Sistema cardiovascolare L ictus Stili di vita Non fumare Fare attività fisica Alimentarsi correttamente Non abusare di alcol e droghe Fattori di rischio Pressione arteriosa Fibrillazione atriale Colesterolo Glicemia Tabella 1. Stili di vita adeguati e fattori di rischio ictus. Che cosa fare in caso di ictus Se la bocca si storce, un braccio o una gamba è debole, si fa fatica a parlare o le frasi sono sconnesse, potrebbe essere un ictus: non perdere tempo e chiama il 118. L ictus è: 1 a causa di invalidità 2 a causa di demenza 3 a causa di morte Ogni 6 secondi una persona nel mondo viene colpita da ictus, indipendentemente dall età o dal sesso. In Italia ogni giorno 660 persone, circa 240.000 ogni anno, vengono colpite da ictus. Ictus è un termine latino che letteralmente significa colpo (in inglese stroke). La caratteristica principale di questa malattia è la sua improvvisa insorgenza in persone sane. Un ictus per il cervello equivale a un infarto per il cuore: anche per il cervello, infatti, una fitta rete di tubature (arterie) fornisce continuamente a ogni parte il sangue necessario per il corretto funzionamento. Se questo flusso viene interrotto ictus ischemico (per arteriosclerosi, trombi, coaguli ecc.) o l arteria si rompe ictus emorragico (per ipertensione, aneurismi ecc.), quella parte del cervello perde l apporto di ossigeno ed energia e subisce un danno, anche molto grave. Si crede che l ictus colpisca prevalentemente gli anziani, ma solo in Italia esistono più di 30.000 persone giovani che ne sono state colpite, anche in modo invalidante. L ictus, a tutt oggi, viene considerato, a torto, una malattia inevitabile e incurabile. 2 ictus su 3 potrebbero essere evitati con stili di vita adeguati e individuando alcuni importanti fattori di rischio, come riportato nella Tabella 1. Esistono negli ospedali unità di cura specializzate per il trattamento dell ictus (Stroke Unit) in grado di ridurre le disabilità gravi e anche il rischio di morte; i risultati sono migliori se il ricovero è tempestivo. I costi dell ictus Il costo medio annuo delle prestazioni sanitarie complessive per paziente con ictus ammonta a 3.848 euro. Considerando le stime attuali di prevalenza, è stato possibile effettuare una valutazione globale dei costi diretti dell ictus in Italia, stimati, attualmente, in circa 3,7 miliardi di euro per anno, quasi il 4% dell intera spesa sanitaria nel nostro Paese. I costi indiretti dell ictus (per le famiglie) sono stimati in 3 volte i costi diretti. (FA) (FA) è un aritmia cardiaca che origina dagli atri del cuore. Nel normale ritmo cardiaco, l impulso generato dal nodo senoatriale causa la contrazione del muscolo cardiaco e permette il pompaggio del sangue. Nella FA gli impulsi elettrici che danno luogo alla contrazione degli atri si attivano in maniera totalmente caotica e frammentaria dando origine a multipli fronti d onda e a contrazioni disorganizzate e frammentarie. Questa irregolarità del battito non permette a tutto il sangue, come accade nelle persone sane, di essere pompato nelle camere inferiori del cuore (ventricoli). 3
Figura 1. Il sistema elettrico cardiaco normale o con fibrillazione atriale. La contrazione irregolare delle camere superiori del cuore (atri) determina un ristagno di sangue che può portare alla formazione di coaguli (grumi). I coaguli possono immettersi nella circolazione sanguigna e arrivare al cervello causando un ictus ischemico. La FA è responsabile del 20% dei casi di ictus ed è quindi la causa principale di questa complicanza vascolare. Le persone che soffrono di FA hanno un rischio di ictus superiore da 3 a 5 volte rispetto ai pazienti senza FA. La mortalità e l invalidità sono superiori nei casi di ictus associato a FA rispetto a quelli senza. La FA