Abstract 3 Bendamustine plus rituximab (B-R) versus CHOP plus rituximab (CHOP-R) as first-line treatment in patients with indolent and mantle cell lymphomas (MCL): Updated results from the StiL NHL1 study. Autori, Mathias J. Rummel, Norbert Niederle, Georg Maschmeyer, Andre G. Banat, Ulrich von Gruenhagen, Christoph Losem, Dorothea Kofahl-Krause, Gerhard Heil, Manfred Welslau, Christina Balser, Ulrich Kaiser, Eckhart Weidmann, Heinz A. Duerk, Harald Ballo, Martina Stauch, Juergen Barth, Axel Hinke, Wolfram Brugger, Study Group Indolent Lymphomas (StiL); Universitaetsklinik, Giessen, Germany; Klinikum Leverkusen, Leverkusen, Germany; Potsdam Klinikum, Potsdam, Germany; Outpatient Clinic, Cottbus, Germany; Onkologische Praxis, Neuss, Germany; Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany; Kreiskrankenhaus Lüdenscheid, Luedenscheid, Germany; Praxis Aschaffenburg, Aschaffenburg, Germany; Onkologische Praxis, Marburg, Germany; St. Bernward Krankenhaus, Hildesheim, Germany; Krankenhaus Nordwest, Frankfurt, Germany; St. Marien-Hospital Hamm, Hamm, Germany; Onkologische Praxis, Offenbach, Germany; Outpatient Department, Kronach, Germany; WisP Clinical Research Organisation, Langenfeld, Germany; Schwarzwald-Baar Clinic, Villingen-Schwenningen, Germany http://abstract.asco.org/abstview_114_95807.html Iniziativa realizzata con il contributo educazionale di

SCENARIO (Commento a cura di Paolo Pronzato) L incidenza di nuovi casi di linfoma follicolare è di 25.000 casi/anno solamente negli Stati Uniti. Il linfoma follicolare è difficilmente curabile in via definitiva e la scelta del trattamento di prima linea deve tenere conto anche delle tossicità a lungo termine e delle potenziali interferenze con trattamenti da praticare successivamente (sono quindi molto rilevanti anche le tossicità cumulative). La bendamustina è un farmaco alchilante (Figura 1) sintetizzato negli anni 50 nella Repubblica Democratica Tedesca e disponibile nel resto del mondo solo a partire dal 1990. Vari studi hanno dimostrato l attività di questo farmaco nei linfomi, nel mieloma e in alcune neoplasie solide. In particolare, la bendamustina ha un elevata attività nei linfomi follicolari resistenti al rituximab (75% di risposte oggettive) (Kahl, Cancer 2010). L abstract dello studio tedesco StiL-NHL1 è stato selezionato per la presentazione in plenaria e può rappresentare la base per un nuovo standard di trattamento con il chemioterapico bendamustina in associazione a rituximab.

Figura 1 Struttura della bendamustina

METODI E ANALISI DEI RISULTATI (Commento a cura di Paolo Pronzato) METODI Si tratta di uno studio randomizzato di fase III di non inferiorità che ha l obiettivo di verificare che la combinazione bendamustina-rituximab (B-R) non abbia una PFS a 3 anni <10% rispetto allo standard CHOP-R. Obiettivi secondari sono: risposte oggettive, tempo al fallimento del trattamento, sopravvivenza, tossicità, possibilità di mobilizzazione di cellule staminali nei soggetti giovani. Il disegno dello studio è riportato in Figura 2. Erano eleggibili pazienti con linfoma in stadio III o IV dei seguenti tipi: Linfoma follicolare Linfoma linfoplasmocitico Linfoma linfocitico a piccole cellule (senza leucemia) Linfomi della zona marginale (sia nodali sia extranodali) Linfoma mantellare I pazienti dovevano essere anche in una delle seguenti condizioni: Presenza di sintomi B Citopenia da infiltrazione del midollo osseo Burden tumorale con 3 o più masse di >5 cm o almeno 1 massa di >7,5 cm Progressione rapida: incremento volumetrico >50% in 6 mesi 549 pazienti sono stati inseriti in studio. Le principali caratteristiche sono illustrate in Tabella 1. RISULTATI Nelle Figure 3-8 si può vedere come B-R risulti costantemente superiore a CHOP-R in termini di PFS. In Tabella 2 sono illustrati i risultati in termini di risposte. I profili di tossicità dei due regimi sono differenti e per alcuni aspetti B-R risulta preferibile (Tabella 3)

Figura 2 Disegno dello studio Stil NHL 1-2003

Tabella 1 Caratteristiche dei pazienti (istotipo)

Figura 3 PFS nei linfomi follicolari (n=279)

Figura 4 PFS nei linfomi follicolari con FLIPI 0-2

Figura 5 PFS nei linfomi follicolari con FLIPI 3-5

Figura 6 PFS nei linfomi mantellari

Tabella 2 Risposte al trattamento

Tabella 3 Tossicità (di ogni grado)

Figura 7 PFS nei Linfomi della zona marginale

Figura 8 PFS nei linfomi linfoplasmacellulari/ macroglobulinemia di Waldenström

APPLICABILITÀ ALLA PRATICA CLINICA ITALIANA (Commento a cura di Paolo Pronzato) Il nuovo schema bendamustina rituximab si rivela quindi superiore al classico CHOP-rituximab nei linfomi follicolari, nei linfomi mantellari e nella macroglobulinemia di waldenstrom, sia in termini di prolungamento di PFS e Risposte Complete, sia in termini di tossicità (alopecia, ematotossicità). Gli obiettivi del trattamento di prima linea dei linfomi follicolari possono essere considerati: Determinare una regressione duratura della malattia Posticipare nuovi trattamenti chemioterapici Comportare limitate tossicità precoci e tardive Non causare effetti collaterali tali da compromettere l impiego di terapie successive

APPLICABILITÀ ALLA PRATICA CLINICA ITALIANA (Commento a cura di Paolo Pronzato) Alla luce di questi obiettivi strategici bisogna considerare che con lo studio StiL NHL1 risulta evidente che per i linfomi follicolari vi è un vantaggio assai importante in PFS e tossicità con lo schema bendamustina-rituximab; questo ha comportato la scelta, da parte dei gruppi cooperatori americani, di introdurre questo regime come braccio di controllo negli studi in corso e non potrà non tradursi in cambiamenti della pratica clinica.