Un caso di fragilità ossea in un maschio

Un caso di fragilità ossea in un maschio Benedetta Longo U.O. Medicina I Ospedale di Pontedera- Azienda USL 5-PISA

Anamnesi Maschio di 39 anni, di professione impiegato Peso 72 Kg, altezza 177 cm Da tre anni dolore lombare ingravescente, non irradiato, correlato alla stazione eretta e alleviato dal riposo Non storia di traumatismi

Anamnesi II Nulla di rilevante nella remota Abitudini dietetiche nella norma Consumo regolare di latte e latticini Non abuso di alcool, non fumo di sigaretta Negativa l anamnesi familiare Non consumo abituale di farmaci

Esami di primo livello VES Emocromo completo Protidemia frazionata Calcemia Fosforemia Fosfatasi alcalina totale Creatininemia Calciuria su urine delle 24 h Linee Guida SIOMMMS 2009

Il nostro paziente presenta esami di I livello tutti nel range di normalità

Viene richiesta una valutazione della densità minerale ossea: DA lombare : T-score 3.2 DS DA femore totale : T-score 2.6 DS DA collo femorale : T-score 2.5 DS

La richiesta di questo accertamento è corretta? A. SI B. NO

Osteoporosis Diagnostic category T-Score Fracture risk Normal > -1 Low Osteopenia From -1 to -2.5 Medium (2-5) Osteoporosis < -2.5 High (>5) Severe Osteoporosis (with fragility Fx) < -2.5 Very high (at least two-fold higher than osteoporosis) WHO 1994

La diagnosi di Osteoporosi nel Maschio A. Non è possibile mediante esame densitometrico B. Può essere posta solo in presenza di fratture da fragilità C. Possibile utilizzando valori di T-score 2.5 su popolazione maschile di riferimento D. Possibile utilizzando valori di T-score 2.5 su popolazione femminile di riferimento E. Possibile su valori di Z-score 2

Defining Osteoporosis in Men No generally accepted T-score criterion to define male Osteoporosis Treshold of - 2.5 T-score not yet validated in men Available evidence based on few data of a cross-sectional nature A reasonable approach is to define male Osteoporosis using a sex-specific T-score (but this practice remain controversial) Men with prevalent vertebral fractures should be regarded as Osteoporotics, independently on BMD values Informations about a man s BMD must be combined with other risk factors Mod. from Boonen et al. Eur J Int Med 2007

Nel maschio che si presenta con una frattura da fragilità in che percentuale può essere sospettata una causa di osteoporosi secondaria? A. 20-40 % B. 40-50 % C. 50-70 % D. 70-80 %

Dati di laboratorio PTH e TSH in range di normalità 25(OH) Vitamina D: 31 ng/ml Ferritinemia: 145 ng/ml (v.n. 35-370 ng/ml) Saturazione della transferrina: 38% (v.n. fino a 45%) Studio delle mutazioni del Collageno di tipo I: negativo Triptasi sierica: 12.7 µg/l (<13.5 µg/l) Cortisolo urinario 24 h: 350 nmol (90-694 nmol) CTx sierico: 0.29 ng/ml (0.10-0.32 ng/ml) Testosterone libero: 840 ng/dl (350-1100 ng/dl) Anticorpi anti-transglutaminasi: negativi

Siamo dunque di fronte a un giovane maschio, senza particolari fattori di rischio, con tre fratture vertebrali atraumatiche, con screening di laboratorio negativo e con dati densitometrici che ci consentono di porre diagnosi di osteoporosi.

Le fratture di fragilità nel maschio: A. Sono eventi rarissimi, almeno 10 volte inferiori a quelle che si verificano nel sesso femminile B. La loro prevalenza è sovrapponibile a quella femminile C. Sono circa la metà di quelle riscontrate nel sesso femminile

Incidence of hip fractures in Italy between 2000 and 2005 Men Women Total 100000 89796 90753 94471 80000 73495 78354 80804 60000 40000 20000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Piscitelli P et al. Osteoporos Int 2010

Le fratture di fragilità nel maschio: A. Hanno conseguenze cliniche meno gravi rispetto alla femmina B. Hanno conseguenze cliniche più gravi rispetto alla femmina C. Non presentano alcuna differenza dal punto di vista clinico