è la prima causa di accesso al pronto soccorso. realtà ben più numerosi perché molte persone che ne soffrono non presentano disturbi e ignorano di avere questo problema. Se considerassimo anche i casi non diagnosticati questo numero probabilmente raddoppierebbe. Epidemiologia della FA La FA è l anomalia del ritmo cardiaco più comune nella popolazione adulta, la cui frequenza aumenta sempre di più con l aumentare dell età. In Italia colpisce oltre 1.000.000 di persone, con 120.000 nuovi casi ogni anno. I dati si riferiscono solo ai casi accertati, ma quelli totali sono in 4
Classificazione della FA Terminologia Di nuova insorgenza (primo episodio diagnosticato, indipendentemente dalla sua durata) Parossistica Persistente Permanente o FA accettata Aspetti clinici Sintomatica o asintomatica con epoca di esordio determinabile o ignota Si risolve spontaneamente entro 7 giorni (solitamente entro 48 ore). Sintomatica o asintomatica Non si risolve spontaneamente entro 7 giorni. Necessita di cardioversione elettrica o farmacologica. Sintomatica o asintomatica FA che resiste a vari tentativi di cardioversione. FA cardiovertita ma recidivata e accettata. FA accettata senza tentativi di cardioversione. Sintomatica o asintomatica Tabella 2. Classificazione della FA. Comportamento nel tempo Ricorrente Non ricorrente Ricorrente Non ricorrente Ricorrente Non ricorrente Stabilizzata cronica FA parossistica La FA parossistica si manifesta improvvisamente, in un soggetto affetto da malattia cardiaca organica oppure in un cuore apparentemente sano. Nel soggetto sano il ripristino del ritmo sinusale (cardioversione) avviene spontaneamente nel 60% dei casi circa, nelle prime ore o nei primi giorni dopo l episodio acuto. Se non c è cardioversione spontanea, si può tentare la cardioversione farmacologica somministrando farmaci antiaritmici. FA persistente Si definisce persistente la FA parossistica di durata superiore a 7 giorni; oppure di durata minore ma che non si interrompe se non con interventi farmacologici o elettrici. FA permanente La FA permanente è definita cronica quando persiste e quando tentativi di cardioversione non sono stati effettuati o sono stati inefficaci. La FA permanente tende a manifestarsi in un paziente già portatore di malattia cardiaca. In casi particolarmente gravi, un paziente cardiopatico può andare incontro a scompenso cardiaco. Figura 2. Storia naturale della FA. I soggetti a rischio FA La FA colpisce mediamente il 2% degli adulti. Il rischio di FA cresce con l età: 1 persona su 4, oltre i 40 anni, presenta elementi di rischio per la comparsa di FA. Età oltre 65 anni Ipertensione Obesità Diabete Problemi cardiaci Disfunzione tiroidea Apnee notturne Broncopneumopatie croniche ostruttive Insufficienza renale Abuso di bevande alcoliche e cocaina Tabella 3. Caratteristiche associate a elevato rischio di FA. I sintomi della FA Senso di battito cardiaco strano, irregolare e/o veloce Difficoltà nel respirare sotto sforzo (dispnea) Facile affaticamento (astenia) Tabella 4. Sintomi della FA. Molte persone affette da FA non presentano sintomi (asintomatica), specialmente quando la frequenza cardiaca non è eccessiva. 5
La FA asintomatica La FA asintomatica è particolarmente pericolosa perché la persona che ne soffre non viene avvertita dal proprio corpo e averla senza sentirla vuol dire non curarla, aumentando notevolmente il rischio ictus. Oltre il 90% degli episodi di FA è asintomatico e circa il 30% dei pazienti è diagnosticato incidentalmente quando i malati vengono ricoverati in ospedale per altre ragioni incluso l ictus. Recenti studi hanno dimostrato che oltre il 10% degli ictus è causato da FA asintomatica. In questi casi la prima diagnosi di FA avviene solo dopo aver subito un ictus. L