OSPEDALE BEAUREGARD Via Vaccari 5, 11100 Aosta

OSPEDALE BEAUREGARD Via Vaccari 5, 11100 Aosta

OSPEDALE BEAUREGARD Via Vaccari 5, 11100 Aosta Tel. : +39 0165 545432 Fax : +39 0165 545479 e-mail : centro.pma@ausl.vda.it

2 4 Dove siamo 3 4 L offerta del nostro Centro 5 4 Il personale 6 4 La struttura 7 4 Cos è l infertilità 8 4 Le tecniche di PMA La tecnica di 1 livello I.U.I. (Inseminazione Intrauterina) Le tecniche di 2 e 3 livello La fertilizzazione in vitro F.I.V.E.T. I.C.S.I. 13 4 Un po più in dettaglio 15 4 Come si fa

DOVE SIAMO Il Centro di Procreazione Assistita si trova ad Aosta presso il Presidio Ospedaliero di Beauregard. Per raggiungere il P.O. di Beauregard in auto: Uscire al casello autostradale di Aosta Est, percorrere la SS 26 in direzione di Aosta, non svoltare verso il centro città, ma proseguire in direzione di Courmayeur. Alla 1 rotonda (circa 300 metri dal bivio per il centro Aosta) prendere la prima uscita e seguire la strada tenendosi a destra e dopo una leggera discesa girare a sinistra seguendo le indicazioni per l Ospedale Beauregard. Per raggiungere il P.O. di Beauregard in treno: Raggiungere Aosta è una buona alternativa al traffico stradale. La stazione ferroviaria si trova in centro città. E collegata direttamente con le stazioni di Torino Porta Nuova e Torino Porta Susa, con un numero frequente di corse (1 ogni ora nei momenti di maggior flusso). Il tempo di percorrenza della tratta è di 120 minuti. Arrivare in treno da Milano è invece possibile in circa 180 minuti, con un cambio treno alla stazione di Chivasso. Comodi Autobus (linea 3) con corse cadenzate ogni 20 minuti, collegano poi la stazione ferroviaria con il Presidio Ospedaliero di Beauregard. - 2 -

L OFFERTA DEL NOSTRO CENTRO P.M.A. Ecco quanto potrete trovare c/o il nostro centro : La possibilità di effettuare colloqui informativi e indagini preliminari per raggiungere una diagnosi ed una proposta terapeutica L assistenza di una psicologa specifica per la P.M.A. Possibilità di effettuare un monitoraggio ecografico dell accrescimento dei follicoli sia per I.U.I. che per F.I.V.E.T./I.C.S.I. Possibilità di effettuare un monitoraggio ormonale dei cicli FIVET/ICSI Possibilità di effettuare Spermiogrammi e Test di Capacitazione del liquido seminale SemenWashing : Fecondazione Assistita in coppie HIV siero-discordanti con partner maschile HIV1 infetto Crioconservazione dei Gameti: Spermatozoi e Ovociti Consulenze Andrologiche Interventi di TESE, TESA, PESE, PESA Isteroscopie Laparoscopie diagnostico/operative - 3 -

Il Centro P.M.A. dell Ospedale Beauregard di Aosta è un centro pubblico iscritto al Registro Nazionale della PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA istituito nel 2005 dal Ministero della Salute presso l Istituto Superiore di Sanità in Roma. Il Registro Nazionale è funzionalmente collegato al Registro Europeo delle Tecniche di Riproduzione Assistita ed alla maggior parte dei registri internazionali oggi esistenti. Siamo accreditati come Centro di 3 livello e siamo quindi abilitati a fornire prestazioni considerate di 1, 2 e 3 livello. La nostra sede, in locali dedicati, fa parte della Struttura Complessa Ostetricia e Ginecologia ed è aperta al pubblico dall anno 2003. - 4 -

IL PERSONALE Il medico Responsabile del Centro PMA è il dottor Marcello Massone, specialista in Ostetricia e Ginecologia. Collaborano con lui le biologhe dottoressa Alessandra Fraioli, specialista in Patologia Clinica e la dottoressa Tiziana Persico, specialistica in Genetica Umana. Il Centro si avvale altresì della collaborazione dello specialista Andrologo dottor Marco Favre per le consulenze e l attività chirurgica di TESE, TESA, PESE e PESA. La dottoressa Emma Ranise, psicologa, fornisce consulenza a tutte le nostre coppie. - 5 -

