Donna, Alimentazione e tumori

Donna, Alimentazione e tumori Anna Villarini Dipartimento di Medicina Predittiva e per la Prevenzione Fondazione IRCCS - Istituto Nazionale Tumori - Milano

"Cominciate col fare ciò che è necessario, poi ciò che è possibile. E all'improvviso vi sorprenderete a fare l'impossibile" San Francesco d'assisi

Fattori endocrino-metabolici che influenzano il rischio di tumori femminili e recidive Sovrappeso e obesità Sindrome Metabolica Insulina Glicemia Androgeni ed estrogeni Stato infiammatorio Fattori di crescita

Abitudini di vita che favoriscono l insorgenza dei fattori di rischio Ridotto Vita sedentar ia Dieta ipercal orica e/o iperprot eica consumo di alimenti vegetali (cereali integrali, legumi, frutta secca, ortaggi, Elevato frutta consumo fresca) di zuccheri, alimenti raffinati e

Sovrappeso e obesità Numerosi studi hanno evidenziato una relazione tra tumore al seno (in post menopausa) e sue recidive e BMI Le raccomandazioni del WCRF 2007 specificano di non superare un BMI di 23 (peso/altezza2) e confermano il peso fortemente relazionato alle neoplasie mammarie e recidive Nuovi studi (EPIC) indicano rischio maggiore quando è presente obesità addominale, anche in soggetti Protani 2010 BCRT 123:627 leggermente in sovrappeso Sestak I et al. JCO 2010;28:3411-3415 Lahmann PH et al EPIC Int J Cancer.

OBESITA ADDOMINALE GINOIDE Gonzalez CA, Riboli E. Eur J Cancer. 2010 ANDROIDE favorisce dopo la menopausa la formazione di estrogeni da testosterone (aromatizzazione)

Rischio Relativo di tumore al seno e BMI

Rischio Relativo di recidive e BMI Not e: Anast r azole super ior t o t am oxif en only in lean wom en 2010 by American Society of Clinical Oncology Sestak I et al. JCO 2010;28:3411-3415

Mazzaffarian NEJM 2011 CIBI: Patatine fritte Patate Carni conservate Carni rosse Burro Dolci, merendine e dessert Cereali raffinati Formaggi Ortaggi Legumi Cereali integrali Frutta Yogurt bianco BEVANDE: Succhi di frutta e bibite zuccherate Succhi di frutta 100% Latte scremato o parzialmente scr. Latte intero Bevande a zero calorie

Sindrome Metabolica Aumento significativo del rischio di neoplasia mammaria e sue recidive all aumentare del numero dei fattori presenti in un individuo Progetto ORDET (postmenopausa). Agnoli et al. 2009 DIANA-2 (Pasanisi, Berrino et al. Int J Cancer 2006

Sindrome metabolica presenza di...almeno Circonferenza vita (USA) TG HDL PA Glicemia di questi fattori di rischio: > 102 cm (uomo), > 88 cm (donna) 150 (mg/dl) < 40 mg/dl (uomo), < 50 mg/dl (donna) 130/85 (mmhg) 100 (mg/dl) NCEP-ATP III -2005

Sindrome metabolica presenza di...almeno Circonferenza vita (EUROPA) TG HDL PA Glicemia di questi fattori di rischio: > 94 cm (uomo), > 80 cm (donna) 150 (mg/dl) < 40 mg/dl (uomo), < 50 mg/dl (donna) 130/85 (mmhg) 100 (mg/dl) IDF-2005

SINDROME METABOLICA (PATOLOGIE ASSOCIATE) DIABETE MALATTIE CARDIOVASCOLARI CANCRO OSTEOARTRITE ALZHEIMER PSORIASI IPERPLASIA PROSTATICA STEATOSI NON ALCOLICA CALCOLOSI BILARE Fegato Colon Pancreas Mammella Endometrio Prostata Rene

Rischio di tumore al seno in relazione ai fattori di SM 2.6 (1.5-4.6) RR 1.9 (1.1-3.2) Progetto ORDET (postmenopausa). Agnoli et al. 2009

Sindrome Metabolica Protezione Rischio Acidi grassi ω-3 Acidi grassi trans Carpentier AJCN 2006 Acidi grassi monoinsaturi Pérez-Jiménez Diabetologia 2001 Dieta mediterranea Esposito JAMA 2004-Estrch et al N Engl J Med 2013 Attività fisica Barnard 2003 Restrizione calorica Ricki J. Colman et al. Science 2009 (scimmie) Carpentier AJCN 2006 Grassi saturi Riccardi Clin Nutr 2004 Cibi ad alto Indice Glicemico McAuley J Lip Res 2006 Eccesso di proteine Tremblay 2007 Eccesso di sale Townsend Clin Sci 2007 Bevande alcoliche Davies JAMA 2002 Fumo

