Trattamento endovascolare dell aneurisma dell aorta addominale sottorenale con tecnica percutanea.

Emodinamica 2001; 25: 10-1511115 Trattamento endovascolare dell aneurisma dell aorta addominale sottorenale con tecnica percutanea. Salvatore Saccà, Bernhard Reimers, Giampaolo Pasquetto, Carlo Cernetti, Massimo Napodano, Ivano Dell Olivo, Pietro Pascotto Introduzione L aneurisma dell aorta addominale (AAA) sottorenale rappresenta circa l 85% degli aneurismi aortici. La prevalenza negli uomini aumenta rapidamente dopo i 55 anni raggiungendo un picco massimo del 9% dopo i 74 anni mentre, nelle donne aumenta dopo i 70 anni con un picco del 4,5% a 90 anni (1-4). Clinicamente gli AAA sono a lungo silenti e di frequente la prima manifestazione clinica e la rottura. Il rischio di rottura aumenta all aumentare del diametro. Entro i 5 anni l incidenza di rottura è del 6-12% per aneurismi di diametro <5,0 cm (56), del 25-35% quando raggiunge i 5-6 cm (7-11) ed eccede il 75% quando il diametro supera i 7 cm. (10-12). Il trattamento tradizionale è l intervento chirurgico. Vi sono indicazioni assolute all intervento quando il diametro dell aneurisma supera i 5,5 cm. Per aneurismi di diametro inferiore la necessità dell intervento è dibattuta (11,13-15). Attualmente la mortalità chirurgica nei casi elettivi è compresa tra l 1,4 % ed il 6,5 %. Può arrivare al 20% se l intervento è effettuato in pazienti ad alto rischio per gravi patologie associate e raggiunge il 50% quando l intervento viene effettuato in emergenza per rottura in atto dell aneurisma stesso (2, 16-20). Il trattamento con endoprotesi, eliminando il rischio operatorio legato all anestesia totale ed al clampaggio aortico, sta ricevendo, come alternativa all intervento chirurgico convenzionale, sempre maggiore attenzione soprattutto nei pazienti ad alto rischio operatorio (21-25). La metodica consiste nell esclusione dell aneurisma mediante una endoprotesi autoespandibile (generalmente di nitinol o altre leghe a memoria termica) rivestita con dacron o PTFE. La protesi è generalmente biforcata in considerazione dell estensione dell aneurisma alle arterie iliache. La protesi viene ancorata prossimalmente al di sotto delle arterie renali (nuovi modelli di protesi senza rivestimento Fig. 1 A sinistra: Aneurisma dell aorta sottorenale con presenza di importante kinking delle arterie iliache comu ni che appaiono moderatamente calcifiche. Il diametro interno dell aneurisma misurato all angiografia è di 6,2mm. A destra: Il risultato angiografico dopo impianto dell endoprotesi biforcata per via percutanea. 11

A markers Short leg markers Kinked sheath marker B Fig. 2a: I singoli step della procedura di impianto di endoprotesi. A sinistra: Sono stati posizionati introduttori 18 French a destra e 12 French a sinistra previa applicazione delle suture del sistema di emostasi percutanea. E stata avanzata la componente protesica aorto-iliaca e posizionata sotto controllo angiografico esattamente al di sotto dell origine delle arterie renali. Al centro: Dopo rilasciamento si dilata il colletto prossimale della componente protesica aorto-iliaca con un palloncino elastomerico (diametro 30mm) a basse pressioni (3-4 atm). A destra: Con lo stesso palloncino si espande la protesi a livello iliaco. Si nota la gamba corta della protesi e l introduttore 12 French nell arteria iliaca sinistra che appare piegato. Fig. 2b: I singoli step della procedura di impianto di endoprotesi. A sinistra: Con una guida si incanula il lume della gamba corta della componente protesica principale (in questo caso è stata utilizzata una guida idrofilica su catetere Cobra 4 French); la guida viene sostituita con altra ad alto supporto e su quest ultima si avanza l introduttore 12 French della gamba controlaterale all interno della componente protesica principale. L immagine mostra il posizionamento della gamba protesica iliaca che viene avanzata fino al marker centrale della protesi aorto-iliaca dove viene rilasciata. Le immagini a destra dimostrano la dilatazione della protesi iliaca prossimale e distale con palloncino da angioplastica (diametro 14mm a 4 atm.). 12 Emodinamica No. 25, 2001

