come, per esempio, la quantità di cibo introdotta, il tipo ed il grado di cottura, il tipo e la qualità delle fibre alimentari associate al pasto. Le fibre idrosolubili, infatti, hanno un effetto metabolico di rallentato assorbimento del glucosio in grado di mantenere costante nel tempo senza brusche oscillazioni il valore della glicemia. Una tabella con l indice glicemico degli alimenti può essere consultata al sito http://care.diabetesjournals.org/content/suppl/2008/09/18/dc08-1239.dc1/tablea1_1.pdf Nelle tabelle 5 e 6 sono elencati rispettivamente a titolo di esempio i cibi a più basso e a più alto indice glicemico. Saccarosio: l eccessivo consumo abituale di saccarosio e altri zuccheri aggiunti può comportare incremento ponderale, insulino-resistenza e ipertrigliceridemia. Pertanto, nei diabetici, ma anche nella popolazione generale, l apporto totale di saccarosio non dovrebbe superare il 10% dell energia totale giornaliera introdotta con gli alimenti. Un atteggiamento più restrittivo può essere utile per le persone che devono perdere peso. Fibre: le fibre alimentari si dividono in due grosse categorie: quelle idrosolubili e quelle non idrosolubili proprio a seconda della loro solubilità in acqua. le fibre idrosolubili (contenute nei legumi e nella frutta) sono in grado di trattenere acqua soprattutto nel primo tratto del canale digerente (stomaco intestino tenue) e perciò possono contribuire a sviluppare una precoce sensazione di sazietà per un effetto di riempimento rapido dello stomaco; contribuiscono pertanto a regolare in modo naturale il senso dell appetito oltre a limitare l assorbimento degli zuccheri; le fibre non idrosolubili (cellulosa, emicellulosa, lignina contenute nelle parti di rivestimento della frutta e verdura, nei semi dei cereali, nella crusca dei cereali integrali e negli ortaggi) sono lente nell assorbire acqua nello stomaco, ma aumentano la loro velocità di assorbimento man mano che transitano lungo il canale intestinale, trattenendola fino all emissione con le feci. Aumentano così il peso e il volume delle feci stimolando la muscolatura dell intestino, favorendo così la regolarità del transito intestinale; sequestrano i sali biliari e il colesterolo introdotto col cibo riducendone l assorbimento. Alimenti ad alto contenuto di fibre (solubili e non) sono frutta (albicocche secche, mandorle, prugne, mirtilli, arance, ecc), verdura, ortaggi (sedano, peperone, cetriolo, cavolfiore, rapanelli, carciofi, cipolle, patate ecc), legumi (fagioli, piselli, lenticche, ceci), cereali (orzo, pasta/pane integrale) (vedi Tabella 7). Le persone con DM tipo 1 e 2 devono essere incoraggiate ad assumere cibi ad alto contenuto di fibre, soprattutto idrosolubili. Le fibre introdotte con la dieta dovrebbero essere idealmente più di 40 g/die (o 20 g/1000 kcal/die). Il consumo giornaliero di 5 porzioni di vegetali o di frutta e di 4 porzioni alla settimana di legumi, può essere utile per fornire il minimo fabbisogno di fibre. Proteine: nei soggetti con qualsiasi grado di malattia renale cronica, l apporto proteico deve essere limitato alla dose raccomandata (0,6-0,8 g/kg), al fine di ridurre il rischio di evoluzione della nefropatia. Nei pazienti senza storia di nefropatia, l introduzione di proteine dovrebbe fornire il 10-20% dell energia totale giornaliera introdotta con gli alimenti. Sono fortemente sconsigliate le diete iperproteiche (es: dieta Dukan) per favorire il calo di peso, poiché il loro effetto nel lungo periodo non è noto anche (e soprattutto) nei diabetici. Grassi L apporto di grassi non deve contribuire per più del 30-35% dell energia totale giornaliera introdotta con gli alimenti. Nei pazienti in sovrappeso, una quota inferiore può facilitare la perdita di peso L apporto giornaliero di grassi saturi deve essere inferiore al 