Sindrome Metabolica Protezione Rischio Acidi grassi ω-3 Acidi grassi trans Carpentier AJCN 2006 Acidi grassi monoinsaturi Pérez-Jiménez Diabetologia 2001 Dieta mediterranea Esposito JAMA 2004-Estrch et al N Engl J Med 2013 Attività fisica Barnard 2003 Restrizione calorica Ricki J. Colman et al. Science 2009 (scimmie) Carpentier AJCN 2006 Grassi saturi Riccardi Clin Nutr 2004 Cibi ad alto Indice Glicemico McAuley J Lip Res 2006 Eccesso di proteine Tremblay 2007 Eccesso di sale Townsend Clin Sci 2007 Bevande alcoliche Davies JAMA 2002 Fumo

LA RESTRIZIONE CALORICA Le scimmie seguendo una dieta ipocalorica diventano più longeve (Science dall'equipe di Richy Colman della University of Wisconsin-Madison) 20 anni di studio su un campione di scimmie con una dieta ipocalorica ma nutriente assicura la longevità e ritarda l'insorgenza di malattie tipiche della terza età come cancro, diabete, patologie cardiovascolari. Scimmie Reshus divise in due gruppi, uno che ha mangiato a piacimento, l'altro, nutrito dai ricercatori, ha mangiato il 30%. Dopo 20 anni di osservazione la metà delle scimmie che mangiano liberamente è morta, l'80% di quelle a dieta è ancora viva, dimostra un minor invecchiamento e presenta pochissimi casi di malattie cronico degenerative

LA RESTRIZIONE CALORICA

Livelli di androgeni ed estrogeni Alti livelli di androgeni, in particolare testosterone sopra 0,4 ng/ml prima e dopo la menopausa, e alti livelli di estrogeni (estradiolo-quarto e quinto quintile) dopo la menopausa risultano associati a rischio di K mammario e recidive Il rischio è più alto se sono bassi li livelli di SHGB e se si associano a SM Micheli et al JCO 2007 Kaaks, Key, Berrino et al, ERC 2005

RR di tumore della mammella in relazione a livelli di ormoni sessuali (DOPO LA MENOPAUSA) Kaaks, Key, Berrino et al, ERC 2005

RR di tumore della mammella in relazione a livelli di ormoni sessuali (PRIMA DELLA MENOPAUSA) Kaaks, Berrino, Keys et al. JNCI 2005

Sopravvivenza libera da recidive o nuovi tumori in relazione ai livelli di Testosterone in donne operate di tumore della mammella dopo la menopausa(194) (97) 100 (86) (97) (76) Survival% (65) (81) 75 (38) (7) (61) 50 (43) Testosterone < 0.40 ng/ml (25) (5) Testosterone 0.40 ng/ml 25 Log - rank test: P = 0.004 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Follow-up (y) NOTE. Cancer-event-free survival was estimated by the Kaplan-Meier method; events considered were: local relapse, regional relapse, distant metastases, ipsilateral breast cancer, contralateral breast cancer, and second primary cancer at non breast site. In parentheses the number of women at risk. (Micheli et al JCO 2007)

Rischio di recidiva in funzione della SM e del livello sierico di testosterone 6.7 (2.3-20) 3.8 (1.5-9.5) DIANA-2 (Pasanisi, Berrino et al. Int J Cancer 2006)

Ormoni e dieta I livelli di ormoni sessuali sono influenzati dalla dieta: Picchi di glicemia Aumento produzione insulina (stimolazione ovarica della produzione di testosterone, riduzione delle SHBG) I livelli di glicemia plasmatica dipendono: Dalla velocità di assimilazione dei carboidrati, quindi dall indice glicemico (cibi raffinati) Dal carico glicemico (contenuto di glucosio nei cibi)

Ormoni e dieta I livelli di insulina sono influenzati anche da: Indice insulinemico degli alimenti (alto per latte, saccarosio, fruttosio e alcuni dolcificanti di sintesi) Eccessivo consumo di alimenti grassi o ad alta densità calorica Insulino-resistenza Obesità Addominale Elevata produzione di estrogeni dopo la menopausa

Ormoni e consumo di alcol Media geometrica delle concentrazioni ormonali in funzione del consumo di alcol prima e dopo la menopausa g/giorno 0 5-14 25+ Ptrend Premenopausa 3.5 3.6 4.5 0.0001 Postmenopausa 2.0 2.1 2.4 0.0001 Testosterone (µmol/l) Pre- 1.5 1.6 1.9 0.0001 Post- 1.2 1.2 1.3 0.01 Estrone (µmol/l) Pre- 372 413 490 0.0001 Post- 148 152 180 0.0001 Estradiolo (µmol/l) Pre- 239 272 242 0.66 Post- 99 101 102 0.38 DHEAS (µmol/l) (Rinaldi et al., CCC 2006 17:1033) 3200 donne con aggiust ament o per et à, cent ro, calorie t ot ali, BMI, cont raccet t ivi orali e fase mest ruale

