Gestione delle Vie Aeree nella Emergenza extraospedaliera La via aerea difficile

CORSO DI FORMAZIONE PER MEDICI DA ADIBIRE AI SERVIZI DI EMERGENZA TERRITORIALE Gestione delle Vie Aeree nella Emergenza extraospedaliera La via aerea difficile A. Guarino U.O Anestesia Rianimazione Presidio Ospedaliero Villa Scassi

La gestione del paziente critico nell emergenza extraospedaliera Strategia operativa: priorità diagnostico-terapeutiche finalizzate a correggere o prevenire i danni secondari Sequenza di procedure per: 1. identificare le condizioni di pericolo 2. trattamento delle stesse 3. continua rivalutazione del paziente PRIMARY SURVEY: obiettivo garantire una buona perfusione e ossigenazione dei tessuti

Primary Survey A. Airway and cervical spine B. Breathing C.Circulation D.Disability E. Exposure

Primary Survey Approccio primario al paziente critico Valutare vie aeree /attività respiratoria coscienza polso catotideo nel trauma: immobilizzazione rachide cervicale

Gestione delle vie aeree e della funzione respiratoria IMPORTANTE E PRIORITARIO! assicurare la pervietà delle vie aeree garantire ventilazione e ossigenazione

Gestione delle vie aeree Danni secondari (morte) conseguenti a: Incapacità a riconoscere il problema Ritardo nel garantire adeguata ventilazione Difficoltà tecniche nelle procedure

Gestione delle vie aeree Rischio aumentato se: Trauma cranico Trauma colonna cervicale Lesione della via aerea Frattura ossa facciali Trauma toraco-polmonare Assunzione di farmaci - alcool - droghe

Via aerea difficile nel paziente critico anatomica Caratteri antropometrici Immobilità colonna cervicale Frattura mascella Frattura mandibola Edema/enfisema Ustione Lesione diretta via aerea funzionale Sangue, secrezioni Ipossia < resistenza apnea Instabilità cardiocircolatoria Ipertensione endocranica Rischio vomito/rigurgito Reattività

Gestione delle vie aeree in Emergenza Airway management is a Crucial Area of Critical Care Practice (Blevin AE et al. Crit Care Med, 2004) Via aerea difficile fisiologica Ridotta tolleranza all apnea Difficoltà ad adeguata preossigenazione elevato consumo di ossigeno ridotta riserva di ossigeno alterazione V/Q Instabilità emodinamica Lesioni colonna cervicale > PIC durante laringoscopia, tosse, farmaci

assicurare la pervietà delle vie aeree Ostruzione vie aeree Cause sangue secrezioni corpo estraneo caduta lingua Segni clinici Incoscienza Respiro rumoroso Stridore inspiratorio Tirage < movimenti torace Cianosi

assicurare la pervietà delle vie aeree

Attenzione nel trauma!

Scala di Cormack-Lehane 1 2 3 4

Tecniche e Presidi per: A) migliorare la visione laringoscopica B) facilitare l intubazione

Mandrino malleabile Non introdurre il mandrino in trachea!!!!

RACCOMANDAZIONI PREVISIONE DI DIFFICOLTA di intubazione MALLAMPATI ( e fonazione ) TIRO-MENTONIERA INTERINCISIVA FLESSO-ESTENSIONE DEL COLLO PROGNATISMO MASCELLARE ( e correggibilità )

4 3 2 Distanza interincisiva 1 Mallampati Distanza tiro-mentoniera Mobilità del collo

DIFFICOLTA INTUBATORIA PREVISTA SU 1 SOLO PARAMETRO MALLAMPATI 4 ( con fonazione ) TIRO-MENTONIERA < 6 cm INTERINCISIVA < 3 cm ( INTERINCISIVA < 2 cm = standard impossibile) COLLO RIGIDO IN FLESSIONE PROGNATISMO MASCELLARE 1 cm ( non correggibile )

DIFFICOLTA INTUBATORIA PREVISTA SU PIU PARAMETRI MALLAMPATI 3 ( con fonazione ) TIRO-MENTONIERA 6 6,5 cm INTERINCISIVA 3 3,5 cm COLLO IPOMOBILE ( < 90 ) PROGNATISMO MASCELLARE CORREGGIBILE OBESITA (? )

DIFFICOLTA VENTILATORIA IN MASCHERA FACCIALE CRITERI DI PREVISIONE Mallampati 4 Russamento e sleep apnea Presenza di barba Eccesso di adipe Naso grosso Edentulia

DIFFICOLTA VENTILATORIA IN MASCHERA LARINGEA CRITERI DI PREVISIONE Edema ingresso glottico Anomalie anatomiche e difetto di tenuta Apertura bocca < 2,0 cm

