Ruolo della ecografia toracica nella gestione integrata della patologia toracica
I polmoni sono stati per molti anni giudicati poco esplorabili, e se si eccettua lo studio e la misura dei versamenti pleurici, poche altre indicazioni sono state individuate. Because ultrasound energy is rapidly dissipated in air, ultrasound imaging is not useful for evaluation of the pulmonary parenchyma. However, it is helpful in the detection and localization of pleural abnormalities and is often used as a guide to placement of a needle for sampling of pleural liquid (i.e., for thoracentesis). (Harrison s Principles of Internal Medicine. 2005. page 1506)
In questi ultimi anni tuttavia le numerose e sempre più ampie applicazioni degli ultrasuoni nella pratica clinica hanno rivelato le enormi potenzialità dell ecografia toracica. L obiettivo e quello di andare ad integrare le informazioni provenienti dallo studio ecografico applicato al polmone, allo studio ecografico, ormai convalidato, sul sistema cardiovascolare. E questo soprattutto alla luce della diffusione delle UTIR e delle unità subintensive respiratorie gestite dagli pneumologi. BISOGNA AVERE IL CORAGGIO DI AFFRONTARE PAZIENTI DIFFICILI
L ecografiatoracicaintegrata Esame ecografico bedside, multiregionale e multi-sonda, mirato a rispondere a pochi quesiti semplici (risposta si/no) emersi dalla valutazione clinica (anamnesi ed esame obiettivo), con la finalità di integrare i dati ecografici a quelli clinici. Cosa impedisce allo pneumologo di utilizzare l ecografo come parte integrante della sua professione specialistica? Cosa impedisce allo pneumologo di rispondere ad alcuni quesiti semplici sull ecocardiografia e sulla ecografia vascolare se ciò può essergli di enorme aiuto nella sua pratica clinica?
Caratteristiche: -Semplicitàdi apprendimento della tecnica e della semeiotica ecografica -Praticitànel completamento ed ampliamento dell esame obiettivo generale per giungere agevolmente alla diagnosi in tempi rapidi anche in condizioni critiche. -Utilità bedside, a letto del malato (consente di impostare e monitorizzare la terapia farmacologica ed eventualmente di eseguire procedure interventistiche a scopo diagnostico e terapeutico).
Principi Fondamentali: 1) Eccezion fatta per la finestra cardiaca e vascolare, le immagini acquisite in ecografia toracica consentono più che un analisi di forma (morfologica), analisi di artefatti e stime dinamiche. 2) L ecografia toracica è fondamentalmente mirata allo studio strutturale della parete toracica fino alla pleura ed è funzionale (studio della dinamica pleurica) e artefattuale per il campo pleuro-polmonare
Principi Fondamentali: 3) La linea pleurica nel soggetto normale poiché separa due strutture ad impedenza acustica molto diversa (ariapolmone/tessuto-parete toracica) si comporta come uno specchio ed impedisce uno studio morfologico ecografico sottostante. 4) L interazione del fascio ultrasonoro a livello della linea pleurica genererà artefatti differenti a seconda delle caratteristiche densitometrichee di ripartizione acqua/aria dei primissimi strati pleuro-parenchimali.
Principi Fondamentali: 5) Ogni processo che diminuisca l impedenza acustica del piano pleurico, come un addensamento parenchimale polmonare di qualsiasi natura che affiori sul piano pleurico, ne consente una valutazione di morfologia.
ECOGRAFIA TORACICA PER PNEUMOLOGI Si possono individuare 2 capitoli principali di applicazione alla patologia toracica: patologia della pleura e del cavo pleurico; patologia del parenchima polmonare.