10% delle calorie totali. Una introduzione inferiore (<7%) può risultare utile se il colesterolo LDL è >100 mg/dl. Il colesterolo alimentare non deve superare i 200 mg/die e può essere ridotto ulteriormente se il colesterolo LDL è >100 mg/dl. L assunzione di acidi grassi trans o idrogenati deve essere fortemente minimizzata (<1%). L introduzione di almeno 2 porzioni alla settimana di pesce deve essere raccomandata, poiché fornisce acidi grassi n-3 polinsaturi. Gli acidi grassi polinsaturi (di cui fanno parte anche gli acidi grassi essenziali, come ad esempio gli omega 3 e gli omega 6, che hanno effetti protettivi contro l aterosclerosi e aumentano l aspettativa di vita nei pazienti già colpiti da infarto cardiaco) sono presenti soprattutto: - Nel pesce azzurro (sardine, acciughe o alici, sgombri) e nel salmone (ma in misura minore anche nella spigola, merluzzo e nasello) - Negli oli di semi di mais e di girasole; questi però hanno lo svantaggio di essere soggetti ad alterazioni chimiche quando vengono a contatto con la luce o con l aria e alle alte temperature sono poco stabili (pertanto non sono adatti alla frittura). Affinché conservino i loro effetti positivi sulla salute dovrebbero pertanto essere consumati crudi ed essere conservati al riparo dalla luce e dall aria, in bottiglie o lattine ben chiuse. 13

Gli acidi grassi monoinsaturi (il più comune ed importante è l acido oleico contenuto nell olio d oliva) hanno il vantaggio di essere piuttosto stabili, di conservarsi facilmente e di essere resistenti alle alte temperature e quindi sono ideali per la frittura. Bisogna tuttavia ricordare che l olio di oliva (anche tutti gli altri tipi di olio) è un grasso puro in grado di fornire ben 900 calorie per ogni 100 grammi. Attenzione quindi alle quantità. I grassi più pericolosi per la salute cardiovascolare sono, invece, quelli saturi, principalmente di origine animale (burro, lardo, insaccati, uova, carni soprattutto rosse, latte intero e derivati) e solo in casi eccezionali anche di origine vegetale (come ad esempio l olio di cocco e di palma). Vanno limitati (o meglio evitati) anche i cosiddetti grassi idrogenati o trans, acidi grassi polinsaturi di origine vegetale (e quindi teoricamente buoni ), ma che sono trasformati in grassi saturi mediante processi chimici in modo da renderli simili ai più pregiati e costosi grassi saturi di origine animale (il classico esempio è quello della margarina, di origine vegetale, ma che assomiglia al burro). Infatti, questi grassi apparentemente insaturi, aumentano il colesterolo LDL e il colesterolo totale. Cosa fare in pratica: - usare l olio extravergine di oliva in modica quantità (3-4 cucchiai/die) per condire a crudo (in alternativa olio di semi o mais) o per friggere - mangiare il pesce (soprattutto azzurro) minimo 2-4 volte la settimana - mangiare un uovo (ricco di colesterolo) non più di 2 volte la settimana (cotto o crudo) - preferire le carni bianche (pollame senza pelle) e limitare le carni rosse (max due/tre volte la settimana eliminando il grasso visibile ad occhio nudo) - evitare il consumo di latte o yogurt interi (meglio se magri o parzialmente scremati) e non eccedere con il consumo di formaggi (max 2-3 volte la settimana) preferendo quelli molli meno grassi (mozzarella, stracchino, crescenza). Alcol: una moderata introduzione di alcol (fino a 10 g/die nelle femmine e 20 g/die nei maschi) è accettabile se il paziente desidera bere alcolici. Per avere un punto di riferimento, 10-12 g di alcool sono contenuti in una birra piccola da 330 ml al 5% di tasso alcolico o in un bicchiere (120 ml) di vino al 12% di tasso alcolico. L assunzione di alcol dovrebbe essere limitata nei soggetti obesi o con ipertrigliceridemia e sconsigliata nelle donne in gravidanza e nei pazienti con storia di pancreatite. L