importanza dello screening della FA In circa 1/3 dei casi la FA rimane asintomatica e non è diagnosticata. È quindi indispensabile un approccio proattivo di medici, farmacisti e pazienti che permetta di generare il sospetto di FA. È importante controllare il battito cardiaco attraverso la palpazione del polso o misurando la pressione arteriosa con apparecchi automatici dotati di algoritmi (validati) in grado di indicare la possibile presenza di FA. Generare il sospetto di FA con lo screening è importante ma deve essere seguito dal controllo del medico che effettuerà gli accertamenti necessari per giungere alla diagnosi di FA. Lo screening e la diagnosi precoce della FA, seguiti da appropriati trattamenti, possono ridurre la possibilità di avere un ictus del 68%. Lo screening della pressione arteriosa (PA) e della FA L ipertensione (PA massima sopra i 140 mmhg e minima sopra i 90 mmhg) e la FA sono le due condizioni morbose più pericolose per l integrità del nostro organismo. Insieme alla ipercolesterolemia, esse minano la salute di milioni di persone ogni anno. Sono pericolose perché possono non dare alcun sintomo mentre silenziosamente danneggiano l integrità di organi nobili come cuore, rene, cervello. Quando ci accorgiamo della loro presenza può essere troppo tardi. Un riconoscimento precoce, nell epoca in cui ipertensione e/o FA non danno sintomi, consente l istituzione di terapie che limitano, se non addirittura eliminano, il rischio di malattia a esse associato. Per questo lo screening è così importante, perché consente di concentrare l attenzione su possibili sbalzi pressori o aritmie non avvertiti dal soggetto in esame. L accuratezza dell automisurazione della PA nello screening della FA La misurazione della pressione arteriosa (PA) è una manovra frequentemente richiesta in farmacia. Non tutti gli apparecchi automatici, tuttavia, sono in grado di misurare correttamente la PA o di rilevare la FA quando un soggetto presenta questa irregolarità del ritmo cardiaco. La tecnologia brevettata Microlife AFIB è validata per il rilevamento pressorio in pazienti con FA e - a oggi - l unica specificatamente prevista nella propria destinazione d uso per lo screening della FA. Descrizione indagine Pazienti Sensibilità Specificità Fonte Uso clinico 125 100% 92% Wiesel 2004 1 Uso clinico 405 97% 89% Wiesel 2009 2 Uso clinico 72 100% 89% Stergiou 2009 3 Uso clinico 199 100% 91% Wiesel 2014 4 Uso nel primary care 893 94% 90% Kearley 2014 5 Uso domiciliare 19 100% 91% Wiesel 2007 6 Uso domiciliare 160 99% 93% Wiesel 2013 7 Tabella 5. Valutazioni cliniche sulla capacità della tecnologia Microlife AFIB di rilevare la FA. Dati di confronto con ECG 12 canali. 6
Metodi di screening della FA a confronto Per mettere a confronto alcuni fra i metodi di screening della FA attualmente disponibili, le Università di Oxford e di Birmingham, in collaborazione con l NSH (National Health Service, Sistema Sanitario Inglese) hanno svolto uno studio randomizzato nel quale venivano paragonati 3 metodi: la palpazione del polso, l ECG a 1 derivazione e il misuratore di PA Microlife AFIB. 5 I risultati dello studio hanno mostrato un elevata sensibilità di tutte e tre le metodologie nella diagnosi della FA nella popolazione anziana nello screening primario. I risultati migliori in termini di specificità sono stati ottenuti dal misuratore di PA con indicatore di FA Microlife AFIB, confrontato con le altre metodiche analizzate nello studio. Il tasso di falsi positivi è stato del 10%, un valore accettabile per i controlli di routine. L accuratezza del misuratore di PA è stata migliore rispetto alla palpazione del polso arterioso. Questi dati indicano che il misuratore di PA Microlife AFIB può essere impiegato efficacemente nello screening