Il Centro PMA dell Azienda USL della Valle d Aosta si trova presso l Ospedale Beauregard, in via Vaccari 5, ad Aosta, al piano terreno. La Struttura LA STRUTTURA E una struttura recente, la cui inaugurazione risale al 2003, ricavata in locali completamene nuovi, adiacenti alle sale operatorie ed alla sala parto. Il Centro dispone di una piccola e discreta sala d attesa, un locale visita dotato di ecografo, una saletta per i colloqui, un locale con bagno per il prelievo del seme, una vera e propria sala operatoria autonoma e dotato di un moderno laboratorio biologico con attrezzature d avanguardia. E, inoltre, in grado di effettuare il congelamento dei gameti maschili e femminili. - 6 -

COS È L INFERTILITÁ? Per Infertilità si intende l assenza del concepimento dopo 12 / 24 mesi di rapporti mirati non protetti. I rapporti mirati sono quelli che in qualche modo tengono conto della tempistica della fase ovulatoria della donna. L OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) considera l infertilità una vera e propria patologia. La diffusione del fenomeno è varia ma si stima che riguardi perlomeno il 15 % delle coppie. Le cause sono di varia natura e riguardano entrambi i partners, sia l uomo che la donna. Inoltre, fattori sociali e stili di vita odierni (vedi l età sempre più tardiva in cui la donna sceglie di avere il primo figlio o la diffusione del fumo tra le donne) fanno sì che questo tipo di patologia, perlomeno nei paesi più industrializzati, sia sempre più in crescita. Secondo i dati raccolti dalla prima edizione del Rapporto del Registro Nazionale Italiano sulla Procreazione Medicalmente Assistita, le cause dell Infertilità sono dovute in egual misura all uomo e alla donna (circa il 35% in ambo i casi), con un 15% di Infertilità sia maschile che femminile ed un 13% di Infertilità Idiopatica (di cui non si comprendono le cause). Le cause femminili dell Infertilità sono soprattutto l invecchiamento e la diminuzione del numero degli ovociti dovuti alla avanzata età della donna, le malattie infiammatorie pelviche, le patologie tubariche, uno sbilanciato rapporto peso/altezza, l endometriosi e i fibromi uterini. Le cause maschili di Infertilità riconoscono grosse responsabilità alle condizioni ambientali ed allo stile di vita: sostanze tossiche, microtraumi, radiazioni, agenti inquinanti, fumo. Altri fattori importanti sono rappresentati dal varicocele, il criptorchidismo, le patologie tumorali e traumatiche, l età ed infine alcuni fattori genetici. - 7 -

Un po più in dettaglio

LE TECNICHE DI PMA (Procreazione Medicalmente Assistita) LA TECNICA DI 1 LIVELLO: I.U.I. (Inseminazione Intrauterina) Questa tecnica prevede l introduzione del liquido seminale, idoneamente preparato, all interno della cavità uterina, al momento in cui si può essere ragionevolmente certi che l ovocita, al giusto stadio di maturazione, stia giungendo in utero tramite la tuba. La procedura prevede una fase di blanda stimolazione dell ovulazione, il monitoraggio ecografico della crescita follicolare, un preciso timing della ovulazione e la deposizione del liquido seminale capacitato sul fondo uterino. Ovviamente, perché si possa decidere di avvalersi di questa tecnica sono obbligatorie due condizioni indispensabili: la pervietà di almeno una tuba e una sufficiente qualità del liquido seminale. Dai dati del Registro Nazionale PMA per l anno 2006 si possono rilevare le percentuali di successo con questa tecnica : ogni 100 pazienti trattate si è avuto il 17.4% di gravidanze. Questo dato corrisponde ad una percentuale di successo per ciclo iniziato di circa il 10.7% Tutto ciò con grande variabilità a seconda della classe di età di appartenenza della madre: ad esempio, le donne sotto i 29 anni hanno un 16.5% di successo per ciclo iniziato mentre in quelle tra i 40 ed i 44 anni la percentuale scende ad un 5.3%. La tecnica è in sostanza piuttosto semplice e sicura anche dal punto di vista delle complicazioni e degli effetti collaterali e, lasciando buona parte del processo riproduttivo alle capacità naturali della coppia, è di solito ben gradita alle coppie. - 8 -

LE TECNICHE DI 2 E 3 LIVELLO: La fertilizzazione in vitro Questa tecnica prevede che i due gameti, ovvero l ovocita e lo spermatozoo, si incontrino all esterno del corpo della donna e che solo dopo la fecondazione della cellula uovo e la formazione di uno o più embrioni, questi vengano trasferiti all interno della cavità uterina. Si consiglia di eseguire queste tecniche soprattutto quando esistono degli importanti impedimenti di origine tubarica o delle severe alterazioni del liquido seminale. Nella maggior parte dei casi si distinguono varie fasi : 1 2 3 L induzione multipla dell ovulazione con ormoni (le gonadotropine: FSH, LH ) Il prelievo degli ovociti (il Pick-Up), eseguito per via transvaginale sotto controllo ecografico Lo screening degli ovociti per la valutazione della loro qualità. - 9 -