assunzione dell alcol nei pazienti che sono trattati con insulina deve avvenire nel contesto di pasti che comprendono cibi contenenti glucidi, per prevenire il rischio di pericolose e prolungate ipoglicemie. Dolcificanti: i dolcificanti acalorici (saccarina, aspartame, acesulfame K, sucralosio), sono sicuri quando consumati in quantità giornaliere moderate (fino a 6-8 perline die). Integratori: la supplementazione abituale con antiossidanti, come le vitamina E, C e carotene, non è consigliata in mancanza di prove di efficacia e di sicurezza a lungo termine. L introduzione invece di cibi naturalmente ricchi di antiossidanti, microelementi e altre vitamine deve essere incoraggiata. Per questo l introduzione giornaliera di frutta e vegetali deve essere promossa nelle persone con DM. Sale: come per la popolazione generale, nelle persone con il diabete deve essere consigliata una introduzione giornaliera di sale al di sotto dei 6 g/die. Ricordare ai pazienti che mezzo cucchiaino di sale pesa circa 14 5 g e che alcuni alimenti sono naturalmente ricchi di sodio per cui se ne assume anche senza aggiungere sale da cucina. Cosa fare in pratica: aggiungerne poco sale ai cibi (in realtà si potrebbe evitare del tutto) limitare l impiego degli alimenti conservati o di per sé molto ricchi di sale (wurstel, insaccati, pesce essiccato e affumicato quali baccalà, stoccafisso, aringhe, prodotti in scatola, formaggi stagionati e/o fermentati, salse varie, dadi o estratti per brodo) in alternativa per insaporire i cibi si possono utilizzare spezie, erbe aromatiche, succo di limone o aceto che non hanno effetti negativi a livello cardiocircolatorio. Consigli operativi pratici per il farmacista di comunità circa lo stile di vita nelle persone con diabete Il farmacista può: somministrare al maggior numero di soggetti che accedono in farmacia per qualsiasi motivo (metodo opportunistico), minimal advice sullo stile di vita sano e in particolare smettere di fumare, incrementare l attività fisica (almeno 30 minuti di passeggiata a passo svelto 5 gg la settimana), incoraggiare sempre a calare di peso i soggetti sovrappeso/obesi somministrare informazioni/consigli circa una sana alimentazione e in particolare: - ridurre/eliminare il consumo di alcolici (max un bicchiere di vino/die a medio tasso alcolico nelle donne, due per gli uomini) - ridurre a 1 cucchiaino/die il consumo totale di sale (tenendo conto che già molti cibi sono di per sè sono molto salati), eliminando i cibi di per sé molto salati - controllare/verificare l introduzione giornaliera di carboidrati la cui quantità relativa non deve essere tuttavia necessariamente ridotta, attenendosi alle indicazioni ricevute dal Centro Diabetologico; questa raccomandazione è particolarmente importante per i soggetti in insulinoterpia con multidosi (basal bolus) - limitare il consumo di saccarosio al minimo indispensabile - consumare almeno 5 porzioni/die di vegetali o di frutta e 4 porzioni alla settimana di legumi, per assicurare il fabbisogno minimo di fibre - ridurre il consumo di alimenti ad alto contenuto di colesterolo, grassi saturi e acidi grassi trans (preferendo olio extravergine, carni bianche, pesce, latte scremato, formaggi poco grassi) - introdurre almeno 2 porzioni alla settimana di pesce, meglio se azzurro - utilizzare se possibile alimenti a più basso indice glicemico - se non altrimenti consigliato dal medico curante/cd, non seguire una dieta ad alto contenuto proteico - usare i dolcificanti in alternativa al saccarosio, ma senza superare le dosi massime consigliate giornaliere - non utilizzare integratori e cibi dietetici speciali per diabetici. L aderenza terapeutica e il follow- up nel percorso di cura dei pazienti diabetici Il diabete è gravato da gravi complicanze d organo, causa d invalidità e di un eccesso di mortalità. È certamente dimostrato come le complicanze del diabete (causa di alti costi di-