della FA, sia domiciliare sia clinico. Per quanto riguarda i sistemi di registrazione ECG a 1 derivazione (Omron e Merlin Wrist), si è osservata una specificità molto variabile, la quale differiva a seconda dello specialista cardiologo che interpretava il tracciato. L eventuale lettura del tracciato da parte di un medico di Medicina Generale può ulteriormente influenzare negativamente la specificità, in considerazione della minore esperienza dello stesso nella lettura dell ECG. 100 90 80 70 60 50 40 20 10 0 90% 78% 76% Microlife AFIB EGC Monocanale Omron/Merlin Palpazione del polso (Adattata da Kearley K et Al. Triage tests for identifying atrial fibrillation in primary care: a diagnost accuracy study comparing single-lead ECG and modified BP monitors. BMJ Open 2014;4: e004565) Figura 3. Specificità (espressa in percentuale) delle metodiche di screening della FA rispetto all ECG a 12 canali. Lo screening della FA nel primary care La tecnologia Microlife AFIB è stata testata per valutarne l utilità in ambito epidemiologico e su un numero elevato di soggetti in differenti studi, condotti nell ambito della medicina generale. In questi studi, la metodica si è dimostrata in grado di aumentare sensibilmente l identificazione di nuovi casi di FA. In un primo studio condotto a Hull, nel Regno Unito, 15 medici di Medicina Generale hanno utilizzato 80 misuratori con la tecnologia Microlife AFIB per lo screening della FA su un campione di 54.000 persone rappresentativo dei 288.000 residenti, identificando in circa 6 mesi 71 nuovi casi di FA, con un aumento del 44% di nuovi casi. La prevalenza della FA era dello 0,4% negli ambulatori che non utilizzavano la tecnologia AFIB e dello 0,8% in quelli che la utilizzavano: +100%. 8 Anche in Italia, è stato effettuato uno studio analogo, a Bologna, che ha coinvolto 30 medici di Medicina Generale. In questo studio, l utilizzo del misuratore della PA con tecnologia Microlife AFIB in 12.294 ipertesi ha permesso di identificare, nell arco di poco più di 4 mesi, 77 pazienti con FA pari a un incidenza dello 0,63%, rispetto a 45 casi (0,37%) nei 4 mesi precedenti in cui veniva utilizzato l approccio tradizionale con la misurazione auscultatoria: +70%. 9 Infine, uno studio condotto a Erewash, nel Regno Unito, che ha sottoposto a screening 5.244 anziani di età 65 anni, ha permesso di diagnosticare 20 nuovi casi di FA, con un aumento del 20% della popolazione di pazienti affetti da FA. 10 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0 0,40% 0,80% Metodo tradizionale 0,37% Hull (+100%) Bologna (+70%) Microlife AFIB 0,63% Figura 4. Incremento della prevalenza di FA nella popolazione utilizzando la tecnologia Microlife AFIB rispetto al metodo tradizionale. 7
L efficacia dello screening della FA domiciliare Un recente studio 7 ha valutato l accuratezza e l attuabilità del misuratore automatico della PA Microlife AFIB, come strumento di screening domiciliare della FA asintomatica, nei pazienti a rischio di ictus cardioembolico. La tecnologia Microlife AFIB è stata confrontata con un monitoraggio elettrocardiografico (event recorder) della durata di un mese. Sono stati inclusi nello studio pazienti con età > 64 anni o con ipertensione, diabete, insufficienza cardiaca congestizia o precedente ictus. Su un totale di 160 soggetti arruolati, 139 sono stati inclusi nello studio, a 14 dei quali è stata rilevata la presenza di FA. La tecnologia Microlife AFIB ha dimostrato una sensibilità del 99,2% e una specificità del 92,9% per la rilevazione di FA. In conclusione, il sistema di rilevamento della FA combinato con la misurazione della PA a domicilio è una metodica accurata e può essere utilizzata come screening domiciliare per rilevare la FA e ridurre il rischio di ictus. Misuratori