Anatomic basis of Cricoid Pressure Manovra di Sellick

Anatomic basis of Cricoid Pressure C6

Single-Handed CP left hand, left standing better laryngoscopic view? Cook TM, Anaesthesia, 1996 Double-Handed CP provides support for better sustained CP mandatory if suspected/certain Cspine lesion allows laryngeal manipulation Crowley DS, Anaesthesia, 1990

Manovra di Sellick

TRAZIONE IN LINE

RSI: Rapid Sequence Intubation INDICAZIONI situazioni in cui si ritiene indispensabile l intubazione CONTROINDICAZIONI assenza di competenza difficoltà logistica prevista difficoltà alla laringoscopia e intubazione controindicazioni farmacologiche paziente in ACR

RSI: Rapid Sequence Intubation

RSI: Rapid Sequence Intubation

RSI: Rapid Sequence Intubation

RSI: Rapid Sequence Intubation

Focus on Training Regular experience Close monitoring of a limited group of providers

Preglottic? Supraglottic? Extraglottic Devices?

LMA LT COMBI supraglottic VOCAL CORDS infraglottic EXTRAGLOTTIC AIRWAY DEVICE e t

COMBI-LIKE Combitube Easytube Cobra LTA AMD LMA-LIKE LMA classic ProSeal Marshall LaryngoSeal Ambu ILMA SLIPA Air-Q

LMA Supreme

intubating Air-Q TM Size 4.5 ID 8

Evaluation of the Ctrach an intubating LMA with integrated fibreoptic system (dagger) Timmermann et al. Br J Anaesth 2006

Presidi extraglottici Criteri di scelta Facile inserzione Tenuta della/e cuffie Efficacia di ventilazione Stabilità alla dislocazione Prevenzione del rigurgito/vomito Accesso all esofago Costo

Schwartz DE e al Anesthesiology 1995; 82: 367-76

BERCI

BULLARD LARYNGOSCOPE 3 misure: Adult, Child, Newborn/infant Lama ad: lungh 13,2 cm largh 2,5 cm- spess 0,64 cm Multifunctional stylet (ID 4,5 mm)

TRUVIEW (Truphatek International)

GLIDESCOPE (Saturn Biomedical System)

AIRTRAQ (Prodol Meditec)

Portable Video Laryngoscope (Mc Grath)

Presidi per laringoscopia e intubazione Videolaringoscopi: caratteristiche tecniche Fibre ottiche (videocamera opzionale) Bullard WuScope UpsherScope TruView Fibre ottiche + microcamera Videolaringoscopio di Kaplan Microcamera digitale (CCD) Glidescope Portable Video laryngoscope RES-Q Scope Prismi ottici (Video opzionale) AirTraq

Presidi per laringoscopia e intubazione Videolaringoscopi: caratteristiche morfologiche e funzionali Lama a curvatura anatomica Bullard WuScope UpsherScope Glidescope AirTraq RES-Q Scope Lama a curvatura non anatomica TruView Videolaringoscopio di Kaplan Portable Video laryngoscope BERCI

Presidi per laringoscopia e intubazione Videolaringoscopi: caratteristiche morfologiche e funzionali Presidio che indirizza il tubo Bullard WuScope UpsherScope AirTraq RES-Q Scope Presidio che non indirizza il tubo TruView Videolaringoscopio di Kaplan Glidescope Portable Video laryngoscope

obsoleto? da eliminare?

I nuovi presidi per la laringoscopia e l intubazione possono avere un ruolo importante nel controllo delle vie aeree difficili. Nessuno di essi però garantisce il successo sempre!

La procedura tradizionale (con lama di Macintosh), se correttamente eseguita, con il ricorso a semplici presidi indispensabili (mandrino, introduttore), consente di superare la maggior parte delle difficoltà

L impiego di strumenti a visione indiretta come i videolaringoscopi o i videostiletti richiede esperienza.

NeI confronto tra i vari presidi offerti dal commercio non è al momento possibile indicare quale sia il migliore. E utile che, liberi dalle pressioni del mercato, si acquisisca esperienza con uno/due strumenti al massimo per garantirne l efficacia nel momento critico

E più utile e forse ancora indispensabile una strategia operativa che limiti al minimo il riscontro imprevisto di una grave difficoltà E illusione credere all onnipotenza di uno strumento

Paziente non intubabile non ventilabile (CVCI) conoscere quando e come fare una ossigenazione trans-tracheale