Tabella 8 - Schema di follow-up minimo per il paziente diabetico Indicativamente ogni 3 mesi Glicemia a digiuno, HBA1c (se in scompenso metabolico), esame completo delle urine Pressione arteriosa Peso corporeo e BMI Rinforzo stili di vita Indicativamente ogni 6 mesi Visita medica generale HB1Ac (se compenso metabolico) Indicativamente ogni anno Creatininemia o clearance creatinina; uricemia Colesterolemia totale, HDL, LDL, trigliceridemia Microalbuminuria ECG Visita diabetologica Indicativamente ogni due anni (solo se in assenza di retinopatia) Fundus oculi NB: la periodicità può cambiare in base alla situazione clinica del paziente retti e indiretti) siano ampiamente prevenibili, o quantomeno sia possibile ridurne la loro incidenza e soprattutto la loro gravità, attraverso uno stretto controllo del compenso metabolico e contemporaneamente dei parametri di rischio cardiovascolare associati. Solidi dati di letteratura dimostrano che le persone con diabete che seguono un regolare programma di follow-up hanno un migliore controllo metabolico 14. È molto importante, inoltre, che le persone con diabete, come tutte le altre affette da una patologia cronica e che necessitano di una terapia farmacologica continuativa, assumano i farmaci col massimo livello di aderenza, poiché ciò favorisce il raggiungimento dei target terapeutici fissati dalle linee guida e la riduzione delle complicanze acute e croniche. Purtroppo molti dati dimostrano che l aderenza alle terapie a lungo termine nelle malattie croniche rilevata nei Paesi occidentali è bassa (intorno al 50%). La non aderenza ai trattamenti può dipendere da molte ragioni come: - il paziente diabetico assume molti farmaci contemporaneamente - la scarsa motivazione/informazione/coinvolgimento del paziente nella gestione della sua malattia - la scarsa motivazione/informazione di eventuali caregiver - i costi della terapia. Nello studio ALLHAT, per esempio, sul trattamento dell ipertensione in anziani il 38-42% dei pazienti ha abbandono la terapia al termine del follow-up 15. In uno studio italiano tra i pazienti che iniziano per la prima volta la terapia antiipertensiva il 34,5% l abbandona nel corso dei primi tre anni e il 7,6% la riprende nel corso del terzo anno 16. È importante adottare delle strategie da parte di tutti i sanitari coinvolti nella gestione/assistenza delle persone con diabete per favorire il massimo dell aderenza al piano di trattamento e cura. Il Medico di Medicina Generale e il CD ad ogni visita attuano in genere procedure di verifica dell aderenza al percorso di diagnosi e cura, ma anche il farmacista di comunità può dare il suo contributo. A tal scopo è necessario sapere che: - la persona con diabete deve effettuare periodicamente un set minimo di esami di controllo presso il medico curante e/o il CD - le terapie farmacologiche sono continuative e che quindi eventuali periodi di non assunzione delle stesse non hanno in genere giustificazione. Uno schema di follow-up minimo per il paziente diabetico è illustrato nella tabella 8. Diverse tecniche possono essere utilizzate per migliorare l aderenza ai trattamenti. Una revisione Cochrane ha individuato per esempio le seguenti 17 : la semplificazione del regime posologico (riduzione numero dosi die) aumenta l aderenza alla terapia in 7 su 8 studi, con un aumento relativo da 8% a 19,6% le strategie motivazionali hanno avuto successo in 10 su 24 studi, con un piccolo aumento dell aderenza alla terapia, con un massimo del 23% (necessarie maggiori evidenze) la sola educazione (non strutturata) del paziente sembra essere largamente priva di successo interventi complessi che utilizzano più di una strategia migliorano l aderenza terapeutica in 8 su 18 