Le ultime novità in termini di RADIOLOGIA Daniela BERNARDI Trento
RICERCA E INNOVAZIONE. processi basati sulle migliori evidenze disponibili per ottimizzare performance, appropriatezza ed efficacia di questo strumento di prevenzione. (da sito ONS) MAMMOGRAFIA è indagine gold standard nello screening in quanto garantisce: - diagnosi precoce del cancro della mammella - riduzione dell incidenza dei cancri in stadio avanzato fino ad un 20-30% - riduzione della mortalità per cancro della mammella nelle donne 50-69aa EUROSCREEN Working Group, J Med Scree. 2012 The Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. Lancet. 2012 Duffy SW et al. J Med Screen, 2012 Foca F. et al. Cancer. 2013
STATO DELL ARTE: Mammografia: FFDM, SFM, CR 100,0 Andamento % popolazione esaminata con mammografia digitale - attività 2008-2011 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 71,2 65,3 61,3 55,0 48,749,0 65,9 60,7 47,7 37,5 30,0 20,0 10,0 0,0 Nord Centro Sud Italia 2008 2009 2010 2011 Daniela GIORGI, settembre 2013
SFM versus FFDM Houssami N, Ciatto S., 2011, Prev Med vol. 53; pp.123-6 FFDM sensibilità simile alla SFM
SFM versus FFDM Houssami N, Ciatto S., 2011, Prev Med vol. 53; pp.123-6 FDM specificità inferiore rispetto alla SFM
SFM versus FFDM versus CR Chiarelli AM, et al., 2013, Radiology vol. 268(3); pp.684-93 DR CR
RICERCA E INNOVAZIONE: PERCHE? per aumentare SENSIBILITA e SPECIFICITA del test SENSIBILITÀ: - effetto mascherante legato alla densità mammografica - sovrapposizioni tissutali SPECIFICITÀ: - sovrapposizioni tissutali
TOMOSINTESI (DBT) Principio: acquisire multiple proiezioni a bassa dose della mammella mediante un movimento angolare del tubo radiogeno e, successivamente, mediante software dedicati determinare una ricostruzione pseudo-tridimensionale della mammella. Scopo: aumentare la SENSIBILITA del test riducendo gli effetti di sovrapposizione che possono comportare un mascheramento/misconoscimento delle lesioni eteroplastiche della mammella; aumentare la SPECIFICITA del test riducendo i dubbi/sospetti che questi fenomeni di sovrapposizione talora determinano.
TOMOSINTESI (DBT): migliori evidenze disponibili STUDI CLINICI: Autore Anno pubbl. Modalità Età soggetti Wallis et al. Test set observer study 56,3 (40-80) Michell et al. Prospective study on women recalled to assessment NR Skaane et al. 2012 Clinical series selected with symptoms or recalled to assessment 57 (30-87) Gur et al. Test set observer study 51 (36-77) Bernardi et al. Prospective (simulation) study on women recalled to assessment 51,8 (35-77) Noroozian et al. Test set observer study NR (34-88) Svane et al. Tagliafico et al. 2011 Clinical series selected with suspicious lesions on mammogram Prospective study of abnormalities recalled to assessment 56,8 (40-85) 51 Gennaro et al. Clinical series selected with suspicious lesions on mammogram NR Svahn et al. 2010 Test set observer study NR Teerstra Clinical series selected with symptoms or recalled to assessment 52 (29-92) Gur et al. 2009 Test set observer study NR Poplack et al. 2007 Clinical series selected with suspicious lesions on mammogram 57 (34-85) Houssami N., Skaane P. The Breast 22 (2013) pp 101-8