Association between functional impairment and severe vertebral deformity by gender (age-adjusted adjusted relative risks) 4 Women Men Relative ri isk 3 2 1 Poor selfperceived health Disability Use of walking aid Back complaints Impaired rising Impaired bending Burger H et al. JBMR 1997

Siamo dunque di fronte a un giovane maschio, senza particolari fattori di rischio, con tre fratture vertebrali atraumatiche, con screening di laboratorio negativo e con dati densitometrici che ci consentono di porre diagnosi di Osteoporosi. Come procedere? A. Trattare con un antiriassorbitivo B. Trattare con terapia anabolizzante C. Trattare con sola supplementazione calciovitaminica e follow up a 18 mesi D. Procedere a una indagine istologica

Indications for transiliac bone biopsy Suspected metastatic disease in the pelvis Unexplained osteosclerosis Suspected Osteomalacia Renal Osteodystrophy Unusual presentation of Osteoporosis Contraindications Coagulation defect Anti-coagulant therapy Gross obesity

Osteomielobiopsia Serie cellulari normorappresentate in normali fasi di maturazione Diffuso pattern osteopenico Aspecifico e moderato infiltrato di mastcellule, non probante per mastocitosi

Indicazioni al Trattamento dell Osteoporosi nel maschio: le evidenze A. Linee Guida B. Pareri di esperti C. Buona pratica clinica individuale D. Non esiste alcun consenso

Indications for pharmacological intervention in men Canadian Guidelines, 2007 Men aged 65 yrs or older with a T-score < 2.5 (any site) Men aged 50 yrs or older with a fragility fracture and a T-score < 1.5 Men at any age receiving GC therapy for at least 3 mo and a T-score < -1.5 Men of any age with clinical hypogonadism and a T-score < -1.5 NOF guidelines, 2013 Men aged 50 yrs or older with hip or vertebral fractures Men with a T-score <-2.5 Men with a T-score between 1 and 2.5 with either a 10-year hip fracture probability of 3 % or more or a total minimal trauma fracture probability of 20 % or more Brown JP et al. CMAJ 2003 NOF home page: http://www.nof.org

L ipovitaminosi D nel maschio A. È ampiamente documentata da numerosi studi epidemiologici B. I dati sono limitati in quanto le popolazioni incluse nei diversi studi sono prevalentemente rappresentate da donne

Prevalence of inadequate levels of Vitamin D (< 75 nmol/l) in a cohort of 3,619 men 100 80 White men ( N.=2.002) 60 40 20 100 Black men (N.= 1.617) 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 + Age groups 80 60 40 20 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 + Age groups Bischoff-Ferrari HA et al. JBMR 2009

I supplementi in Calcio e Viramina D nel maschio A. Riducono il rischio di frattura B. Esistono scarsi dati pubblicati in popolazioni maschili

I farmaci approvati per l Osteoporosi maschile in Italia sono: A. Alendronato, Risedronato, Ormone paratiroideo B. Alendronato, Risedronato, Ranelato di Stronzio, Teriparatide C. Alendronato, Risedronato, Zoledronato, Teriparatide D. Alendronato, Risedronato, Zoledronato, Ibandronato, Teriparatide

I dati di efficacia dei farmaci approvati per l osteoporosi maschile poggiano su: A. Effetto su markers surrogati (BMD e/o marcatori di turnover scheletrico) B. Riduzione del rischio fratturativo vertebrale C. Riduzione del rischio fratturativo vertebrale e non vertebrale

Come procedere nel nostro caso? A. Trattare con supplementazione in Calcio e Vitamina D B. Trattare con Teriparatide C. Procedere a esame scintigrafico D. Procedere a Risonanza Magnetica E. Procedere a biopsia lesionale

Come procedere nel nostro caso? A. Trattare con supplementazione in Calcio e Vitamina D B. Trattare con anti-riassorbitivo C. Trattare con Teriparatide D. Procedere a esame scintigrafico E. Procedere a Risonanza Magnetica F. Procedere a biopsia lesionale

Bone marrow core biopsy showing small multiple well-demarcated foci of mast-cells with a tendency to paratrabecular and perivascular location. Mast-cells are accompanied by lymphocytes, histiocytes and eosinophils Manara M, Varenna M, Sinigaglia L et al Clin Exp Rheum 2010

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