AOGOI Congresso Regionale Rimini 23-25 marzo 2011 Il rapporto nascita in Emilia Romagna Dante Baronciani, Enrica Perrone 1 WHO CC for evidence-based research synthesis and guideline development in reproductive health
sistema informativo e nascita il Rapporto nascita, analisi dei CedAP, pubblicato dal 2003: - ritardo pubblicazione 10 mesi - buona qualità dei dati - discussione periferica dei dati 12 10 8 6 4 2 0 Percentuale di schede scartate 10,3 7,6 2,5 1,9 1,6 0,6 0,3 0,3 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 il Registro pretermine (nati di peso 1500 g) relativo ai 9 centri che assistono tali neonati: - unico registro area-based italiano - unico registro con dati ostetrici oltre a quelli neonatali le Schede di Dimissione Ospedaliera madre e neonato se riusciamo a migliorare la qualità 2
.. una scelta di fondo evitare che la rilevazione dei dati costituisca solo un ulteriore carico di lavoro per i professionisti clinici coinvolgere per quanto possibile i professionisti clinici nella definizione degli indicatori da rilevare evitare che l interpretazione dei dati veda il prevalere di una visione unicamente amministrativa utilizzare i dati nell ambito di processi di audit locale per il miglioramento della qualità della care 3
I cambiamenti del contesto: realtà attuale e prospettive 4
5 l aumento del tasso di natalità
occhio ai numeri assoluti 2003 2009 variazione numero nati 36.255 42.312 + 16.7% nati di basso peso (<2500 g.) 2273 2958 + 30.1% nati di peso molto basso (<1500 g.) 336 474 + 41.1% 6 Rapporti nascita Emilia Romagna - anni 2004-2010 Dati CedAP
il contributo della popolazione migrante la frequenza di parti in cui la madre è nata in un Paese estero è passata dal 24.3% nel 2005 al 32.1% nel 2009 relazione ad hoc sulle diseguaglianze 7 Dati CedAP 2005-2009: analisi su 195.862 nati da gravidanza singola
.. i nati da procreazione assistita un aumento della frequenza (da 360 a 603 donne) di gravidanza plurima : 25.2% rispetto al 1.5% di parto cesareo: 58.2% vs. il 29.7% dei nati pretermine : 27.5% vs. il 7.3% dei nati di basso peso: 32.7% vs. il 6.7% dei nati di peso molto basso: 6.3% versus 1.1% 8 Rapporto nascita Emilia Romagna - anno 2010 Dati CedAP
la prospettiva possibile aumento della frequenza di nascita pretermine: aumento età media materna aumento frequenza madri nate in Paese estero maggiore ricorso alla procreazione assistita aumentata possibilità di procreazione per donne con malattie croniche 9
le buone notizie Goodnews 10
una donna che partorisce in E.R... ha un elevata probabilità di effettuare un numero sufficiente di controlli in gravidanza ( 4: 96.0%) se nata in Paese estero trova spesso una risposta assistenziale nelle strutture pubbliche (82.2%) ha un elevata probabilità di partorire in un punto nascita che assiste più di 500 parti/anno (96.3%) non corre il rischio di partorire a.. l ora più comoda per i professionisti ha buone probabilità di avere accanto una persona di fiducia la momento del parto (91.8%) 11 Rapporto nascita Emilia Romagna - anno 2010 Dati CedAP
le buone notizie non sono finite ma punti critici 12
induzione del travaglio: trend e cause 30% 25% 20% 15% 10% 21,1% 21,9% 22,9% 23,1% 24,0% 24,3% 24,9% la frequenza di induzione aumenta nel periodo 2003-2009 (dal 21.1% al 24.9%) 5% 0% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 la causa dell induzione è in 1/3 dei casi determinata dalla gravidanza protratta (ampio range) 13 Rapporto nascita Emilia Romagna - anno 2010 Dati CedAP
.. il confronto europeo Scozia Inghilterra Irlanda del Nord Olanda Svezia Danimarca Francia Germania Emilia-Romagna 0% 10% 20% 30% 40% 50% parti indotti TC prima del travaglio siamo nella media ma poi abbiamo i cesarei! 14 Euro-Peristat Project European Perinatal Health Report 2008 (dati 2004) URL: http//www.europeristat.com
parto cesareo:... 34% 32% 31,4% 31,4% 30,7% 31,0% 31,3% 31,3% 31,2% 30% 28% 26% 24% 30,8% 27,6% 30,5% 27,1% 30,0% 29,8% 25,9% 25,5% 30,1% 30,1% 29,9% 26,0% 26,9% 26,8% non aumenta!! 22% 20% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 cittadinanza italiana cittadinanza straniera totale la maggior frequenza di cesarei tra le italiane è quasi interamente attribuibile ai cesarei elettivi fuori travaglio 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 17,1% 12,9% 7,3% 7,6% 5,5% 5,1% 1,2% 1,1% Elettivo in travaglio Elettivo fuori travaglio Non elettivo in travaglio Non elettivo fuori travaglio cittadinanza italiana cittadinanza straniera 15 Rapporto nascita Emilia Romagna - anno 2010 Dati CedAP
parto cesareo e punto nascita la frequenza di parti cesarei è uguale a: 30.1% nei punti nascita >1500 parti/anno 29.8% nei punti nascita 800-1500 parti/anno 29.6% nei punti nascita <800 parti/anno 70% 60% 50% 40% 30% 20% 60,8% 51,6% 52,4% 27,0% 24,5% 21,6% 19,2% 17,3% 13,5% nei punti nascita <800 parti/anno è maggiore la proporzione di parti cesarei elettivi 10% 0% 4,1% 4,1% 4,0% Elettivo in travaglio Elettivo fuori travaglio Urgente in travaglio Urgente fuori travaglio <800 parti/anno 800-1500 parti/anno >1500 parti/anno ampia variabilità tra i Centri 16 Rapporto nascita Emilia Romagna - anno 2010 Dati CedAP