Patologie della pleura e del cavo pleurico: 1) Studio del versamento pleurico: possibilità di individuare e stimare volumetricamenteanche i versamenti minimi occulti alla radiografia standard, evidenza di aderenze e lobulazioni, studio delle caratteristiche del versamento (corpuscolato, non corpuscolato, empiema), sicurezza nel guidare procedure interventistiche diagnostiche e terapeutiche (toracentesi, posizionamento di drenaggio toracico, toracoscopia medica ecc)
Patologie della pleura e del cavo pleurico: 2) Individuazione di PNX talora anche occulto alla radiografia del torace specie nei pazienti che non sono in grado di mantenere la stazione eretta. 3) Studio degli ispessimenti pleurici e possibilità di eseguire prelievi bioptici transcutanei eco guidati
Patologie della pleura e del cavo pleurico: 4) Massima accuratezza nel discernere le opacità e le obliterazioni dei seni costofreniciradiografici non ulteriormente caratterizzabili se non con studio TAC. 5) Consente di studiare l escursione diaframmatica ed avanzare diagnosi di paresi, paralisi, ipomobilità, relaxatio.
Patologie del parenchima polmonare: 1) Studio degli addensamenti parenchimalipolmonari che affluiscono alla linea pleurica con individuazione di broncogrammaareo, broncogrammafluido (bronchi ripieni di muco o altro nel contesto di addensamenti), evidenza di aree necrotico/ascessuali. 2) Descrizione di aree atelettasiche.
Patologie del parenchima polmonare: 3) Possibilità di studiare con mezzo di contrasto ecografico i tempi e le modalità di enhancementper distinguere la natura dell addensamento (flogistico, eteroformativo, infartuale ecc) 4) Possibilità di eseguire prelievo citologico-istologicocon ago percutaneo su addensamenti polmonari ecograficamente individuabili.
Patologie del parenchima polmonare: 5) Possibilità di seguire giornalmente con una metodica non invasiva e senza utilizzo di radiazioni ionizzanti, l evoluzione degli addensamenti eco graficamente evidenti per esempio durante terapia e valutarne l efficacia. 6) Studio degli artefatti indicativi di sindrome interstiziale : notevoli ed evidenti irregolarità diffuse della superficie e della linea pleurica con artefatti verticali sono corrispondenti al segno dell interfaccia in TAC e sono indicativi di pneumopatie infiltrativediffuse; artefatti verticali senza notevoli irregolarità pleuriche sono invece indicativi di alterazione della densità e del contenuto aria/acqua del parenchima polmonare e dunque indicativi di edema polmonare.
Patologie del parenchima polmonare: 7 ) L integrazione dell obiettività clinica, dell ecografia cardiaca e vascolare e dell ecografia toracica infine sono in grado di distinguere l edema polmonare cardiogenico da quello non cardiogenico, e porre il sospetto diagnostico di embolia polmonare. 8) Tale studio ecografico del H/L crosstalking inoltre permette una precoce diagnosi, guida la terapia e monitorizza la risposta terapeutica nell utilizzo di diuretici e/o vasopressori e inotropinelle varie condizioni patologiche che lo richiedano (edema polmonare cardiogenico iperteso o ipoteso, edema polmonare non cardiogenico, coinvolgimento ALI/ARDS in patologie primitivamente polmonari o extrapolmonari, sepsi e shock)
Prospettive La definizione di una topografia ultrasonografica del torace globalmente accettata La comprensione dei fenomeni fisici alla base degli artefatti in ecografia toracica Una migliore definizione delle ecosindromi pleuropolmonari La (ri)scoperta del lung/heart crosstalking La diffusione dell utilizzo dell ecografia in senso funzionale, applicata alla clinica (esame obiettivo ecografico integrato, scelta e monitoraggio diretto dell effetto dei farmaci, titolazione della PEEP, ecc )
Elaborazione di un documento strutturato in 3 parti: 1. Semeiotica ecografica di base e pratica ecografica toracica di primo livello (diagnostica della patologia pleurica, utilità nelle procedure, sindromi interstiziali ecografiche, diagnosi di addensamento polmonare e suo sviluppo 2. Pratica ecografica toracica di II livello: diagnosi differenziali tra le sindromi ecografiche (EPAC, EPANC, sindromi interstiziali diffuse), mezzi di contrasto ecografici, interventistica avanzata, reclutamento. 3. Indicazioni di ricerca, prospettive e sviluppi futuri: Studio dei fenomeni fisici ecografici, studio topografico e correlazioni TACeco-anatomia.