all estremità permettono l ancoraggio anche al di sopra delle arterie renali) e distalmente nelle iliache comuni. Moduli aggiuntivi possono essere impiantati quando l aneurisma coinvolge in maniera estesa le iliache comuni o le esterne. Tradizionalmente, l endoprotesi viene inserita nell aorta addominale attraverso l isolamento chirurgico e l arteriotomia femorale mono o bilaterale, in considerazione del grosso calibro degli introduttori (fig.1). L evoluzione tecnologica dei materiali, che ha reso disponibili endoprotesi con introduttori di diametro inferiore a 6 mm (18 French) e device di chiusura percutanea, ha permesso il trattamento endovascolare dell AAA con tecnica totalmente percutanea. Riportiamo di seguito la nostra iniziale esperienza. Pazienti A e Metodi Dall aprile 2000 al marzo 2001 sono state impiantate per via percutanea in 12 pazienti consecutivi (tutti maschi; età media 67,8±9 anni, range 63-73) endoprotesi aortiche modulari biforcate (Excluder, L.W.GORE & Associates). Dieci pazienti presentavano controindicazioni all intervento chirurgico tradizionale per la presenza di gravi patologie associate. Due pazienti pur non presentando controindicazioni particolari sono stati trattati con endoprotesi per un rifiuto categorico all intervento tradizionale. Il diametro medio dell aneurisma misurato all angio TAC era di 5,7±2.1cm (range 5,1-7,1). In 11 pazienti (92%) vi era una estensione mono o bilaterale alle arterie iliache comuni. Pazienti con espansione dell aneurisma a livello dell origine delle arterie renali non sono stati considerati per un trattamento con endoprotesi. Il reimpianto chirurgico di un arteria ipogastrica è stato eseguito preventivamente in un paziente con estensione aneurismatica alle arterie iliache esterne ed occlusione dell arteria ipogastrica controlaterale. In tutti gli altri casi l endoprotesi non copriva l origine delle arterie arterie ipogastriche. In due pazienti con stenosi severa di un arteria iliaca è stata eseguita durante la stessa seduta un intervento di angioplastica percutanea con palloncino. La scelta delle dimensioni dell endoprotesi veniva eseguita alcuni giorni prima della procedura in base alle misurazioni ottenute all angio TAC spirale (scansioni 0.5 cm) e all angiografia con catetere pig-tail 5 French centimetrato. Salvo il primo, tutti gli interventi sono stati eseguiti in sala di emodinamica utilizzando un angiografo digitale cardiologico (Integris 3000, Philips Medical Instruments, Hamburg, D). Una stecca centimetrata radioopaca veniva applicata sul tavolo angiografico. Era disponibile uno stand-by chirurgico vascolare ed anestesiologico. Tutti i pazienti erano svegli con solo leggera sedazione con benzodiazepine. Profilassi antibiotica con Cefazolina 2g e.v. ed eparina 70 U/ kg sono stati somministrati all inizio della procedura. Tutti pazienti erano in terapia con anteaggreganti piastrinici (Aspirina o Ticlopidina). Descriviamo brevemente i passaggi della tecnica percutanea: Dopo puntura in anestesia locale di entrambe le arterie femorali comuni si effettua una piccola incisione di circa 0.5cm successivamente divaricato con un Klemmer. Dopo dilatazione con introduttore 6 French si posiziona un sistema di emostasi arteriosa percutanea a sutura (Prostar XL 10 French; Perclose, Redwood City, CA, USA). I fili di sutura vengono lasciati in sede e il device viene rimosso su filo guida ad alto supporto (Amplatz superstiff.035 inch, Boston Scientific - Medi-Tech, Watertown, MA). Dopo progressiva dilatazione si avanzano un introduttore 18 French per la componente aorto-iliaca e un introduttore 12 French per la componente iliaca (gamba controlaterale). Nei due casi in cui era presente una stenosi dell arteria iliaca che avrebbe impedito l avanzamento dell endoprotesi, è stata eseguita un angioplastica semplice sucessivamente coperta dalla protesi. La componente aorto-iliaca viene avanzata all interno dell introduttore su guida superstiff e posizionata esattamente al di sotto dell origine delle arterie renali. Si effettua un controllo angiografico tramite pig-tail inserito dall accesso femorale controlaterale. Dopo ritiro dell introduttore si rilascia la protesi autoespandibile. Successivamente si effettua un espansione a bassa pressione (3-4 atm) delle porzioni 18 F 12 F Fig. 3: A sinistra: Immagine degli introduttori arteriosi in sede (18 French a destra e 12 French a sinistra). A destra: Le frecce indicano gli accessi arteriosi inguinali subito dopo la chiusura con il sistema di sutura percutanea. Salvatore Saccà, Bernard Reimers, Giampaolo Pasquetto, Carlo Cernetti, Massimo Napodano, Ivano Dell Olivo, Pietro Pancotto Trattamento endovascolare dell aneurisma dell aorta addominale sottorenale con tecnica percutanea 13