studi, con un incremento che varia dal 5% al 41%. Le azioni concrete che in tal senso può attuare il farmacista di comunità sono: motivare la partecipazione attiva del diabetico alla gestione della propria condizione patologica; fornire tutte le informazioni come descritto in questo corso alla persona con diabete per favorire la sua autonoma all interno del processo di cura, in tutte le fasi della malattia e per tutti gli aspetti connessi alla sua gestione (terapia farmacologica, stili di vita, monitoraggio e autodeterminazione dei parametri clinici, capacità di riconoscimento e gestione dei sintomi e dei segni clinici); informarsi se possibile se il paziente assume sempre regolarmente la terapia e se segue il follow-up della malattia e nel caso fornire tutte le possibile informazioni circa i benefici di simili virtuosi comportamenti. È auspicabile che il farmacista possa verificare attraverso i sistemi informativi regionali il periodico e regolare approvvigionamento dei farmaci e presidi utilizzati dal paziente. Bibliografia 1. Carey VJ et al. Body Fat Distribution and Risk of Nonlnsulin-dependent Diabetes Mellitus in Women. The Nurses Health Study. Am J Epidemiol 1997;145:614-19. 2. Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393-403 3. Lindstrom J, Peltonen M, Eriksson JG, Louheranta A, Fogelholm M, Uusitupa M, Tuomilehto J. High-fiber, low fat diet predicts long term weight loss and decreased type 2 diabetes risk in the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetologia 2006;49:912 920. 4. AA VV. Screening and Diagnosis. In: International Diabetes Federation (IDF). Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005, p 9 5. Manley SM, Meyer LC, Neil HAW, Ross IS, Turner RC, Holman RR. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. UKPDS 6. Diabetes Res 13:1-11,1990. 6. Franciosi M, De Berardis G, Rossi MC, et al. Use of the diabetes risk score for opportunistic screening of 15

undiagnosed diabetes and impaired glucose tolerance: the IGLOO (Impaired Glucose Tolerance and Long-Term Outcomes Observational) study. Diabetes Care 2005; 28(5): 1187 1194. 7. Boulé NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a metanalysis of controlled clinical trial. JAMA 2001;286:1218-227 8. Boulé NG, Kenny GP, Haddad E, Wells GA, Sigal RJ. Metanalysis of the effect of structured exercise training on cardiorespiratory fitness in type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2003;46:1071-81. 9. Church TS, Cheng YJ, Earnest CP, et al. Exercise capacity and body composition as predictors of mortality among men with diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 83-88. 10. Hu FB, Stampfer MJ, Solomon C, et al. Physical activity and risk for cardiovascular events in diabetic women. Ann Intern Med 2001; 134: 96-105. 11. Zinman B, Ruderman N, Campaigne BN, Devlin JT, Schneider SH. American Diabetes Association. Physical activity/exercise and diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (suppl 1): S58-S62. 12. Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K, Karamanos B, Karlstrrm B, Katsilambros N, Riccardi G, Rivellese AA, Rizkalla S, Slama G, Toeller M, Uusitupa M, Vessby B. On behalf of the Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004;14:373-94. 13. Standard di cura italiani: 14. Weingarten SR, Menning JM et Al.: Interventions used in disease management programmes for patients with chronic illnes-wich ones work? Meta-analysis of published reports. BMJ, 2002, 325, 26 october,1-8 15. Lindon M.H. et al. A Comparison of Outcomes with Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Diuretics for Hypertension in the Elderly. N Engl J Med 2003; 348:583-592. 16. Degli Esposti E, et al. Long-term persistence with antihypertensive drugs in new patients. J Hum Hypertens. 