PROTESI VALVOLARI CARDIACHE E PACEMAKER Dr.ssa MT Landoni Div. Cardiologia H. Sacco MI
Protesi valvolari cardiache Valvulopatie severe non suscettibili di intervento di riparazione: a) stenosi aortica e mitralica severa b) insufficienza aortica e mitralica severa con anatomia non favorevole alla riparazione.
Stenosi aortica severa È la valvulopatia più comune nei paesi industrializzati La prevalenza aumenta con l età: 4% dopo i 60 anni, 9 % negli ultraottantenni Causa più comune: degenerazione calcifica della valvola
Stenosi aortica severa Area valvolare < 1cm2 Velocità flusso transvalvolare > 4 m/sec Gradiente medio transavalvolare > 40mmhg
SAO non operata
Stenosi mitralica severa
Stenosi mitralica severa Area valvolare < 1cm2 Gradiente medio >10 mmhg
Insufficienza mitralica severa
Insufficienza mitralica severa Degenerativa: anomalie strutturali valvola Funzionale: valvola è normale ma la dilatazione del ventricolo porta a mancato coaptazione lembi
Insufficienza aortica severa
Insufficienza aortica severa Dissecazione aortica Endocardite Trauma Aortite S. di Marfan Connettivopatie
Protesi cardiaca ideale Sicurezza: assenza di cedimenti strutturali e complicanze intrinseche alla protesi Emocompatibile: bassa o nulla azione trombogena o emolitica Performance emodinamica: ricreare un flusso transprotesico quanto più vicino a quello fisiologico, con basso gradiente pressorio, privo di resistenza, turbolenza o rigurgito.
Protesi valvolari cardiache (la protesi ideale non esiste) Protesi meccaniche Protesi biologiche (eteroinnesti porcini o di pericardio bovino) Homograft (omoinnesti da cadavere)
Protesi meccaniche a palla
Protesi a disco singolo
Protesi a emidischi
Protesi biologiche
Quale valvola?
Protesi meccaniche Lunga durata Richiedono anticoagulazione con dicumarolico (sintrom o coumadin) per tutta la vita
Protesi biologiche Non richiedono anticoagulazione se non nei primi tre mesi Minor durata (generalmente 10-15 anni) Degenerazione più rapida nei giovani
Bioprotesi: indicazioni Donne in età fertile Età >70 anni (a meno che non vi sia necessità di TAO per fibrillazione atriale) Condizioni psichiche o ambientali che condizionano una corretta gestione della terapia anticoagulante Endocardite (a meno di Homograft) Scelta personale del paziente
Protesi valvolari Sia le protesi meccaniche che quelle biologiche richiedono profilassi antibiotica in caso di manovre odontoiatriche
Protesi meccaniche Non è richiesta la sospensione della terapia anticoagulante per alcuni interventi quali estrazioni dentali e cataratta. Se l intervento richiede sospensione anticoagulante, va praticata eparina a basso PM: 100 U/Kg due volte /die
Complicanze protesi valvolari Trombosi valvola Embolizzazione Emorragie sistemiche da TAO Endocardite Degenarazione strutturale
Trombosi protesi meccanica
Post trombolisi
Endocardite su protesi
Ascesso periaortico
Endocardite
Endocardite su protesi biologica mitralica
Sostituzione valvolare aortica Il 32% dei pazienti con SAO severa non vengono operati nonostante classe NYHA III-IV Cause: età molto avanzata, comorbidità, rifiuto paziente
Transcatheter aortic valve replacement (TAVI) Trattamento di pazienti con stenosi aortica severa che hanno un rischio operatorio proibitivo Procedura eseguita per via percutanea in anestesia locale e in lieve sedazione
TAVI
TAVI
TAVI Successo periprocedurale 97% Sopravvivenza ad un anno 76%
Controindicazioni a TAVI Valvola aortica bicuspide (relativa) Dimensioni annulus aortico nativo < 18 mm o > 29 mm Grave insufficienza aortica Comorbidità con aspettativa di vita < 12 mesi.