E qui le due metodiche si differenziano a seconda della qualità del seme maschile: Si eseguirà una F.I.V.E.T., vale a dire l inseminazione degli ovociti con spermatozoi capacitati, se la qualità di questi ultimi sarà perlomeno medio/buona Si ricorrerà alla I.C.S.I. se saremo di fronte ad una severa oligo-asteno-teratospermia F.I.V.E.T. Fecondazione In Vitro Embrio Transfer : Con questa metodica ognuno degli ovociti selezionati sarà fecondato, ovvero messo in contatto diretto con gli spermatozoi, e si lascerà a questi ultimi la responsabilità di riuscire a penetrare all interno dell ovocita e di fertilizzarlo. I.C.S.I. IntraCytoplasmatic Sperm Injection Attraverso questa sofisticata tecnica di micromanipolazione gli spermatozoi vengono selezionati e quindi iniettati singolarmente all interno del citoplasma della cellula uovo. 4 Una volta formatisi gli embrioni, dopo un adeguato numero di ore di incubazione, questi ultimi verranno trasferiti (Transfer) con un catetere transvaginale sul fondo uterino. Entrambe le metodiche possono essere applicate su cicli a fresco o da gameti scongelati. - 10 -

La Crioconservazione dei gameti si rende necessaria qualora i soggetti debbano procedere a terapie chemioterapiche, radianti o chirurgiche che mettano a serio rischio la fertilità futura. La crioconservazione ovocitaria (vedi anche Vitrificazione) è la tecnica che permette ad esempio, di acquisire una riserva di cellule uovo da cui attingere per eventuali cicli futuri se non avessero successo i cicli a fresco. Le cellule suddette possono essere ottenute non solo da questi cicli con eccesso ma anche attraverso più sofisticate tecniche di prelievo di tessuto ovarico, ad esempio per via laparoscopica, con successivo reimpianto. Alla luce delle recenti modifiche della Corte Costituzionale della legge 40 è ora possibile, diversamente da quanto questa prevedeva precedentemente, la crioconservazione non solo degli ovociti, ma anche, in casi specifici, di quegli embrioni sovrannumerari che potrebbero risultare al termine del ciclo di trattamento ed il cui trasferimento immediato si ritenga possa costituire grave rischio per la salute della paziente. All attuale stato delle conoscenze scientifiche è comunque giusto ricordare che la percentuale di successo in termini di gravidanze ottenute da cicli iniziati da scongelamento ovocitario è di circa il 10%, a fronte del 18.9% circa del totale dei cicli a fresco. Molto meglio, talvolta quasi fino ad avvicinarsi ai successi dei cicli a fresco, funziona la tecnica di congelamento degli embrioni, che oltre a permettere una selezione a priori di questi ultimi, evita i rischi connessi alla salute - 11 -

della donna. Anche il congelamento del liquido seminale viene frequentemente utilizzato, non solo per i casi di soggetti oncologici ma anche per sopperire a deficit di vario tipo che possono intervenite durante i nostri cicli in vitro. L utilizzo a fini riproduttivo degli spermatozoi crioconservati è considerato molto efficace e dà risultati ben più soddisfacenti di quello degli ovociti. A questo punto è giusto accennare alle teniche di recupero di spermatozoi o precursori degli stessi direttamente dal testicolo (TESE, TESA, PESE, PESA). Si tratta di casi in cui non è possibile il recupero di spermatozoi per la via naturale (eiaculato), e si è quindi costretti a tentare attraverso vie chirurgiche, di ottenere dei frammenti di parenchima testicolare da cui estrarre, in un secondo tempo, con un laborioso procedimento, le cellule germinali maschili. Quando si ricorre alla terapia chirurgica andrologica e si è costretti ad intervenire più pesantemente sulla struttura testicolare per ottenere un campione di tessuto sufficientemente ampio, si adotta la tecnica della TESE o della PESE e siamo in questo caso al livello più sofisticato della PMA, vale a dire il 3 livello. Come si potrà notare, con queste metodiche, si riesce oggi a dare una speranza di prole anche a casi di totale azoospermia che una volta erano considerati esempi di sterilità assoluta. - 12 -