TOMOSINTESI (DBT): migliori evidenze disponibili L impiego della DBT in associazione alla DM aumenta l accuratezza diagnostica; l aumento in accuratezza diagnostica è dovuta sia ad un aumentata riconoscibilità delle lesioni che ad una riduzione dei falsi positivi; l utilizzo della DBT nelle due proiezioni MLO e CC garantisce migliore accuratezza diagnostica della DM nelle stesse proiezioni; la DBT in una sola proiezione ha minore accuratezza della DM in due proiezioni; gli studi caratterizzati dalla valutazione soggettiva circa la significatività delle lesioni tumorali ha evidenziato che i cancri erano in media equamente o addirittura più significativi alla DBT che alla DM. LIMITI degli studi: scarsa numerosità dei campioni; utilizzo prevalente di test-set allestiti con esami clinici arricchiti in cancri Houssami N., Skaane P. The Breast 22 (2013) pp 101-8
TOMOSINTESI (DBT): migliori evidenze disponibili Studi di comparazione tra FFDM (2D) e Digital Breast Tomosynthesis (DBT) nello SCREENING TRIALS/STUDI Popolazione Età Disegno Trento/Verona(STORM) a Scr organizzato 49-69aa 2D vs 2D+DBT Oslo (OTST) a Scr organizzato 50-69aa 2D vs 2D+DBT Houston (TOPS) a Scr spontaneo 18aa 2D vs 2D+DBT Yale a Scr spontaneo >40aa 2D vs 2D+DBT Malmø (MBTST) b Scr organizzato 40-74aa 2D vs 2D+swDBT a Risultati pubblicati b RCT
STORM trial: Donne residenti 49-69 anni Acquisizione COMBO (2D+DBT) Consenso informato Doppia lettura sequenziale in cieco Lettore A Refertazione 2D Lettore A Refertazione DBT Lettore B Refertazione 2D Lettore B Refertazione DBT Approfondimento di tutti i sospetti Richiamo per qualsiasi dubbio (A o B, 2D o DBT) Accertamento = Reference standard
OSLO trial: Donne residenti 50-69 anni Consenso informato Acquisizione COMBO (2D+DBT Lettore A 2D Lettore B 2D+CAD Lettore C 2D+DBT Lettore D synt2d+dbt DOPPIA LETTURA 2D DOPPIA LETTURA 2D+DBT Doppia lettura simulata Arbitrato dei casi sospetti Tutti i dubbi ARBITRATO CASI SELEZIONATI Accertamento = Reference standard
HOUSTON study: Donne presentazione spontanea >18 aa Consenso informato Esami in 2D 2010 Esami in COMBO (2D+DBT) 2011-12 Lettori differenti DOPPIA LETTURA 2D DOPPIA LETTURA 2D+DBT Popolazioni differenti BI-RADS 0 BI-RADS 0 Accertamento = Reference standard Accertamento = Reference standard
YALE study: Consenso informato Donne presentazione spontanea >18 aa Acquisizione 2D Acquisizione COMBO (2D+DBT) Lettori differenti DOPPIA LETTURA 2D DOPPIA LETTURA 2D+DBT Popolazioni differenti BI-RADS 0 BI-RADS 0 Accertamento = Reference standard Accertamento = Reference standard
MALMØ trial: Donne residenti 40-74 anni Consenso informato Acquisizione 2D + swdbt (MLO) Lettore A 2D Lettore B 2D+prior Lettore C swdbt Lettore D swdbt+2d CCview Lettore D swdbt+2d Ccview +prior DOPPIA LETTURA INDIPENDENTE
RISULTATI: TRIALS/STUDI Popol. ( n ) Cancers ( n ) 2D 3D Cancer ( n / 1,000 ) 2D 3D Incremental cancer detection rate Trento/Verona (STORM) 1 7.292 39 59 5.3 8.1 2.7 Oslo (OTST) 2 12.631 90 119 7.1 9.4 2.3 Houston, TOPS Compr. 2D: 13.856 Breast 3 +3D: 9.499 56 51 4.0 5.4 1.4 Yale University (New Haven, CT) 4 2D: 7.058 +3D: 3.100 37 35 5.2 5.7 0.5 Malmø (MBTST) 5 5.700 - - 4.7 6.8 2.1 1) Ciatto S et al.: Lancet Oncol, 2013 2) Skaane P et al.: Eur Radiol, 2013 3) Rose SL et al.: Am J Roentgenol, AJR 2013 4) Haas BM et al.: Radiology, 2013 5) Interim analysis: presented at the ECR, Vienna, 2013 un incremento in SENSIBILITA con aumento della DR tra 0.5 e 2.7