TAVI: complicanze Embolizzazione Necessità di impianto pacemaker per BAV avanzato Ostruzione osti coronarici Leak paraprotesici Complicanze nel punto inserzione catetere
Mitral clip
Mitral clip
Mitral-clip
Pacemaker Dispositivo che permette al cuore di mantenere una frequenza adeguata in caso di bradicardia sintomatica
Pacemaker
Primo PM impiantato (1958)
Pacemaker
Pacemaker Monocamerali: un solo elettrodo posizionato nel ventricolo destro o nell atrio destro. Stimola e registra l attività di una sola camera cardiaca. Bicamerali: un elettrodo in atrio destro e uno nel ventricolo destro. Stimola, analizza e classifica il ritmo sia atriale che ventricolare
PM cicatrice
Pacemaker AAI VVI VDD DDD
Pacemaker DDD
Pacemaker senza fili
Pacemaker senza fili
Controllo PM
Controllo PM Stato batteria: stimato in tempo residuo di carica Soglia atriale e ventricolare Ricerca di eventi aritmici
Pacemaker biventricolare
PM biventricolare Oltre ai 2 elettrodi standard, un terzo elettrodo viene posto nel seno coronarico in modo da stimolare il ventricolo sx. Permette di sincronizzare l atrio con il ventricolo destro e il ventricolo destro con il sinistro perché permette il pacing contemporaneo di entrambi i ventricoli.
Terapia Resincronizzazione Cardiaca (RCT) Pazienti in ritmo sinusale Frazione eiezione </= 35% Sintomatici (classe NYHA III o IV) nonostante terapia medica ottimale Dissincronia ventricolare (QRS > 120 msec) classe I livello evidenza A
PM biventricolare Migliora la funzione di pompa Riduce l entità della insufficienza mitralica Consente il rimodellamento inverso del ventricolo sinistro (si riducono i diametri e i volumi telediastolico e telesistolico ventricolo sx)
PM biventricolare Riduce mortalità Riduce ospedalizzazione per scompenso cardiaco Migliora la qualità di vita (migliora almeno di una classe NYHA) Migliora il six-minute walk distance
PM biventricolare Responders sono solo 30% A 2 anni mortalità globale 7% vs 21% dei non responders A 2 anni mortalità CV 2,3% vs 24% dei non responders
PM precauzioni Non possibile eseguire RMN a meno che il PM non sia compatibile Terapie con ultrasuoni (in prossimità del device) Radioterapia Diatermia
Defibrillatore impiantabile
Defibrillatore impiantabile (ICD) Interrompe aritmie ventricolari sostenute che altrimenti sarebbero fatali per il paziente: a) erogando una stimolazione ad una frequenza più alta di quella della tachicardia b) shock/cv: forte scarica di corrente elettrica attraverso il cuore del paziente che interrompe l aritmia
Defibrillatore impiantabile Prevenzione secondaria: paziente sopravvissuto ad arresto cardiaco da tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare in assenza di cause reversibili
Defibrillatore impiantabile (ICD) Prevenzione primaria: soggetti a rischio di morte cardiaca improvvisa da TV/FV: a) pazienti che a 40 giorni dall IMA hanno una FE </=35% b) paziente con SCC e FE </=35% c) pazienti con la sindrome QT lungo d) pazienti con sindrome di Brugada ad alto rischio e) pazienti con cardiomiopatia ipertrofica ad alto rischio.
Shock ICD appropriato
Defibrillatore sottocutaneo (s-icd)
Defibrillatore senza fili
S-ICD: indicazioni Pazienti ad alto rischio di batteriemia Pazienti giovani con patologie tipo cardiomiopatia ipertrofica o sindrome QT lungo per evitare problemi agli elettrodi No nei pazienti che richiedono stimolazione ( ha solo effetto antitachicardico)
Grazie per l attenzione!