Tutto il procedimento richiede un periodo di 10/15 gg di stimolazione dell ovulazione con farmaci (FSH, LH) praticati sottocute e di solito molto ben tollerati, accompagnato da un monitoraggio ecografico ed ormonale della crescita follicolare. Quando i follicoli ovarici hanno raggiunto le dimensioni idonee per la giusta maturazione, si somministra un ulteriore farmaco per la maturazione finale e si esegue, a più o meno 34/36 ore di distanza, il prelievo degli ovociti. Quest ultimo viene eseguito presso il nostro Centro in linea di massima con una blanda preanestesia ed una anestesia locale dei fornici vaginali. Nella nostra sala operatoria, sotto guida ecografica e con la massima sterilità, si procede ad aspirare il contenuto dei follicoli con le relative cellule uovo. Dopo il prelievo, la paziente deve trattenersi per un paio di ore nei dintorni dei locali del Centro, trascorse le quali, può essere accompagnata a domicilio. Nel frattempo il partner maschile avrà fornito il liquido seminale e la biologa potrà provvedere alla preparazione dei gameti ed alla loro fecondazione. A distanza di 2/3 giorni la coppia è invitata a ripresentarsi al Centro dove viene messa al corrente dell esito della fertilizzazione e al conseguente trasferimento degli embrioni. La paziente viene fatta accomodare nuovamente in sala operatoria e, con un idoneo catetere, sotto guida ecografica, gli embrioni formatisi vengono trasferiti all interno dell utero. Dopo il transfer si consiglia alla donna di restare sdraiata a riposo per un ora circa e quindi potrà far rientro a casa seguendo le istruzioni farmacologiche e comportamentali che le vengono consegnate per quanto riguarda il supporto progestinico e quant altro. Come si può intuire si tratta di una tecnica ben più complessa e sofisticata della Inseminazione Intrauterina e che comporta un impegno psicofisico da parte della coppia ben superiore al 1 livello. A fronte di questa complessità, per citare la stessa fonte usata per la I.U.I., vale a dire il Registro Nazionale per la PMA, la percentuale di gravidanze ottenute per cicli iniziati va da un 29% per donne di età inferiore ai 29 anni ad un 9.7% quando le pazienti hanno tra i 40 ed i 44 anni di età. - 13 -

... ci si pensa bene e poi si telefona al numero 0165 545432 dalle ore 8.15 alle ore 15.00 dal lunedi al venerdi. Vi risponderà direttamente un medico o una biologa e potrete direttamente prendere appuntamento per il primo colloquio. COME SI FA? Per quell occasione dovrete portare con voi tutti gli eventuali accertamenti già effettuati (per entrambi i partners). Non c è bisogno di alcuna richiesta, faremo tutto noi una volta che sarete qui. Il percorso compende: - il 1 colloquio, - un secondo incontro, - il colloquio con la nostra psicologa. Durante il 1 colloquio ci esporrete tutti i vostri problemi ed i dubbi circa le possibili soluzioni e noi cercheremo di aiutarvi a capire qualcosa di più a proposito dell argomento. La partner femminile verrà sottoposta ad un rapido esame clinico ed una ecografia transvaginale per ben evidenziare l apparato genitale interno ed esterno. Vi prescriveremo gli eventuali esami per completare il quadro clinico della vostra coppia, vi esporremo le eventuali possibili soluzioni e rimanderemo al successivo incontro la diagnosi finale e la proposta di terapia. In questa occasione fisseremo anche il colloquio con la psicologa in modo da darvi la possibilità di esprimere ancor più a fondo le vostre ansie o timori circa questo nuovo percorso che vi accingete a seguire insieme. Dopo questo primo colloquio avrete il tempo di elaborare tutte le notizie ricevute e di eseguire gli esami mancanti. - 14 -

Una volta che avrete tutti i risultati in mano, ci richiamerete per fissare un 2 incontro. In occasione di quest ultimo, esaminati gli accertamenti prescritti, cercheremo di capire quali possono essere i punti deboli della vostra fertilità e vi proporremo le eventuali vie per risolvere il problema. Sempre in questo momento, se avrete già maturato la vostra scelta terapeutica, vi esporremo un calendario dettagliato dei tempi e delle procedure da seguire, vi verranno prescritti i farmaci del caso e vi verrà spiegato come utilizzarli. A questo punto avremo elaborato una strategia comune e le occasioni di incontro che seguiranno saranno finalizzate alle varie fasi della procedura scelta. La consulenza della psicologa ci servirà anche a cercare di favorire una tipologia di contatti che sia il più personalizzata e gradita possibile. Ora non resterà altro che armarsi di tanta pazienza e spirito di collaborazione, con la speranza che, al di là delle statistiche ufficiali, la coppia fortunata siate proprio voi! - 15 -

Testi a cura del Centro PMA Grafica: Paola Bocco - SC Comunicazione Azienda USL Valle d Aosta Dicembre 2008