MONITORAGGIO IN ANESTESIA: DIVERSI AMBITI, DIVERSE ESIGENZE, DIVERSE TECNOLOGIE LA CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE ED ORL
PECULIARITA della CHIRURGIA MAXILLO- FACCIALE ed ORL SHARED AIRWAYS LA GESTIONE DELLE VIE AEREE DEL PAZIENTE E CONDIVISA FRA CHIRURGO ED ANESTESISTA SCARSA O ASSENTE VISUALIZZAZIONE DEL CAMPO OPERATORIO CON IMPOSSIBILITA DI ACCEDERE ALLA TESTA, AL COLLO E ALLE VIE AEREE DEL PAZIENTE
MONITORAGGIO PROFONDITA DELLA NARCOSI E TECNICA ANESTESIOLOGICA CONTROLLO VIE AEREE E MONITORAGGIO DI BASE MONITORAGGIO E GESTIONE DEL BLOCCO NEUROMUSCOLARE MONITORAGGIO EMODINAMICO MININVASIVO
MONITORAGGIO DELLA PROFONDITA DELLA NARCOSI E SCELTA DELLA TECNICA ANESTESIOLOGICA
1: 8.200 anestesie generali con curarizzazione dopo induzione e a fine chirurgia - vie aeree difficili e sequenza rapida 18% dei casi con TIVA ( TCI) Conseguenze: insonnia, ansia, depressione, shock posttraumatico da stress
Il monitoraggio di profondità della narcosi è raccomandato quando alla TIVA si associa il blocco neuromuscolare I dati sull efficacia dei monitoraggi basati su analisi dell EEG nel predirre il risveglio accidentale del paziente o un adeguato piano di narcosi restano inconsistenti LG NICE, BJA 2013 Con anestesia inalatoria, la misurazione della concentrazione di fine espirazione del gas anestetico con allarme di bassa concentrazione sembra essere un metodo efficace per valutare la profondità di anestesia
Utilizzo di Remifentanil : potente effetto analgesico, non sedativo Impossibilità di valutazione clinica della profondità di anestesia: diametro pupille, riflessi oculari e palpebrale, lacrimazione, sudorazione Variazione del tono simpatico non indica la profondità della narcosi (stimolazione chirurgica del seno carotideo, infiltrazione di dosi elevate di anestetici locali con adrenalina ) BIS/ Entropia non utilizzabili : elettrodi nel campo operatorio, artefatti TIVA ( riduzione rischio PONV in chirurgia ortognatica ) vs ANESTESIA INALATORIA ( monitoraggio narcosi con MAC)
CONTROLLO DELLE VIE AEREE E MONITORAGGIO DI BASE
Incidenza di complicanze maggiori nella gestione delle vie aeree durante anestesia (decesso, danni cerebrali, tracheotomia in urgenza, ricovero TI ) 1: 22.000 (1: 5.500) 50% in chirurgia testa-collo ; 40% in pazienti obesi Orario diurno / anestesista con esperienza
ETA E DIREZIONE DEL MOVIMENTO DEL CAPO INFLUENZANO LA DISLOCAZIONE DEL TUBO OROTRACHEALE
Capnography: a Valuable Tool for Airway Management CONFERMA DELL INTUBAZIONE Monitoraggio dei primi 6 atti respiratori VARIAZIONI RISPETTO ALLA CURVA CAPNOGRAFICA NORMALE Diagnosi intraoperatoria di Ventilazione e pervietà della via aerea (sanguinamenti, perforazioni tubo durante osteotomia nasale, estubazione accidentale, broncospasmo) Perfusione (embolia venosa dai plessi venosi perimascellari)
Bambino di 3 anni chirurgia ORL Dopo intubazione, inizio CMV con comparsa di curva pressometrica, ma l assenza di tracciato capnografico ( etco2) e la severa ipossiemia fanno sospettare un intubazione esofagea Reintubazione e comparsa di etco2 alla ventilazione manuale Un limite di Pmax troppo basso associato ad una situazione clinica di broncospasmo ha determinato l apertura della valvola espiratoria ed impedito una valida ventilazione del bambino INTEGRAZIONE PARAMETRI DERIVATI DAL PAZIENTE E DAL VENTILATORE
SINDROME della APNEE NOTTURNE (OSAS) episodi ripetutidi ostruzione delle vie aeree con apnee e desaturazioni severe Via aerea faringea anatomicamente più stretta e collassabile Durante la veglia compenso per aumento dell attività del muscolo genioglosso e del tensore del palato Con il sonno riduzione dell attività muscolare e collasso delle vie aeree fra il tratto faringeo dopo le coane e la regione sovraglottica della laringe Maggiore sensibilità ai farmaci anestetici (oppiacei, benzodiazepine, curari)
MONITORAGGIO E GESTIONE DEL BLOCCO NEUROMUSCOLARE