della PA a confronto per lo screening della FA L algoritmo brevettato Microlife AFIB si differenzia dall algoritmo IHB (Irregular Heart Beat) per la rilevazione del battito irregolare utilizzato nella maggioranza dei misuratori della PA in commercio, per la sua capacità di rilevare la FA. L algoritmo IHB segnala il battito irregolare in presenza di variazioni superiori al 25% del ritmo delle pulsazioni rispetto al ritmo cardiaco medio. L algoritmo Microlife AFIB invece scarta tutte le variazioni del ritmo al di sopra del 25% e analizza l irregolarità media degli altri battiti. Se questa irregolarità supera il 5%, viene rilevata una possibile FA e il logo AFIB visualizzato sul display. Un recente studio pubblicato sull American Journal of Cardiology 4 ha comparato due sistemi di monitoraggio automatico Microlife AFIB e Omron M6 Comfort. Nello studio sono stati arruolati 199 pazienti, senza device impiantati, con età superiore a 50 anni, 30 dei quali con storia di FA documentata. I risultati dei due sistemi di monitoraggio si sono dimostrati sensibilmente differenti. Il sistema Omron ha mostrato una sensibilità del 30% con una specificità del 97% e il sistema Microlife, invece, ha mostrato una sensibilità del 100% con una specificità del 91%. Gli autori concludono, pertanto, che i due sistemi analizzati hanno una specificità accettabile, ma che solo il sistema Microlife AFIB ha mostrato una sensibilità sufficientemente alta da essere proposto nella pratica clinica per lo screening dei pazienti a rischio di FA. 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 30 100 Sensibilità Omron M6 Comfort Specificità Microlife AFIB Figura 5. Capacità di rilevare la FA della tecnologia AFIB di Microlife rispetto alla IHB di Omron. Stime di risparmio dello screening della FA Secondo le stime del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 10 lo screening della FA con Microlife AFIB potrebbe prevenire, utilizzando questa semplice procedura nei pazienti più a rischio, cioè di età > 65 anni, circa 53-117 ictus mortali e 28-65 ictus non mortali ogni 100.000 pazienti, con un risparmio annuo di 32 milioni di euro in Inghilterra e Galles. Considerando i dati raccolti nella popolazione italiana e applicando il modello sviluppato dal NICE nel Regno Unito, è stato calcolato che l uso regolare della tecnologia Microlife AFIB porterebbe alla prevenzione di 2.545 nuovi casi di ictus fatali per FA e a un risparmio ogni anno di oltre 62 milioni di euro per il Sistema Sanitario Nazionale. 97 91 8
Raccomandazioni nazionali e internazionali allo screening della FA A seguito delle evidenze scientifiche disponibili, il NICE ha raccomandato la tecnologia Microlife AFIB e nello specifico il prodotto WatchBP Home A per lo screening della FA durante la misurazione di routine della PA nel primary care, in sostituzione della tradizionale palpazione del polso, in quanto più vantaggiosa in termini di impatto sulla Sanità pubblica. La guida pratica SIMG (Società Italiana di Medicina Generale), Fibrillazione Atriale in Medicina Generale, raccomanda lo screening opportunistico della FA, con apparecchi per la misurazione della PA dotati di algoritmo validato in grado di segnalare una possibile FA, per l utilizzo sia ambulatoriale sia domiciliare. Bisogna valutare il polso con strategia occasionale ogni volta che si misura la pressione arteriosa. Se medico, farmacista o paziente usano apparecchi automatici, questi devono essere dotati di algoritmo validato in grado di segnalare una possibile FA. La SIIA (Società Italiana Ipertensione Arteriosa) raccomanda lo screening opportunistico della FA con apparecchi per la misurazione della PA validati per questa rilevazione. La raccomandazione al controllo della FA è stata divulgata al