RISULTATI: STUDIO Case read Recalled Cases 2D 3D Recall Rate (%) Recalled: Rel. Change (%) Trento/Verona (STORM) 7,292 180 401(93) 6.2-17 % Oslo (OTST) 12,631 1.382 1.175 10.3 8.5-18 % Houston, TOPS Compr. Breast 2D: 13,856 +3D: 9,499 1208 518 8.7 5.5-37 % Yale University (New Haven, CT) 2D: 7,058 +3D: 3,100 38 25 12 8.4-30 % Malmø (MBTST) 5.700 - - - +3% un incremento in SPECIFICITA con una riduzione dei FP compresa tra il 17 e il 37%
TOMOSINTESI (DBT): migliori evidenze disponibili Tutti gli studi, eccetto Malmø, hanno valutato gli effetti dell uso combinato della 2D+DBT; non è attualmente disponibile alcuna informazione circa l utilizzo della sola DBT. L aumento in termini di cancer detection rilevato con l uso combinato della 2D+DBT è determinato dall aumentata sensibilità del test ma probabilmente è anche il risultato di un effetto di prevalenza (l effetto di un primo round di screening in modalità 2D+DBT). Non sono ancora disponibili informazioni circa i carcinomi di intervallo nella popolazione studiata con DBT. La maggior parte degli studi non ha fornito informazioni circa eventuali differenze biologiche tra le lesioni riconosciute quando alla 2D si è aggiunta la DBT e quelle identificate dalla sola 2D.
DBT: APPLICABILITA NELLO SCREENING TEMPI ESECUZIONE - variabile umana - variabile tecnologica Bernardi D, Ciatto S et al. BJR, 2012 modesto incremento dei tempi di acquisizione + 10% variabile con la macchina DBT utilizzata
DBT: APPLICABILITA NELLO SCREENING TEMPI DI LETTURA - variabile umana - variabile tecnologica Trial/studio 2D (media) 2D+DBT (media) Diff. 2D+DBT vs 2D Diff. % 2D+DBT vs 2D Trento* 33 77 44 +135% Oslo trial** 48 89 41 +85% *Bernardi D, Ciatto S et al.: BJR, 2012 **Skaane P et al.: Eur Radiol, 2013 Curva di apprendimento? Individuazione di idonei hanging protocols? «.l allungamento è accettabile considerando l incremento in cancer detection»**
APPLICABILITA NELLO SCREENING DOSE variabile tecnologica Per ogni singola proiezione la dose ghiandolare media somministrata in modalità DBT è simile a quella di una esposizione in 2D. Feng SS, Sechopoulos I. Radiology, 2012 Tagliafico A et al. European Radiology, 2012 Tinberg A et al. Radiation Protection Dosimetry 2011 L utilizzo combinato della DBT e della 2D determina un raddoppio della dose 2D 2D + DBT Combo synt2d + DBT C-view DGM 1.58 ± 0.61mGy 3.52 ± 1.08mGy 1.95 ± 0.58mGy Skaane P et al. Eur Radiol, 2013
2D SINTETICA: immagine 2D ricostruita dalle acquisizioni in modalità DBT Gur D et al. Acad Radiol. 2012 Studio retrospettivo, utilizzando un set di esami acquisiti in modalità combinata 2D+3D ed utilizzando software di sintetizzazione c-view (Hologic, Bedford, Massachusetts, US) 2D+DBT synt 2D+DBT p Sensibilità % 82.6 77.2 <0.05 Specificità % 28.9 29.7 Necessitano altri studi
2D SINTETICA: immagine 2D ricostruita dalle acquisizioni in modalità DBT - Oslo trial: 2D versus 2D+DBT versus synt 2D+DBT - STORM2: 2D versus 2D+DBT versus synt2d + DBT - TRIAL italiano: multicentrico multivendors RCT AUMENTO di DETECTION RATE RIDUZIONE dei CA. INTERVALLO RIDUZIONE di DETECTION RATE allo SCR SUCCESSIVO EARLY DETECTION or OVER DETECTION?
Conclusioni: DBT può essere una risposta alla necessità di impiegare nuove strategie di screening Valutazione del rischio in funzione di: - età - storia familiare - profilo genetico - densità mammografica sistemi per la stima automatica della densità - esito DBT per definire una modalità di screening sempre più personalizzata!
Continuiamo a ricercare ed innovare Grazie per l attenzione!