Donne con ER+...e consumo di soia

Alla luce di recenti studi non si evidenzia relazione tra il consumo di fitoestrogeni delle soia e rischio di recidiva in tumori ER+, se assunti come cibo e non come integratori

Insulina e Glicemia

Insulina e Tumore della mammella HR =2.65 (1.61-4.36) Dati aggiustati per: WHI-OS Gunter JNCI 2009

Glicemia e Tumore della mammella 2,5 HR =2.2 * 2 * (1.3-3.2) * * 1,5 p re m e n o p a u s a p o s tm e n o p a u s a > 5 5 a n n i a lla d ia g n o s i 1 0,5 * = P < 0,05 0 1 2 3 4 Q u a r tile ORDET (Sieri, Berrino et al. 2011)

Insulina e rischio di recidiva

Glicemia e rischio di recidiva 2,5 HR Ptrend 2 1,5 in s u lin P =.0 1 5 G ly c e m ia P =.0 3 4 H O M A P =.0 0 4 C -p e p tid e P =.0 2 1 1 0,5 0 1 Q u a r tile 2 Q u a rt. 3 Q u a rt. Dati aggiustati per età, T, N, G, ER, PR, chemio e ormonoterapia 4 Q u a r tile Goodwin 2012 JCO 30:164

Livelli elevati di insulina e glicemia si associano a maggior rischio di tumore della mammella e recidive ed a aumento dei livelli ematici dei fattori di crescita: proliferazione cellulare E stato osservato un maggior rischio di tumore della mammella e sue recidive nelle donne che hanno elevati livelli di IFG-I WHI-OS Gunter JNCI 2009 ORDET - Sieri, Berrino et al. 2011) Goodwin 2012 JCO 30:164 Pasanisi et al. 2008 CEBP 17:1719

I fattori di crescita: IGF-I RR secondo i quintili di concentrazione di IGF-I Meta-analisi di 17 coorti in 12 countries sui livelli * sierici di IGF-I e successiva incidenza di cancro mammario Endogenous Hormones and Breast Cancer

I fattori di crescita: IGF-I Studio EPIC: media dei livelli sierici di IGF-I (131 ng/ml) in relazione all assunzione di cibo e nutrienti (quintile) Latte e IGF-I Proteine e IGF-I g/day ng/ml g/day ng/ml < 24 25-148 149-232 227 240 239 <62 63-74 75-85 226 238 236 233-399 > 400 242 248 86-99 > 100 242 257 Ptrend=0.0001 (Norat et al., EJCN 2007 61:91)

Cibi che promuovono la proliferazione cellulare Fattori di Crescita IGF-I Carni Formaggi Infiammazione NF-kB Neoplasia mammaria e recidive Zuccheri Farine raffinate Alto IG Latte Proteine Grassi saturi Insulina Glicemia

Infiammazione Tra i vari reazioni attivate durante infiammazione, NF-kB ha un ruolo centrale sia nel controllo della risposta infiammatoria che nello sviluppo del tumore Regola: - attivazione dei linfociti - infiammazione - inibisce apoptosi - stimola crescita cellulare Al Murri et al 2006 BJC 94:227 Yong-Zhong Guo et al. Meta-analysis 2013 APJOC 1, 243-248

Antagonisti alimentari dell infiammazione NF-kB AGE-RAGE Cibi a basso IG Cibi integrali IL-1-3, Vitamina E ( tocoferolo) Pesce azzurro, olio extravergine di oliva TNF- Curcumina, -3, vitamina Curcuma e pepe, olio E, Tricina extravergine di oliva, riso integrale PGE2, ω-3, Quercetina, Leucotrieni Tricina, Apigenina, Cicloossigenasi Genisteina Lipoossigenasi Pesce azzurro, uva nera, cipolla, mirtillo, riso integrale, sedano, fave, soia VEGF, VEGFR Antocianine Fritta e verdura rosso scuro (barbabietole) IL-6, PCR Antiossidante vari Frutta e verdura

Il consumo di Grassi

Correlazione tra consumo di grassi e mortalità per tumore della mammella

WIN s: Women Intervention Nutrition Study Riduzione dei grassi (Interv.- Controllo)= - 8.0 % delle calorie Modifica del peso (Interv. Controllo)= - 2.7 Kg

Attività fisica Holmes 2009 AJE 170:1250 Almeno 30 minuti di attività fisica, come una camminata veloce, tutti i giorni, la sedentarietà aumenta il rischio sia di sviluppo della patologia che di recidive