2002;16:439 44 17. Haynes RB, Yao X, Degani A, Kripalani S, Garg A, McDonald HP. Cochrane Database Interventions to enhance medication adherence. Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD000011. Modulo 3 - Aspetti educativi dell autocontrollo glicemico e autogestione della terapia OBIETTIVI: dopo aver completato la seguente monografia di aggiornamento il Farmacista dovrebbe essere in grado di: conoscere la peculiarità delle malattie croniche; comprendere i principi dell educazione terapeutica e il significato del coinvolgimento del paziente nella gestione della patologia aiutare il paziente nella corretta esecuzione dell automonitoraggio della glicemia al fine della corretta gestione della terapia. Introduzione In tutto il mondo nell organizzazione dei servizi sanitari, uno dei maggiori problemi dell organizzazione dei sistemi sanitari è quello di poter dare una puntuale risposta ai bisogni dei pazienti affetti da malattie croniche; queste patologie sono infatti sempre più diffuse e, nei paesi più sviluppati, assorbono oramai circa l 80% dei costi sanitari diretti 1. Tra le patologie croniche il diabete mellito (DM) di tipo 2 è una di quelle maggiormente diffuse a livello mondiale. L International Diabetes Federation (IDF) stima che le persone affetti da diabete mellito (DM) di tipo 2, che attualmente sono circa 250 milioni, entro il 2025 saranno oltre 380 milioni 2. Keywords Malattia Cronica; Educazione Terapeutica, Automonitoraggio Glicemia stretto rapporto con l evento acuto e completamente gestito dal personale sanitario. Il paziente ha un ruolo passivo, segnala al sanitario i propri disturbi e si affida passivamente a colui che, grazie alle sue conoscenze, potrà porre una corretta diagnosi e impostare un corretto trattamento, che verrà seguito in modo passivo (vedi Figura 1). Questo sistema di cura, caratteristico delle malattie acute, non può essere applicato alle malattie croniche. La malattia dura per sempre. Se il paziente non è attivamente coinvolto nella gestione del proprio stato di salute, comprendendo i perché del trattamento, della necessità di eventuali modifiche dello stile di vita e di ripetuti controlli clinici, Malattia Acuta vs Malattia Cronica L organizzazione dell assistenza sanitaria si è sviluppata per poter essere in grado di dare una corretta risposta alle malattie acute 3. In tali situazioni, i segni e i sintomi sono bruschi ed evidenti; l evento può mettere a rischio la vita, pertanto vi è urgenza di porre una corretta diagnosi e di iniziare un adeguato trattamento, spesso standardizzato, in Figura 1 - Modello di malattia acuta 16

Questionario ECM di valutazione apprendimento - Modulo 2 Ruolo del farmacista nell educazione, informazione, prevenzione nell assistito con DM; significato e utilità del controllo estemporaneo della glicemia in farmacia e corretta distribuzione dei presidi 1. In base ai risultati dello studio Diabetes Prevention Program gli effetti di un programma intensivo di modificazione dello stile di vita (dieta e attività fisica) sono risultati migliori nel gruppo trattato: a. solo con metformina + raccomandazioni standard sullo stile di vita b. solo con il programma intensivo di modificazioni dello stile di vita con BMI < 25 c. solo con il programma intensivo di modificazioni dello stile di vita con BMI > 25 o con IGT d. con il programma intensivo di modificazioni dello stile di vita + metformina 2. Una glicemia capillare estemporanea o casuale (indipendentemente dall assunzione di cibo) è diagnostica di diabete mellito se: a. 200 mg/dl indipendentemente dall età, dal sesso e anche in assenza di sintomi tipici della malattia b. 200 mg/dl ma in presenza di uno o più sintomi tipici della malattia (poliuria, polifagia, rapido calo di peso) c. 140 mg/dl ma in presenza di tutti i sintomi tipici della malattia (poliuria, polifagia, rapido calo di peso) d. 160 mg/dl ma in presenza di almeno 2 dei sintomi tipici della malattia (poliuria, polifagia, rapido calo di peso) 3. In base ai dati di letteratura, quale tipo di attività fisica si è dimostrata altamente efficace nel favorire il controllo glicemico, il mantenimento di un peso corporeo ottimale e nel ridurre il rischio di malattia cardiovascolare nelle persone con diabete mellito? a. camminata a passo svelto di almeno 10 minuti al giorno per 3 giorni la settimana b. esercizio anaerobico di almeno 30 minuti a settimana c. esercizio aerobico di almeno 90 minuti al giorno intervallato da 5 minuti di esercizio anaerobico d. almeno 150 minuti/settimana di attività fisica aerobica di intensità moderata (50-70% della frequenza cardiaca massima accettabile in base all età) 4. In un soggetto diabetico obeso con BMI 32 kg/m 2 che vuole calare di peso, quanto dovrebbe essere la riduzione calorica settimanale per consentire una perdita di peso lenta e progressiva che impedisca alla sospensione il rapido recupero del peso corporeo? a. 1000-2000 kcal b. 2100-3500 kcal c. 3600-4000 kcal d. > 4000 solo se IGT 5. Mediamente un paziente diabetico in buon compenso metabolico, ogni quanto tempo dovrebbe misurare l emoglobina glicata? a. 2 mesi b. 3 mesi c. 6 mesi d. 12 mesi 6. Qual è la quantità di sale (cloruro di sodio) consigliata giornaliera in un soggetto diabetico tipo 2 adulto? a. 1 g/die b. 3 g/die c. 6 g/die d. 9 g/die Questionario ECM di valutazione apprendimento - Modulo 3 Aspetti educativi dell autocontrollo glicemico e autogestione della terapia 1. Il diabete mellito è una malattia cronica; per questo motivo è fondamentale a. motivare il paziente a mantenere il controllo terapeutico della malattia b. spiegare al paziente che non può guarire ma convivere in maniera corretta c. consigliare il paziente a mantenere un corretto stile di vita per contribuire a una corretta gestione della malattia d. tutte le risposte indicate 2. Istruire il paziente a un corretto controllo della glicemia preprandiale e a una valutazione della quantità di carboidrati assunti consente: a. di limitare i carboidrati assunti con la dieta a favore dell assunzione di proteine b. di aggiustare la dose di insulina somministrata in funzione del valore glicemico e della quantità di carboidrati assunti c. di assumere la quantità di carboidrati necessaria in funzione della dose di insulina determinata d. nessuna delle risposte indicate 3. Il Chronic Care Model (CCM): a. serve a fornire a tutti gli attori del sistema gli strumenti che possano facilitare quella interazione costruttiva tra il paziente e il team di operatori b. serve a creare una comunità di operatori sanitari che sono impegnati su una patologia cronica c. è un modello organizzativo dei medici di medicina generale d. comprende medici specialisti e medici di medicina generale 38 4. Il Chronic Care Model del diabete prevede: a. l autocontrollo nel diabete di 2 tipo b. un progetto di educazione terapeutica che miri a una modifica dello stile di vita c. a eventuali modifiche del trattamento farmacologico d. tutte le risposte indicate 5. L autocontrollo della glicemia è fondamentale: a. in tutti i pazienti, anche non diabetici b. nei pazienti con diabete di tipo 1 c. nei pazienti con diabete di tipo 2 in trattamento con antidiabetici orali d. nei pazienti con diabete di tipo 2 in trattamento con sola dieta 6. Secondo una metanalisi del meta-analisi pubblicata dalla Cochrane Library, l automonitoraggio glicemico nei soggetti non insulino-trattati di nuova diagnosi: a. se effettuata entro il primo anno dalla diagnosi permette di ottenere un migliore effetto a lungo termine b. permette di ottenere sempre un migliore effetto a lungo termine c. non presente miglioramenti d. nessuna delle risposte indicate