LA MISURAZIONE DEL BLOCCO NEUROMUSCOLARE E INDISPENSABILE QUANDO VENGONO SOMMINISTRATI CURARI Standard: risposta del muscolo adduttore del pollice alla stimolazione elettrica del nervo ulnare al polso Train-of-Four Ratio : rapporto fra l ampiezza della quarta e prima risposta alla stimolazione con treno di quattro La paralisi residua è definita come TOFR < 0.9
EFFETTI del BLOCCO NEUROMUSCOLARE TOF Ratio > 0,9 capacità di deglutire e di mantenere pervie vie aeree superiori 0,9 contrazione m.adduttore pollice 0,8 tongue depressor test 0,6-0,7 sollevare la testa, protrudere la lingua, stringere la mano 0,5-0,6 volume corrente e capacità funzionale residua vicini alla norma
MONITORAGGIO E STRATEGIA DEL BLOCCO NEUROMUSCOLARE in Chirurgia ORL /Maxillo- facciale Ottimizzare le condizioni di intubazione e ventilazione in pazienti con vie aeree difficili Monitoraggio del reversal in urgenza Mantenimento di un blocco profondo per chirurgia endoscopica Jet ventilation Monitoraggio intraoperatorio dei nervi cranici Estubazione in sicurezza in pazienti con vie aeree compromesse e con OSAS Gestione pazienti con malattie neuromuscolari
CHIRURGIA ENDOSCOPICA Blocco profondo facilita introduzione di laringoscopi chirurgici, immobilità del campo operatorio, ventilazione con tubi di piccolo diametro o jet ventilation Reversal in sicurezza per risveglio rapido e ripresa riflessi vie aeree Necessario monitoraggio neuromuscolare Un blocco neuromuscolare profondo (PTC 1-2) con Rocuronio migliora le condizioni chirurgiche nella microchirurgia di breve durata ed è rapidamente antagonizzabile con Sugammadex 4 o 8 mg/kg
Il BLOCCO NEUROMUSCOLARE impedisce di identificare i nervi cranici facciale e laringeo inferiore con neurostimolazione durante chirurgia Il MONITORAGGIO TOFR dà indicazioni precise sul grado di paralisi residua Rocuronio 0,6 mg/kg seguito da Sugammadex 2 mg/kg dopo l incisione della cute permette condizioni ottimali di intubazione ed adeguata ampiezza di risposta alla neurostimolazione (recupero del TOFR > 0,9 in 5 min )
Solo il 40% circa dei pazienti che arriva in PACU ha un TOFR > 0,9 CURARIZZAZIONE POST- OPERATORIA RESIDUA
RISCHIO di COMPLICANZE RESPIRATORIE in relazione al TOFR
MONITORAGGIO TOFR e REVERSAL Neostigmina La somministrazione di Neostigmina quando il recupero è pressoché completo (TOFR quasi 1) può ridurre la forza muscolare del muscolo genioglosso a causa di un blocco di tipo depolarizzante o di una desensibilizzazione dei recettori acetilcolinici determinando collasso delle vie aeree superiori Sugammadex F Hebstreit ANESTHESIOLOGY 2010 Il rischio di una paralisi residua (TOFR < 0,9) dopo estubazione è del 9,4% quando si utilizza Sugammadex senza monitoraggio neuromuscolare Y Kotake ANESTH ANALG 2013
MONITORAGGIO EMODINAMICO E GESTIONE DELLA VOLEMIA
LIBERAL vs RESTICTIVE PERIOPERATIVE FLUID THERAPY H.Kehlet Acta Anestesiol Scand 2009
I lembi rivascolarizzati hanno un aumentato rischio di sviluppare edema a causa della perdita del drenaggio linfatico, della perdita di innervazione e della diminuita capacità di riassorbire liquidi interstiziali Microsurgery, 2010
Lo studio solleva dubbi riguardo l efficacia del posizionamento routinario di un catetere venoso centrale quale guida necessaria per la somministrazione di fluidi ed emoderivati per interventi di chirurgia maggiore del distetto testa- collo o quale necessario ausilio nella gestione perioperatoria Journal of Clinical Anesthesia 7:119-125, 1995
What is new in maxillo- facial surgery? In chirurgia testa - collo sono di particolare interesse i monitoraggi che derivano la gittata cardiaca dall analisi della curva arteriosa Permettono di ottimizzare la gestione della volemia e del supporto aminico Possibile ruolo nel favorire la sopravvivenza dei microlembi chirurgici A Chalmers Br J Maxillofac Surg 2010
SICUREZZA IN ANESTESIA I PAZIENTI HANNO DIRITTO AD ESSERE SICURI E PROTETTI DAI DANNI DURANTE L INTERVENTO CHIRURGICO L ANESTESISTA HA UN RUOLO CHIAVE NELL IMPLEMENTARE LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NEL PERIODO PERIOPERATORIO