pubblico nei materiali informativi della Campagna mondiale di sensibilizzazione per la lotta all ipertensione arteriosa e sul sito www.siia.it. È raccomandabile, durante la misurazione, verificare la presenza o meno di possibili aritmie come la fibrillazione atriale (fattore di rischio di ictus) con apparecchi dotati di algoritmo validato per questa rilevazione. Cosa fare quando viene rilevata la fa durante la misurazione della pa In caso di rilevazione della FA durante la misurazione della PA bisogna comportarsi come segue. Se non si avverte alcun disturbo effettuare il controllo della regolarità del polso attraverso la palpazione dell arteria radiale e un altra misurazione dopo 1 ora. Se confermata la FA comunicare subito l accaduto al medico o farlo con calma se la FA non venisse confermata. Se si avvertono disturbi (lieve mancanza di respiro, stanchezza inusuale, senso di cuore che batte troppo rapidamente ecc.) avvisare subito il medico. La diagnosi della fa Generato il sospetto di FA con lo screening è importante rivolgersi al proprio medico che effettuerà i necessari accertamenti, come l elettrocardiogramma, per diagnosticare questa malattia. L elettrocardiogramma non può essere considerato un esame di massa per il monitoraggio e lo screening della FA. La terapia della fa I farmaci In genere, la terapia prevede tre diverse strade: il trattamento antitrombotico, quello per il controllo della frequenza e quello per il controllo del ritmo. Le persone affette da FA a rischio di ictus vengono generalmente trattate con farmaci anticoagulanti, che riducono il rischio della formazione di coaguli di sangue. Si tratta della cosiddetta terapia antitrombotica, che comprende farmaci anticoagulanti e antipiastrinici. È una terapia impegnativa, perché si deve raggiungere un grado di coagulazione del sangue entro un range terapeutico di sicurezza al di sotto del quale non si ottengono risultati terapeutici e al di sopra del quale c è un notevole rischio emorragico. Nonostante questo tipo di trattamento venga considerato il percorso clinico di prima scelta per i pazienti affetti da FA, risultano ancora evidenti alcune criticità legate all assunzione dei farmaci da esso previsti: rischio di complicanze emorragiche intracerebrali, controlli costanti da parte del medico curante, continuo adeguamento del dosaggio, alto potenziale di interazione con gli altri farmaci o con i cibi ingeriti. In questo senso, dopo oltre 50 anni, la Commissione Europea ha approvato una nuova generazione di anticoagulanti orali (NAO, Nuovi Anticoagulanti Orali) per la prevenzione dell ictus da FA, la quale ha dimostrato di essere superiore rispetto alla vecchia generazione di farmaci in termini di efficacia, tollerabilità, sicurezza e controindicazioni. 9
Oltre a ridurre il rischio di ictus, i NAO richiedono una o due sole somministrazioni al giorno, non sono influenzati dalle abitudini alimentari del paziente o da altri farmaci e abbassano sensibilmente il rischio dei sanguinamenti intracranici. Per quanto riguarda il trattamento per il controllo della frequenza, in genere ai pazienti che hanno una FA a elevata frequenza cardiaca vengono somministrati farmaci che favoriscono la normalizzazione e il corretto funzionamento del cuore, alleviando così sintomi come le vertigini. degli sbocchi delle vene polmonari (cioè delle vene che scaricano nel cuore, e più esattamente nell atrio di sinistra, il sangue dei polmoni). Questa tecnica è attualmente indicata anche in atleti competitivi, che in caso di successo possono riprendere l attività sportiva a livello agonistico dopo alcuni mesi dall intervento, e in alcuni casi di pazienti ultrasettantenni. Essa è pure consigliabile in soggetti con FA parossistica o persistente in assenza di cardiopatia