prossimale e distale con palloncino elastomerico (OBW, Boston Scientific Medi-Tech, Watertown, MA) di adeguato calibro. La successiva fase consiste nel guadagnare il lume protesico dall accesso controlaterale. A questo scopo abbiamo utilizzato guide idrofiliche floppy.035 inch (Terumo Corporation, Tokyo, Japan) e cateteri 4 French Multipurpose, Kobra o Judkins right. Viene quindi avanzata e rilasciata su guida superstiff la gamba controlaterale che viene post-espansa con palloncino da angioplastica nella zona di over-lap e nella porzione distale. A procedura ultimata viene eseguito un controllo angiografico per escludere endo-leak residui. A questo punto gli introduttori protesici vengono rimossi e l emostasi arteriosa viene ottenuta legando con nodo da marinaio i fili del sistema di emostasi precedentemente posizionati. Risultati Il successo procedurale si è ottenuto in tutti i 12 casi. In nessun caso ci sono stati danni vascolari periferici e/o complicanze emorragiche nel sito di puntura. Un minimo e temporaneo gemizio in sede di puntura femorale si è verificato in 8 pazienti e risolto con somministrazione di alcuni cc di adrenalina 1:10000 sottocute periorifiziale. Il tempo medio di esecuzione dell intervento è stato di 95±14 minuti. I tempi di scopia sono stati in media 38±12min. Tutti i pazienti sono stati dimessi in seconda o terza giornata dopo allettamento cautelativo di 24 ore. Il follow-up con angiotac era disponibile a 3 mesi in 9 pazienti, a 6 mesi in 6 pazienti e a 12 mesi in 1 paziente. E stata documentata una riduzione della sacca aneurismatica in 3 pazienti e un diametro invariato dell aneurisma nei rimanenti pazienti. Non è stato riscontrato endoleak in nessun paziente. Conclusioni L intervento percutaneo di esclusione dell aneurisma dell aorta addominale sottorenale con impianto di endoprotesi è stato eseguito con successo ed in assenza di complicanze dal cardiologo interventista in 12 casi consecutivi. La sala di emodinamica grazie alla alta qualità di immagine della apparechiatura angiografica fissa permette un esatto posizionamento dell endoprotesi e un lavorare nell ambiente abituale. Riteniamo, 14 comunque, essenziale la collaborazione e lo stand-by del chirurgo vascolare, sia per la scelta dei pazienti da sottoporre all intervento, sia per l occorrenza di eventuali complicanze. La procedura, per la ridotta invasività, appare particolarmente indicata in pazienti ad elevato rischio operatorio, anche se l attuale indicazione al trattamento con endoprotesi è ancora molto limitata da fattori anatomici come l estensione dell aneurisma a livello renale e a livello iliaco-femorale. L approccio percutaneo con ridotti tempi di procedura e di ricovero è molto gradito dai pazienti. La casistica limitata e la mancanza di follow-up a lungo termine non permettono conclusioni definitive sulla sicurezza e sull efficacia di questo tipo di intervento. Bibliografia 1. Bengtsson H, Bergqvist D, Sternby NH. Increasing prevalence of abdominal aortic aneurism: a necropsy study. Eur. J. Surg1992 ; 158: 19-23. 2. Ernst CB. Aortic Abdominal Aneurism. N. Engl. J. Med. 1993; 328: 1167 1172 3. Turk KAD. The post-mortem incidence of abdominal aortic aneurism. Proc. R. Soc. Med. 1965; 58: 809-970. 4. Scott RAP, Ashton HA: Abdominal aortic aneurysm screening: acceptance rates, false-negative rates and agerelated incidence in 2116 patients. Br J Surg 1993; 80: 518. 5. Nicholls SC, Gardner JB, Meissner MH, Iohansen KHJ: Rupture in small abdominal aortic aneurisms. J Vasc Surg 1998; 28: 884-888. 6. 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