ACCESSO RAPIDO MEDIANTE PUNTURA DELLA MEMBRANA CRICO- TIROIDEA

ACCESSO RAPIDO MEDIANTE CRICO-TIROTOMIA

FAMILIARITA CON I REPERI

Procedure non Seldinger

Procedure non Seldinger

Procedura Seldinger

Procedura con tecnica di Seldinger

b a

PROCEDURA CHIRURGICA CON PRESIDI DISPONIBILI

Rapida valutazione attività respiratoria: OPACS OSSERVA Carattere respiro: difficoltoso (dispnea) agonico (gasping) Espansione toracica: asimmetria PALPA Espansione toracica: valuta asimmetria Presenza lesioni osse: volet costale/sternale Presenza di crepitio: enfisema sottocutaneo AUSCULTA Valuta presenza di MV: riduzione monolaterale CONTA Valuta frequenza respiratoria: > 29/min - < 8/min SATURAZIONE Rilevazione strumentale saturazione periferica O 2 : < 90%

TRAUMA Algoritmo IOT SI A Cosciente? NO NO A Rumori respiratori? SI Valuta pervietà vie aeree O 2 mask con reservoir SI A Pervie? NO Apri vie aeree (manovre adeguate) SI Ventilazione B adeguata? OPACS NO 1 A pervie? NO Valuta C D 2 Valuta: indicazione, opportunità, Valuta: indicazione, opportunità, fattibilità dell intubazione fattibilità dell intubazione 3 3 NON indicata Prosegui la Prosegui la valutazione valutazione NON opportuna INTUBAZIONE NO PEG NO BMV SI Successo? Tenta posizionamento max 3 tentativi 4 SI NO SI SI Successo? Cricotirotomia Supporta Supporta ossigenazione e ossigenazione e ventilazione ventilazione SI Successo?? Rapida? Rapida ospedalizzazione ospedalizzazione? Chiama esperto? Chiama esperto

TRAUMA IOT per problemi di A SI A Cosciente? NO NO A Rumori respiratori? SI Valuta pervietà vie aeree O 2 mask con reservoir SI A Pervie? NO Apri vie aeree (manovre adeguate) SI Ventilazione B adeguata? OPACS NO 1 A pervie? NO Valuta C D 2 Valuta: indicazione, opportunità, Valuta: indicazione, opportunità, fattibilità fattibilità dell intubazione dell intubazione 3 3 NON indicata Prosegui la Prosegui la valutazione valutazione NON opportuna INTUBAZIONE NO PEG NO BMV SI Successo? Tenta posizionamento max 3 tentativi 4 SI NO SI SI Successo? Cricotirotomia Supporta Supporta ossigenazione e ossigenazione e ventilazione ventilazione SI Successo??Rapida?Rapida ospedalizzazione ospedalizzazione?? Chiama Chiama esperto esperto

TRAUMA IOT per problemi di B SI A Cosciente? NO NO A Rumori respiratori? SI Valuta pervietà vie aeree O 2 mask con reservoir SI A Pervie? NO Apri vie aeree (manovre adeguate) SI Ventilazione B adeguata? OPACS NO 1 A pervie? NO Valuta C D 2 Valuta: indicazione, opportunità, Valuta: indicazione, opportunità, fattibilità fattibilità dell intubazione dell intubazione 3 3 NON indicata Prosegui la Prosegui la valutazione valutazione NON opportuna INTUBAZIONE NO PEG NO BMV SI Successo? Tenta posizionamento max 3 tentativi 4 SI NO SI SI Successo? Cricotirotomia Supporta Supporta ossigenazione e ossigenazione e ventilazione ventilazione SI Successo??Rapida?Rapida ospedalizzazione ospedalizzazione?? Chiama Chiama esperto esperto

TRAUMA IOT per problemi di D SI A Cosciente? NO NO A Rumori respiratori? SI Valuta pervietà vie aeree O 2 mask con reservoir SI A Pervie? NO Apri vie aeree (manovre adeguate) SI Ventilazione B adeguata? OPACS NO 1 A pervie? NO Valuta C D 2 Valuta: indicazione, opportunità, Valuta: indicazione, opportunità, fattibilità fattibilità dell intubazione dell intubazione 3 3 NON indicata Prosegui la Prosegui la valutazione valutazione NON opportuna INTUBAZIONE NO PEG NO BMV SI Successo? Tenta posizionamento max 3 tentativi 4 SI NO SI SI Successo? Cricotirotomia Supporta Supporta ossigenazione e ossigenazione e ventilazione ventilazione SI Successo??Rapida?Rapida ospedalizzazione ospedalizzazione?? Chiama Chiama esperto esperto

legenda OPACS: osserva, palpa, ascolta, conta, saturazione BMV: bag mask ventilation 1 PNX iperteso? Tratta OPACS 2 GCS < 9 3 Fattibilità intubazione: pz. dipendente, operatore dipendente, ambiente dipendente PEG: presidio extraglottico 4 Ossigena fra un tentativo e l altro