o con lieve cardiopatia associata. La cardioversione elettrica La cardioversione è una semplice procedura in cui una scarica elettrica è applicata al cuore per convertire un ritmo anomalo, come la FA, nel normale ritmo cardiaco. Il trattamento ablativo Il trattamento di ablazione transcateterale della FA prevede l isolamento, mediante lieve bruciatura operata da cateteri introdotti nel cuore, della zona di origine della tachiaritmia, particolarmente presente a livello Il ruolo del farmacista Circa 1/3 dei casi di FA rimane asintomatico e non è diagnosticato. È quindi indispensabile un approccio proattivo di medici, farmacisti e pazienti che permetta di generare il sospetto di FA controllando il battito cardiaco. La prevenzione dell ictus, attraverso la misurazione della PA e lo screening della FA, viene raccomandata nelle recenti linee guida sulla misurazione della PA e sulla gestione del paziente con FA. La farmacia e il farmacista hanno in questo panorama un ruolo chiave e determinante in quanto effettuano circa il 30-40% della misurazioni della PA alla popolazione (primary care) e quindi possono incidere in maniera significativa nel percorso di prevenzione, coerentemente con il quadro della Farmacia dei Servizi. La farmacia diventa quindi un attore primario nel monitoraggio su larga scala della popolazione per la prevenzione cardiovascolare e dell ictus. Lo screening della FA è raccomandato, unitamente alla misurazione della PA, anche per il monitoraggio domiciliare. Il consiglio competente del farmacista, sensibile al grave problema della FA, nel momento della scelta di un misuratore della PA è determinante per una corretta prevenzione cardiovascolare e dell ictus. 10
Bibliografia 1. Wiesel J, Wiesel D, Suri R, Messineo FC. The use of a modified sphygmomanometer to detect atrial fibrillation in outpatients. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27(5): 639-43. 2. Wiesel J, Fitzig L, Herschman Y, Messineo FC. Detection of atrial fibrillation using a modified microlife blood pressure monitor. Am J Hypertens 2009; 22(8): 848-52. 3. Stergiou GS, Karpettas N, Protogerou A et al. Diagnostic accuracy of a home blood pressure monitor to detect atrial fibrillation. J Hum Hypertens 2009; 23(10): 654-58. 4. Wiesel J, Arbesfeld B, Schechter D. Comparison of the microlife blood pressure monitor with the omron blood pressure monitor for detecting atrial fibrillation. Am J Cardiol 2014; 114: 1046-48. 5. Kearley K, Selwood M, Van den Bruel A et al. Triage tests for identifying atrial fibrillation in primary care: a diagnostic accuracy study comparing single-lead ECG and modified BP monitors. BMJ Open 2014; 4(5): e004565. 6. Wiesel J, Wiesel DJ, Messineo FC. Home monitoring with a modified automatic sphygmomanometer to detect recurrent atrial fibrillation. J Stroke Cerebrovasc Dis 2007; 16(1): 8-13. 7. Wiesel J, Abraham S, Messineo FC. Screening for asymptomatic atrial fibrillation while monitoring the blood pressure at home: trial of regular versus irregular pulse for prevention of stroke (TRIPPS 2.0). Am J Cardiol 2013; 111(11): 1598-601. 8. NICE, National Institute for Health and Care Excellence. WatchBP Home A for opportunistically detecting atrial fibrillation during diagnosis and monitoring of hypertension. 2013. http://guidance.nice.org.uk/mtg13 9. Ermini G, Filippi A, Salera M. Switching from traditional to automatic sphygmomanometer increase opportunistic detection of atrial fibrillation in hypertensive patients. BJMP 2013; 6: a616. 10. Erewash Clinical Commissioning Group, Derbyshire. AF Detection Programme: Quality, Innovation, Prevention & Productivity (QIPP) in Action. 2013. http://www. atrialfibrillation.org.uk/files/file/clinicians%20area/130408- sh-2-erewash%20case%20study.pdf 11