Attività fisica e tumore della mammella

Attività fisica e mortalità Nurses Health Study 0.39-0.71 0.11-0.27 Holmes 2009 AJE 170:1250 30 min/di di camminata con passo veloce Intensità di esercizio fisico dopo la diagnosi

Due parole sull osteoporosi

L osteoporosi I fattori principali che influenzano la salute delle ossa sono: Rischio Età Protezione Apporto di minerali (calcio, magnesio, potassio, fosforo) Farmaci o patologie Apporto di vitamine (D, K, C, E, B) Modifiche ormonali Luce solare Consumo di caffè (interferisce con l assorbimento del Ca) Attività fisica aerobica ed esercizi di resistenza Consumo di alcol (più di tre Normopeso drink) Fumo (carenza di Ca e vit.d) BMI ( ) Obesità addominale

I micronutrienti Micro nutrienti Alimenti che li contengono Vit. K Verdure a foglie verde, crucifere, soia Vit. D Pesci grassi Potassio Legumi, pesce, alcuni tipi di frutta e verdure Magnesio Cereali integrali, frutta secca, verdura a foglia verde, cioccolato fondente, pesce Cereali integrali, legumi, pesce Latte, formaggi, yogurt acqua, mandorle, sesamo, soia, crucifere, pesce con le lische Anna Heaney RP, Villarini Weaver CM Am J Clin Nutr 1990 Apr;51(4):656-7. Fosforo Calcio Nicar MJ, Pak CY. J Clin Endocrinol Metab 1985 Aug;61(2):391-3.

Osteoporosi e fratture osse Harvard Nurses' Health: 78.000 donne per 12 anni, ha evidenziato che il latte non protegge dalle fratture Le donne che assumevano tre bicchieri di latte al giorno hanno avuto più fratture rispetto a quelle che assumevano latte più raramente In generale negli adulti non risultano studi che abbiano dimostrato una protezione da consumo di latte e latticini nella prevenzione delle fratture mentre esistono studi che non hanno trovato alcuna protezione Riggs BL, et al. J Clin Invest 1987 Oct;80(4):979-82. Feskanich D, et al. Am J Public Health 1997 Jun;87(6):992-7 John A. Kanis et al. Osteoporos Int 2005 16; 799-804 Tavani A, et al. Epidemiology 1995 Sep; 6(5):554-7 Feskanich D et al Journal of Public Health 1997;87:992997

L osteoporosi Studi ecologici mostrano una correlazione fra la frequenza delle fratture ossee nei diversi Paesi e il consumo di proteine animali: Probabilmente perché riducono il ph del sangue promuovendo il turn-over del calcio, come lo zucchero e i cibi contenenti zucchero Dawson-Hughes B, Am J Clin Nutr 1991 Jul;54(1 Suppl):274S-280S. Mazess RB, Barden HS Am J Clin Nutr 1991 Jan;53(1):132-42. Nelson ME, et al.am J Clin Nutr 1991 May;53(5):1304-11. Nielsen FH, et al. FASEB J 1987 Nov;1(5):394-7. Zemel MB, et al. J Nutr 1981 Mar;111(3):545-52. Hegsted M, et al. J Nutr 1981 Mar;111(3):553-62. Marsh AG, et al. J Am Diet Assoc 1980 Feb;76(2):148-51 Abelow BJ, et al. Calcif Tissue Int 1992 Jan;50(1):14-8

L osteoporosi La vitamina D favorisce il riassorbimento di calcio a livello renale, l'assorbimento intestinale di fosforo e calcio ed i processi di mineralizzazione dell osso La Vitamina D (1,25-diidrossi vitamina D) si produce attraverso la luce solare

Osteoporosi e stile di vita Riduzione di zucchero e alimenti contenenti zucchero (dolci, bevande zuccherate ecc) Riduzione del consumo di proteine animali (comprese quelle del latte e latticini) Aumento del consumo di cibi vegetali o acqua ricchi di calcio Aumento del consumo di frutta secca Attività fisica regolare all aria aperta (aerobica e di resistenza) Non fumare

Raccomandazioni WCRF/AICR (2007) per la prevenzione del cancro Mantenersi snelli per tutta la vita Praticare quotidianamente esercizio fisico Limitare cibi ad alta densità calorica ed evitare bevande zuccherate Consumare quotidianamente cereali non raffinati e legumi (ad ogni pasto), verdure e frutta (600 g/die) Limitare il consumo di carni rosse ed evitare le carni conservate Limitare il consumo di bevande alcoliche Limitare il consumo di sale (max 5 g/die) e di cibi conservati sotto sale Assicurarsi un apporto sufficiente di tutti i nutrienti essenziali attraverso il cibo Nei limiti dei pochi studi disponibili sulla prevenzione delle recidive, queste indicazioni valgono anche per chi si è gia ammalato Non fare uso di tabacco

Knowledge is power: Learn and Live La conoscenza è potere: Impara e Vivi