confronto europeo Inghilterra Irlanda del Nord Olanda Svezia Danimarca Francia Germania Italia Emilia-Romagna elevato tasso di cesarei e minore frequenza di parti operativi vaginali 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% cesarei vaginali operativi Inghilterra Irlanda del Nord Olanda Svezia Danimarca la differenza sta nei cesarei elettivi? Francia Germania Italia Emilia-Romagna 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% TC elettivi/fuori travaglio TC urgenti/in travaglio 17 Euro-Peristat Project European Perinatal Health Report 2008 (dati 2004) URL: http//www.europeristat.com
parti.. senza intervento medico! se si escludono i cesarei, i parti indotti e pilotati.. 38,2% 50,5% 55,7% 45.4% 40,0% 43,4% 54,4% 42,0% 44,4% 47,6% 35% 40% 45% 50% 55% 60% < 800 parti/anno 800-1500 parti/anno >1500 parti/anno.. e non abbiamo escluso l episiotomia! 18 Rapporto nascita Emilia Romagna - anno 2010 Dati CedAP
i nati late-preterm (34 +o -36 +6 sett. e.g.) RDS OR: 17.2 (IC 95%: 13.2-22.5) tachipnea transitoria OR: 8.9 (IC 95%: 7.5-10.5) ritardo crescita fetale OR: 6.7 (IC 95%: 5.9-7.6) ittero neonatale OR: 9.6 (IC 95%: 8.8-10.4) MEN alloimmunizzazione OR: 2.8 (IC 95%: 2.1-3.7) asfissia neonatale OR: 2.7 (IC 95%: 2.1-3.4) rischio decresce all aumentare dell età gestazionale 19 conferma dati di letteratura
i nati late-preterm (34 +o -36 +6 sett. e.g.) 2007-2009 6866 parti* 5.6% totale parti 73% parti pretermine 27.9% induzione del parto 29.2% TC elettivo fuori travaglio 58.1% su decisione medica 20 *7763 neonati; 5990 da parto singolo (5%) e 1773 da plurimo (47%)
decisione medica 287 nati a 34 sett. e.g. (24.2%) sono assistiti in Centri senza TIN (54 in centri che assistono <800 parti/anno).. a 35 sett. e.g.: 669 (34.5%) (145) presso centri che assistono <800 parti/anno 67 casi di induzione (17.6%) e 172 cesarei elettivi fuori travaglio(29.7%) presso centri che assistono 800 parti/anno 329 casi di induzione (18.5%) e 393 cesarei elettivi fuori travaglio(22.1%) 21 Fonte: Rapporto nascita Emilia Romagna 2009 dati CedAP quali competenze perinatali?
.. i dubbi relativi al modello Hub e Spoke.. esisteva la possibilità di posticipare l epoca del parto (induzione e TC elettivo appropriati a quella settimana di e.g.)?.. non è sinonimo di centralizzazione.. aldilà dei problemi di rianimazione neonatale esistono competenze e risorse per garantire un appropriato livello di cure (care) neonatale? 22
come far fronte: le risorse Area Vasta Emilia Nord 45.8% delle nascite 3 centri Hub; 13 Spoke Area Vasta Emilia Centro 29.3% delle nascite 3 centri Hub; 4 Spoke Area Vasta Romagna 24.9% delle nascite 3 centri Hub; 3 Spoke 23
servizio prevalentemente utilizzato 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 81,5% 82,2% 78,1% 78,7% 77,9% 77,6% 74,8% 23,8% 23,9% 24,7% 19,4% 20,5% 21,1% 16,5% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 cittadinanza italiana cittadinanza straniera in gravidanza il 40.9% si rivolge prevalentemente al Servizio pubblico (34.5% consultorio) costante incremento (più elevato per italiane) 50% in termini assoluti:da 9.677 a 17.037 donne (+ 76.0%) 45% 40% 35% 30% 25% 20% 41,2% 26,6% 31,4% discrete variazioni secondo l Area Vasta 15% 10% 5% 0% Consultorio familiare pubblico 12,8% 3,8% 3,6% Ambulatorio osp. pubblico Area Vasta Emilia Nord Area Vasta Emilia Centro Area Vasta Romagna 24 CedAP Piemonte 2005: 26% Servizio Pubblico; 9% Consultorio
come far fronte: l audit regionale... obiettivi della Conferenza Stato-regioni sviluppare un audit regionale con la partecipazione dei professionisti clinici allocazione risorse (umane e strutturali) presenza competenze assistenziali nei diversi Centri modalità funzionamento reale modello Hub e Spoke modalità integrazione competenze medicina perinatale aree specifiche di analisi modalità assistenziali (EBM): IUGR, pre-eclampsia, late-preterm, ELBW 25
.. il metodo di lavoro Gruppo di lavoro Commissione Nascita (con supporto CeVEAS) compilazione questionario definizione bozza di questionario discussione con professionisti clinici e D.S. elaborazione e analisi dati qualitativi e quantitativi discussione con professionisti clinici e D.S. presentazione audit alla Direzione Generale Assessorato 26
come far fronte: l audit locale acquisire nei singoli contesti la capacità a condurre processi di audit per innescare interventi di miglioramento della pratica clinica 27
.. la fabbrica delle conoscenze in una fase difficile, quale quella attuale, è sempre più evidente la necessità di un reale coinvolgimento dei professionisti clinici, al fine di utilizzare le loro conoscenze per avviare processi di innovazione 28
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